引用本文： 牛兆倬, 池一凡, 侯文明, 孫龍, 生偉, 林明山. Mini-root手術在主動脈根部大血管外科手術中應用的近中期隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 192-197. doi: 10.7507/1007-4848.20150056 復制
主動脈根部解剖結構復雜，病變多樣，手術具有挑戰性。Standford A型主動脈夾層或升主動脈擴張合并主動脈瓣關閉不全病變的外科治療一直是心臟外科的難點和重點[1-2]。在多種手術方式中，Bentall手術是利用人工帶瓣管道進行主動脈根部置換及冠狀動脈旁路移植術，手術設計合理，適應證廣泛，是治療主動脈根部病變最常用的手術治療方案之一[3]。而主動脈根部和冠狀動脈吻合口出血和滲血仍是該手術方式的常見并發癥，由于顯露困難和出血量大，處理棘手，影響手術成敗[4-5]。Mini-root手術源于在同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或膿腫，借鑒該手術思路，我們對主動脈根部大血管疾病采用了人工帶瓣管道的“Mini-root手術”方案，并對手術效果進行近中期隨訪，總結該手術技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2008年3月至2012年9月青島市市立醫院心外科對31例主動脈根部病變患者采用Mini-root手術技術進行手術，其中男22例（71.0%），女9例（29.0%）；年齡28～71（47.2±21.3）歲。術前根據臨床癥狀、家族史、心臟超聲心動圖以及主動脈強化CT等輔助檢查進行診斷并明確治療方案。術前通過超聲心動圖檢查對主動脈根部病變情況進行評估，測量主動脈瓣受累情況及主動脈竇部的擴張程度，術前均進行胸腹主動脈強化CT檢查，明確主動脈病變范圍、夾層撕裂程度等。主動脈根部病變類型主要分為三類，一類是主動脈夾層合并主動脈瓣關閉不全，多數是由于夾層撕裂累及主動脈竇部導致瓣葉脫垂；二類是馬方綜合征患者主動脈竇部擴張合并主動脈瓣關閉不全；三類是由于主動脈瓣先天二瓣化畸形導致主動脈瓣嚴重狹窄合并升主動脈狹窄后擴張。上述病變均有主動脈瓣及主動脈竇部擴張表現。單純的瓣膜置換術或升主動脈置換術均不能夠徹底解決問題。本組手術病例中急性主動脈夾層（Standford A型）15例，馬方綜合征13例，其中合并主動脈夾層8例，二瓣化畸形合并升主動脈夾層動脈瘤3例。主動脈瓣病變均為中度及中度以上關閉不全，3例主動脈瓣二瓣化畸形，均為中度狹窄合并中度關閉不全。急性主動脈夾層合并主動脈瓣關閉不全患者主動脈竇部直徑為2.8～3.3 cm，馬方綜合征患者主動脈竇部直徑為4.8～6.5 cm，二瓣化畸形合并升主動脈夾層患者主動脈竇部直徑為3.8～5.1 cm。術前合并高血壓病14例，急性腎功能不全2例，急性肢體缺血2例，低氧血癥7例，主動脈破裂合并失血性休克1例。
31例主動脈根部病變患者中有13例患者行單純的Mini-root手術（Mini-root手術組），未進行同期主動脈手術及冠狀動脈旁路移植術。由于病例數量有限，同時為避免弓部手術方案不同導致的臨床數據的差異較大，我們選擇了同期行經典Bentall手術的8例患者（Bentall手術組）進行比較。這8例患者接受Bentall手術而不是Mini-root手術的原因如下：4例De bakeyⅠ型主動脈夾層患者主動脈根部較小，如果在主動脈壁內置入人工帶瓣管道空間偏窄，冠狀動脈原位吻合存在冠狀動脈顯露不良；2例De bakeyⅠ型主動脈夾層患者冠狀動脈的開口距離主動脈瓣環過近，不游離冠狀動脈血管與人工血管吻合存在較大的張力，容易導致吻合口撕裂；2例馬方綜合征主動脈竇部嚴重擴張患者主動脈根部血管壁重度擴張，冠狀動脈開口位置在主動脈壁的位置距離人工血管過遠，原位吻合將導致主動脈壁的變形。Mini-root手術組和Bentall手術組患者的年齡、性別、術前合并癥等差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
Bentall手術組和Mini-root手術組術前臨床資料比較[1.2 方法
1.2.1 手術方法
Mini-root手術源于在同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或膿腫[6-9]，借鑒該手術思路，我們對主動脈根部大血管疾病采用了人工帶瓣管道的“Mini-root手術”方案（圖 1）[10-11]。手術在全身麻醉體外循環下進行。先行股動脈插18～20#供血管后，經胸骨正中切口分別插單根腔房及左心房引流管，經右心房冠狀靜脈竇盲插逆灌管，并行后待鼻溫下降。如果夾層累及弓部主動脈，降溫20℃以下行深低溫停循環，采用無名動脈加頸總動脈選擇性腦灌注進行腦保護，弓部處理完后由股動脈逆行性灌注轉為經升主動脈順行性灌注。如果弓部血管不需處理則降溫至32℃，至近無名動脈處阻斷升主動脈，并立即行冠狀靜脈竇逆行性灌注冷血心肌保護液，經遠端縱行切開升主動脈至主動脈根部，注意避免損傷右冠狀動脈開口，暴露左右冠狀動脈開口行冠狀動脈直接灌注心肌保護液。對主動脈根部采用改良Mini-root手術，手術指征是累及升主動脈和主動脈瓣的主動脈根部病變，步驟包括：①切除病變的主動脈瓣，保留主動脈根部及瘤壁結構，不游離冠狀動脈開口，將帶瓣管道與主動脈瓣環吻合；②將人工血管直接與冠狀動脈開口進行對位吻合；③縫合原有主動脈切口包裹帶瓣管道；④部分患者行瘤體與右心耳吻合分流術。
圖1
Mini-root手術示意圖
注：A：左、右冠狀動脈開口上方切開升主動脈，切除主動脈瓣，人工帶瓣血管瓣膜交界處對點縫合固定防止錯位；B：人工帶瓣血管主動脈根部連續縫合固定，修剪與冠狀動脈開口對應的供體血管壁成紐扣狀開口；C：吻合左、右冠狀動脈，人工帶瓣血管遠端與升主動脈連續吻合，升主動脈壁包繞人工血管
手術中根據主動脈弓部受累情況進行手術方案選擇，在深低溫停循環情況下探查主動脈受損情況，夾層破口位于主動脈弓部的病變采用全弓置換加支架象鼻手術或者半弓置換手術。馬方綜合征合并主動脈夾層的患者我們后期傾向于積極行全弓部置換加支架象鼻手術。患者存在脫離體外循環機器困難的情況下探查冠狀動脈病變情況，有可疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者進行冠狀動脈旁路移植術。1例56歲男性主動脈夾層患者手術后停體外循環機困難，術中觸診冠狀動脈血管前降支存在鈣化斑塊，分析可能合并冠心病，行冠狀動脈旁路移植術，將大隱靜脈與前降支吻合，近心端吻合在拆開主動脈壁縫合邊緣顯露的人工血管壁上，吻合后再將原主動脈壁圍繞吻合口進行包裹，停機順利。2例因主動脈根部出血較多，導致包裹的主動脈外壁張力偏高，取8 cm人工血管行主動脈壁和右心耳吻合分流術，分流后主動脈壁壓力明顯下降，順利止血。
1.2.2 觀察指標
記錄手術病例圍手術期的主動脈阻斷時間、體外循環時間、輸血量、呼吸機輔助時間、ICU停留時間及主要并發癥發生情況。對比Mini-root手術組和Bentall手術組圍手術期臨床資料，并且對手術病例進行隨訪，比較兩種手術方案的手術效果。
1.2.3 隨訪
患者出院前接受手術后的胸腹主動脈強化CT檢查，出院后每年在門診復查1～2次，行心臟超聲心動圖、胸腹主動脈強化CT等檢查，記錄患者主動脈根部血管病變情況以及主動脈夾層分離的恢復情況，記錄患者的主訴和檢查測得的數據。
1.3 統計學分析
采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計學處理，連續性變量用均數±標準差（
2 結果
2.1 早期臨床結果
31例Mini-root手術患者體外循環時間（132.2±27.3）min，主動脈阻斷時間（82.1±29.3）min，24 h輸血量（823.6±316.1）ml，住院時間（17.3±8.1）d。手術中無死亡病例，均完成Mini-root手術方案。同期行主動脈全弓置換加支架象鼻術7例，全弓或者半弓置換術10例，冠狀動脈旁路移植術1例。2例因主動脈根部出血較多，行主動脈壁和右心耳吻合分流術。住院期間死亡3例，其中1例主動脈夾層患者行主動脈全弓置換術，手術中遠端出血較多，止血困難，進行長時間體外循環輔助，導致手術后嚴重低心排血量綜合征合并多臟器衰竭死亡1例；1例馬方綜合征合并主動脈夾層患者，懷孕5個月，術前合并降主動脈瘤，手術采用Mini-root手術方案，擬擇期行主動脈瘤腔內隔絕術，但患者于術后3 d突發降主動脈瘤破裂導致猝死；1例主動脈夾層患者手術后發生大面積腦梗死致呼吸循環衰竭死亡。手術后有3例發生急性腎臟功能衰竭行床旁血液透析治療。1例因為手術后引流偏多，再次開胸止血。
Mini-root手術組的體外循環時間、術后24 h輸血量及呼吸機輔助時間均顯著低于Bentall手術組（P < 0.05），兩組早期臨床結果差異無統計學意義（表 2、表 3）。
表2
Bentall手術組和Mini-root手術組術后臨床資料比較（
表3
兩組患早期臨床結果比較[例（%）]
2.2 近中期隨訪結果
隨訪出院患者28例，隨訪時間6～50（31±11）個月，無死亡病例。再次手術3例，1例馬方綜合征患者手術4年后出現瘤壁進行性擴張和胸部疼痛癥狀，術后4年再次進行手術，術中發現右冠狀動脈吻合口完全撕脫，手術行瘤體切除、右冠狀動脈移植重建手術，手術效果良好；1例馬方綜合征合并Standford A型主動脈夾層患者手術后2年主動脈弓降部再發夾層，行再次手術行主動脈全弓置換加支架象鼻術后恢復；1例馬方綜合征合并主動脈夾層患者行Mini-root手術同時行主動脈壁與右心房分流術，手術后分流持續存在，出現漸進性雙側胸腔積液等右心功能不全表現，接受長期利尿治療，近期行孫氏手術（主動脈根部置換加全弓置換加支架象鼻術）治療，恢復良好。3例患者在行Mini-root手術后隨訪復查強化CT提示主動脈根部仍有少量血流進入包裹瘤壁內，隨訪期間未見瘤壁直徑進行性增大。1例術后合并尿毒癥，長期行血液透析治療。
3 討論
自1968年Bentall等[3]報道帶瓣管道主動脈根部置換手術（Bentall術）治療主動脈根部病變以來，由于Bentall術式設計合理，適應證廣泛，成為治療主動脈根部瘤或夾層合并主動脈瓣病變的最經典術式。目前，國外該術式的病死率為6.3%，平均3.0%～9.2%[12-13]。該手術方式依然存在主動脈根部及冠狀動脈吻合口出血的風險，由于顯露困難及出血量大，一旦發生后果往往是災難性的。Mini-root手術主要用于同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或主動脈根部膿腫[6-8]，我們在Bentall手術基礎上采用改良Mini-root手術方案，通過在主動脈根部嚴重病變處植入帶瓣人工管道，有效降低了手術后出血發生率，通過對手術患者進行近中期隨訪，總體效果理想。
主動脈根部手術中吻合口出血是嚴重的問題[1-2]，主動脈根部和冠狀動脈吻合口由于顯露困難，出血量大，可以導致嚴重后果，是手術死亡最主要的原因。同時手術后嚴重滲血導致手術時間延長，大量異體血輸入增加全身炎性反應的程度，增加手術后感染的幾率，手術后再次開胸止血增加創傷，因此控制手術后出血是主動脈根部大血管手術的關鍵。Bentall手術后部分患者早期主動脈根部吻合口及左、右冠狀動脈吻合口均有不同程度的滲血。Mini-root手術在患者術后有明顯早期滲血或少量出血時可將保留的主動脈血管壁包裹人工血管，當血管壁壓力過高時可行瘤壁與右心耳吻合分流術，可縮短手術時間，減少手術用血[14]。我們的體會是采用Mini-root技術可以顯著減少手術后滲血，降低手術后二次開胸的幾率，明顯減少手術輸血量，手術后低氧血癥、感染等并發癥發生率降低，雖然我們的統計結果顯示差異無統計學意義，可能與研究對象數量較少有關。對比研究結果也提示Mini-root手術組的體外循環時間較Bentall手術組顯著縮短，圍手術期輸血量顯著減少，再次開胸止血的幾率降低。提示通過利用主動脈根部包裹，形成對主動脈根部吻合口和冠狀動脈吻合口的保護，可以減少吻合口出血量。
對于主動脈根部吻合口出血的患者，行瘤體和右心耳吻合分流術能達到早期康復[14]。本研究Mini-root手術組中有1例患者行分流術后出現肺動脈壓力升高及右心功能不全表現，分析是由于主動脈瘤壁與右心耳吻合而造成的左向右分流較大引起的。分流手術的遠期療效還有待進一步臨床資料收集評價。1例再次手術患者術中發現右冠狀動脈吻合口完全撕脫，手術行瘤體切除、右冠狀動脈移植重建手術，手術效果良好。以上結果提示我們對于術終停機后囊內壓力高的患者應提早建立與右心房的分流通道，降低血管壁張力，以免壓力過高發生右冠狀動脈吻合口撕脫。
選擇Mini-root手術適應證時要注意夾層分離后在根部累及病變的范圍，如果左、右冠狀動脈開口已有夾層撕裂，該技術慎用[15-16]。Mini-root手術的關鍵在于通過冠狀動脈開口的原位移植和主動脈壁的包裹技術加強對主動脈根部出血的控制，縮短手術時間，有效減少手術后出血并發癥發生率[17]，但手術原則應與Bentall手術相同，即強調在主動脈壁包裹前注意主動脈根部吻合口的細致縫合，注意避免冠狀動脈吻合口的扭曲和主動脈壁張力過大，遠期如果出現主動脈根部動脈壁進行性擴張或者與右心房持續存在大量分流則需要再次手術治療。該技術要求冠狀動脈與人工血管無張力吻合，需注意科學設計吻合口的位置，適量修剪動脈壁，同時還要注意以下幾點：（1）人工瓣的口徑與自體瓣環要匹配，人工瓣選擇過小是出血的原因之一；（2）人造血管左、右冠狀動脈開口對位應準確，為防止右冠狀動脈錯位，各吻合口縫合次序應是主動脈瓣環→左冠狀動脈→升主動脈遠端→右冠狀動脈。（3）人造血管左、右冠狀動脈開口直徑不宜超過5 mm，縫線應選擇 < 5-0 Prolene線；（4）Mini-root手術由于保留了原有擴張的主動脈瘤壁，術后易造成左右冠狀動脈吻合口張力過大，需要在吻合口周圍間斷縫合3針，以達到減少張力并防止術后吻合口撕脫和狹窄的目的；（5）注意左、右冠狀動脈開口與主動脈瓣環的距離，由于人工帶瓣管道無彈性的人造瓣環直徑均大于管道直徑，如果冠狀動脈開口與瓣環太近，將造成人工管道與左、右冠狀動脈的吻合困難。
腋動脈插管由于可以進行順行性主動脈灌注和經無名動脈進行順行性灌注腦保護，并且不影響手術視野，是一項很好的灌注方法[16]。而我們采用在深低溫停循環后切開主動脈弓部，探查弓部血管受累情況，經過無名動脈和左頸總動脈插入逆灌管進行腦保護，一是部分患者的腦血管存在Willis環的發育不良或狹窄斑塊形成，雙側腦動脈灌注可以提高腦灌注效果；二是切開直視下在無名動脈和左鎖骨下動脈內放入灌注管可以避免在不知上述動脈存在夾層的情況下導致灌注不良或者動脈受損，在復雜手術停循環手術時間偏長的情況下保證腦保護的效果。
綜上所述，Mini-root手術利用同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或主動脈根部膿腫[18-20]，我們在主動脈根部嚴重病變處采用Mini-root技術可以顯著縮短手術時間，減少輸血量，對于經典的Bentall手術是一種有效的補充。對于經過慎重選擇的主動脈根部病變患者，采用改良的Mini-root手術有利于提高手術成功率，降低并發癥發生率。
主動脈根部解剖結構復雜，病變多樣，手術具有挑戰性。Standford A型主動脈夾層或升主動脈擴張合并主動脈瓣關閉不全病變的外科治療一直是心臟外科的難點和重點[1-2]。在多種手術方式中，Bentall手術是利用人工帶瓣管道進行主動脈根部置換及冠狀動脈旁路移植術，手術設計合理，適應證廣泛，是治療主動脈根部病變最常用的手術治療方案之一[3]。而主動脈根部和冠狀動脈吻合口出血和滲血仍是該手術方式的常見并發癥，由于顯露困難和出血量大，處理棘手，影響手術成敗[4-5]。Mini-root手術源于在同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或膿腫，借鑒該手術思路，我們對主動脈根部大血管疾病采用了人工帶瓣管道的“Mini-root手術”方案，并對手術效果進行近中期隨訪，總結該手術技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2008年3月至2012年9月青島市市立醫院心外科對31例主動脈根部病變患者采用Mini-root手術技術進行手術，其中男22例（71.0%），女9例（29.0%）；年齡28～71（47.2±21.3）歲。術前根據臨床癥狀、家族史、心臟超聲心動圖以及主動脈強化CT等輔助檢查進行診斷并明確治療方案。術前通過超聲心動圖檢查對主動脈根部病變情況進行評估，測量主動脈瓣受累情況及主動脈竇部的擴張程度，術前均進行胸腹主動脈強化CT檢查，明確主動脈病變范圍、夾層撕裂程度等。主動脈根部病變類型主要分為三類，一類是主動脈夾層合并主動脈瓣關閉不全，多數是由于夾層撕裂累及主動脈竇部導致瓣葉脫垂；二類是馬方綜合征患者主動脈竇部擴張合并主動脈瓣關閉不全；三類是由于主動脈瓣先天二瓣化畸形導致主動脈瓣嚴重狹窄合并升主動脈狹窄后擴張。上述病變均有主動脈瓣及主動脈竇部擴張表現。單純的瓣膜置換術或升主動脈置換術均不能夠徹底解決問題。本組手術病例中急性主動脈夾層（Standford A型）15例，馬方綜合征13例，其中合并主動脈夾層8例，二瓣化畸形合并升主動脈夾層動脈瘤3例。主動脈瓣病變均為中度及中度以上關閉不全，3例主動脈瓣二瓣化畸形，均為中度狹窄合并中度關閉不全。急性主動脈夾層合并主動脈瓣關閉不全患者主動脈竇部直徑為2.8～3.3 cm，馬方綜合征患者主動脈竇部直徑為4.8～6.5 cm，二瓣化畸形合并升主動脈夾層患者主動脈竇部直徑為3.8～5.1 cm。術前合并高血壓病14例，急性腎功能不全2例，急性肢體缺血2例，低氧血癥7例，主動脈破裂合并失血性休克1例。
31例主動脈根部病變患者中有13例患者行單純的Mini-root手術（Mini-root手術組），未進行同期主動脈手術及冠狀動脈旁路移植術。由于病例數量有限，同時為避免弓部手術方案不同導致的臨床數據的差異較大，我們選擇了同期行經典Bentall手術的8例患者（Bentall手術組）進行比較。這8例患者接受Bentall手術而不是Mini-root手術的原因如下：4例De bakeyⅠ型主動脈夾層患者主動脈根部較小，如果在主動脈壁內置入人工帶瓣管道空間偏窄，冠狀動脈原位吻合存在冠狀動脈顯露不良；2例De bakeyⅠ型主動脈夾層患者冠狀動脈的開口距離主動脈瓣環過近，不游離冠狀動脈血管與人工血管吻合存在較大的張力，容易導致吻合口撕裂；2例馬方綜合征主動脈竇部嚴重擴張患者主動脈根部血管壁重度擴張，冠狀動脈開口位置在主動脈壁的位置距離人工血管過遠，原位吻合將導致主動脈壁的變形。Mini-root手術組和Bentall手術組患者的年齡、性別、術前合并癥等差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
Bentall手術組和Mini-root手術組術前臨床資料比較[1.2 方法
1.2.1 手術方法
Mini-root手術源于在同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或膿腫[6-9]，借鑒該手術思路，我們對主動脈根部大血管疾病采用了人工帶瓣管道的“Mini-root手術”方案（圖 1）[10-11]。手術在全身麻醉體外循環下進行。先行股動脈插18～20#供血管后，經胸骨正中切口分別插單根腔房及左心房引流管，經右心房冠狀靜脈竇盲插逆灌管，并行后待鼻溫下降。如果夾層累及弓部主動脈，降溫20℃以下行深低溫停循環，采用無名動脈加頸總動脈選擇性腦灌注進行腦保護，弓部處理完后由股動脈逆行性灌注轉為經升主動脈順行性灌注。如果弓部血管不需處理則降溫至32℃，至近無名動脈處阻斷升主動脈，并立即行冠狀靜脈竇逆行性灌注冷血心肌保護液，經遠端縱行切開升主動脈至主動脈根部，注意避免損傷右冠狀動脈開口，暴露左右冠狀動脈開口行冠狀動脈直接灌注心肌保護液。對主動脈根部采用改良Mini-root手術，手術指征是累及升主動脈和主動脈瓣的主動脈根部病變，步驟包括：①切除病變的主動脈瓣，保留主動脈根部及瘤壁結構，不游離冠狀動脈開口，將帶瓣管道與主動脈瓣環吻合；②將人工血管直接與冠狀動脈開口進行對位吻合；③縫合原有主動脈切口包裹帶瓣管道；④部分患者行瘤體與右心耳吻合分流術。
圖1
Mini-root手術示意圖
注：A：左、右冠狀動脈開口上方切開升主動脈，切除主動脈瓣，人工帶瓣血管瓣膜交界處對點縫合固定防止錯位；B：人工帶瓣血管主動脈根部連續縫合固定，修剪與冠狀動脈開口對應的供體血管壁成紐扣狀開口；C：吻合左、右冠狀動脈，人工帶瓣血管遠端與升主動脈連續吻合，升主動脈壁包繞人工血管
手術中根據主動脈弓部受累情況進行手術方案選擇，在深低溫停循環情況下探查主動脈受損情況，夾層破口位于主動脈弓部的病變采用全弓置換加支架象鼻手術或者半弓置換手術。馬方綜合征合并主動脈夾層的患者我們后期傾向于積極行全弓部置換加支架象鼻手術。患者存在脫離體外循環機器困難的情況下探查冠狀動脈病變情況，有可疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者進行冠狀動脈旁路移植術。1例56歲男性主動脈夾層患者手術后停體外循環機困難，術中觸診冠狀動脈血管前降支存在鈣化斑塊，分析可能合并冠心病，行冠狀動脈旁路移植術，將大隱靜脈與前降支吻合，近心端吻合在拆開主動脈壁縫合邊緣顯露的人工血管壁上，吻合后再將原主動脈壁圍繞吻合口進行包裹，停機順利。2例因主動脈根部出血較多，導致包裹的主動脈外壁張力偏高，取8 cm人工血管行主動脈壁和右心耳吻合分流術，分流后主動脈壁壓力明顯下降，順利止血。
1.2.2 觀察指標
記錄手術病例圍手術期的主動脈阻斷時間、體外循環時間、輸血量、呼吸機輔助時間、ICU停留時間及主要并發癥發生情況。對比Mini-root手術組和Bentall手術組圍手術期臨床資料，并且對手術病例進行隨訪，比較兩種手術方案的手術效果。
1.2.3 隨訪
患者出院前接受手術后的胸腹主動脈強化CT檢查，出院后每年在門診復查1～2次，行心臟超聲心動圖、胸腹主動脈強化CT等檢查，記錄患者主動脈根部血管病變情況以及主動脈夾層分離的恢復情況，記錄患者的主訴和檢查測得的數據。
1.3 統計學分析
采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計學處理，連續性變量用均數±標準差（
2 結果
2.1 早期臨床結果
31例Mini-root手術患者體外循環時間（132.2±27.3）min，主動脈阻斷時間（82.1±29.3）min，24 h輸血量（823.6±316.1）ml，住院時間（17.3±8.1）d。手術中無死亡病例，均完成Mini-root手術方案。同期行主動脈全弓置換加支架象鼻術7例，全弓或者半弓置換術10例，冠狀動脈旁路移植術1例。2例因主動脈根部出血較多，行主動脈壁和右心耳吻合分流術。住院期間死亡3例，其中1例主動脈夾層患者行主動脈全弓置換術，手術中遠端出血較多，止血困難，進行長時間體外循環輔助，導致手術后嚴重低心排血量綜合征合并多臟器衰竭死亡1例；1例馬方綜合征合并主動脈夾層患者，懷孕5個月，術前合并降主動脈瘤，手術采用Mini-root手術方案，擬擇期行主動脈瘤腔內隔絕術，但患者于術后3 d突發降主動脈瘤破裂導致猝死；1例主動脈夾層患者手術后發生大面積腦梗死致呼吸循環衰竭死亡。手術后有3例發生急性腎臟功能衰竭行床旁血液透析治療。1例因為手術后引流偏多，再次開胸止血。
Mini-root手術組的體外循環時間、術后24 h輸血量及呼吸機輔助時間均顯著低于Bentall手術組（P < 0.05），兩組早期臨床結果差異無統計學意義（表 2、表 3）。
表2
Bentall手術組和Mini-root手術組術后臨床資料比較（
表3
兩組患早期臨床結果比較[例（%）]
2.2 近中期隨訪結果
隨訪出院患者28例，隨訪時間6～50（31±11）個月，無死亡病例。再次手術3例，1例馬方綜合征患者手術4年后出現瘤壁進行性擴張和胸部疼痛癥狀，術后4年再次進行手術，術中發現右冠狀動脈吻合口完全撕脫，手術行瘤體切除、右冠狀動脈移植重建手術，手術效果良好；1例馬方綜合征合并Standford A型主動脈夾層患者手術后2年主動脈弓降部再發夾層，行再次手術行主動脈全弓置換加支架象鼻術后恢復；1例馬方綜合征合并主動脈夾層患者行Mini-root手術同時行主動脈壁與右心房分流術，手術后分流持續存在，出現漸進性雙側胸腔積液等右心功能不全表現，接受長期利尿治療，近期行孫氏手術（主動脈根部置換加全弓置換加支架象鼻術）治療，恢復良好。3例患者在行Mini-root手術后隨訪復查強化CT提示主動脈根部仍有少量血流進入包裹瘤壁內，隨訪期間未見瘤壁直徑進行性增大。1例術后合并尿毒癥，長期行血液透析治療。
3 討論
自1968年Bentall等[3]報道帶瓣管道主動脈根部置換手術（Bentall術）治療主動脈根部病變以來，由于Bentall術式設計合理，適應證廣泛，成為治療主動脈根部瘤或夾層合并主動脈瓣病變的最經典術式。目前，國外該術式的病死率為6.3%，平均3.0%～9.2%[12-13]。該手術方式依然存在主動脈根部及冠狀動脈吻合口出血的風險，由于顯露困難及出血量大，一旦發生后果往往是災難性的。Mini-root手術主要用于同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或主動脈根部膿腫[6-8]，我們在Bentall手術基礎上采用改良Mini-root手術方案，通過在主動脈根部嚴重病變處植入帶瓣人工管道，有效降低了手術后出血發生率，通過對手術患者進行近中期隨訪，總體效果理想。
主動脈根部手術中吻合口出血是嚴重的問題[1-2]，主動脈根部和冠狀動脈吻合口由于顯露困難，出血量大，可以導致嚴重后果，是手術死亡最主要的原因。同時手術后嚴重滲血導致手術時間延長，大量異體血輸入增加全身炎性反應的程度，增加手術后感染的幾率，手術后再次開胸止血增加創傷，因此控制手術后出血是主動脈根部大血管手術的關鍵。Bentall手術后部分患者早期主動脈根部吻合口及左、右冠狀動脈吻合口均有不同程度的滲血。Mini-root手術在患者術后有明顯早期滲血或少量出血時可將保留的主動脈血管壁包裹人工血管，當血管壁壓力過高時可行瘤壁與右心耳吻合分流術，可縮短手術時間，減少手術用血[14]。我們的體會是采用Mini-root技術可以顯著減少手術后滲血，降低手術后二次開胸的幾率，明顯減少手術輸血量，手術后低氧血癥、感染等并發癥發生率降低，雖然我們的統計結果顯示差異無統計學意義，可能與研究對象數量較少有關。對比研究結果也提示Mini-root手術組的體外循環時間較Bentall手術組顯著縮短，圍手術期輸血量顯著減少，再次開胸止血的幾率降低。提示通過利用主動脈根部包裹，形成對主動脈根部吻合口和冠狀動脈吻合口的保護，可以減少吻合口出血量。
對于主動脈根部吻合口出血的患者，行瘤體和右心耳吻合分流術能達到早期康復[14]。本研究Mini-root手術組中有1例患者行分流術后出現肺動脈壓力升高及右心功能不全表現，分析是由于主動脈瘤壁與右心耳吻合而造成的左向右分流較大引起的。分流手術的遠期療效還有待進一步臨床資料收集評價。1例再次手術患者術中發現右冠狀動脈吻合口完全撕脫，手術行瘤體切除、右冠狀動脈移植重建手術，手術效果良好。以上結果提示我們對于術終停機后囊內壓力高的患者應提早建立與右心房的分流通道，降低血管壁張力，以免壓力過高發生右冠狀動脈吻合口撕脫。
選擇Mini-root手術適應證時要注意夾層分離后在根部累及病變的范圍，如果左、右冠狀動脈開口已有夾層撕裂，該技術慎用[15-16]。Mini-root手術的關鍵在于通過冠狀動脈開口的原位移植和主動脈壁的包裹技術加強對主動脈根部出血的控制，縮短手術時間，有效減少手術后出血并發癥發生率[17]，但手術原則應與Bentall手術相同，即強調在主動脈壁包裹前注意主動脈根部吻合口的細致縫合，注意避免冠狀動脈吻合口的扭曲和主動脈壁張力過大，遠期如果出現主動脈根部動脈壁進行性擴張或者與右心房持續存在大量分流則需要再次手術治療。該技術要求冠狀動脈與人工血管無張力吻合，需注意科學設計吻合口的位置，適量修剪動脈壁，同時還要注意以下幾點：（1）人工瓣的口徑與自體瓣環要匹配，人工瓣選擇過小是出血的原因之一；（2）人造血管左、右冠狀動脈開口對位應準確，為防止右冠狀動脈錯位，各吻合口縫合次序應是主動脈瓣環→左冠狀動脈→升主動脈遠端→右冠狀動脈。（3）人造血管左、右冠狀動脈開口直徑不宜超過5 mm，縫線應選擇 < 5-0 Prolene線；（4）Mini-root手術由于保留了原有擴張的主動脈瘤壁，術后易造成左右冠狀動脈吻合口張力過大，需要在吻合口周圍間斷縫合3針，以達到減少張力并防止術后吻合口撕脫和狹窄的目的；（5）注意左、右冠狀動脈開口與主動脈瓣環的距離，由于人工帶瓣管道無彈性的人造瓣環直徑均大于管道直徑，如果冠狀動脈開口與瓣環太近，將造成人工管道與左、右冠狀動脈的吻合困難。
腋動脈插管由于可以進行順行性主動脈灌注和經無名動脈進行順行性灌注腦保護，并且不影響手術視野，是一項很好的灌注方法[16]。而我們采用在深低溫停循環后切開主動脈弓部，探查弓部血管受累情況，經過無名動脈和左頸總動脈插入逆灌管進行腦保護，一是部分患者的腦血管存在Willis環的發育不良或狹窄斑塊形成，雙側腦動脈灌注可以提高腦灌注效果；二是切開直視下在無名動脈和左鎖骨下動脈內放入灌注管可以避免在不知上述動脈存在夾層的情況下導致灌注不良或者動脈受損，在復雜手術停循環手術時間偏長的情況下保證腦保護的效果。
綜上所述，Mini-root手術利用同種異體血管主動脈瓣移植治療感染性主動脈炎或主動脈根部膿腫[18-20]，我們在主動脈根部嚴重病變處采用Mini-root技術可以顯著縮短手術時間，減少輸血量，對于經典的Bentall手術是一種有效的補充。對于經過慎重選擇的主動脈根部病變患者，采用改良的Mini-root手術有利于提高手術成功率，降低并發癥發生率。
