引用本文： 程涵, 董力, 方智, 陳秋林. 胸骨粉碎性骨折壓迫右心室流出道一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 180-180. doi: 10.7507/1007-4848.20150051 復制
臨床資料
患者，男，59歲。因胸部金屬鈍器撞擊傷7 d入院。查體見生命體征平穩，輕度貧血貌，胸骨右緣第3肋間見一長約2 cm皮膚挫裂傷，胸骨中段可捫及骨擦感。雙肺呼吸音清晰，心音清晰。血紅蛋白（HB）92 g/L，丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）1 020 U/L，門冬氨酸氨基轉氨酶（AST）1 016 U/L。胸骨CT三維成像掃描提示胸骨體中段粉碎性骨折，部分骨片向后突入縱隔內（圖 1），心包受累可能，雙側胸腔少量積液。坐位心包腔彩色多普勒檢查提示少量心包積液。上腹部CT提示肝臟右后葉密度稍降低，肝周少量積液可能。入院后給予胸帶固定胸廓、鎮痛、加強呼吸道管理及保肝等治療。監測HB無進行性下降，但心包及胸腔積液逐漸增多，術前（受傷第17 d）復查心臟超聲提示心包及右側胸腔大量積液，行心包穿刺抽出暗紅色不凝血約350 ml，右側胸腔閉式引流管引流出暗紅色不凝血約700 ml。術中經胸骨正中切口，用電鋸分別由胸骨上下兩端向胸骨斷端靠近，在胸骨骨折區域用剪刀仔細分離，切開胸骨后探查見：胸骨中段粉碎性骨折，其后板斷端嵌入心包內，壓迫右心室流出道，局部心包欠完整；心包內見陳舊血性積液及血凝塊共約300 ml。清除積血后可見右心室流出道表面局部挫傷及滲血。徹底止血，游離碎裂骨片并取出，置心包、右側胸腔引流管，間斷縫合關閉心包。胸骨斷端用鋼絲2根縱向固定后，取鎳鈦記憶合金胸骨環抱器固定于胸骨骨折處。術后患者恢復順利，復查胸部X線片、胸骨CT三維成像、心臟、腹部彩色超聲均無異常（圖 2）。
圖1
術前胸部CT??圖 2術后胸部CT
討論
胸骨骨折是比較少見的胸部外傷，一般僅占胸部創傷的1.5%～2.5%。胸骨骨折通常所受外力極大，易合并胸內臟器、血管損傷，甚至肝脾破裂，救治不及時可引起嚴重后果，死亡率可達5%～15%［1］。胸骨骨折部位以胸骨體中上段多見。根據胸前區外傷史，胸部劇痛，局部有挫傷、血腫、骨擦感，結合胸部側位或斜位X線片檢查診斷多無困難。但胸部X線片中胸骨易與脊柱、肋骨及胸內臟器重疊，可能導致漏診，而胸骨CT三維成像掃描有助于進一步明確診斷。
無明顯移位的單純胸骨骨折通常所受外力較輕，或見于佩戴汽車安全帶導致的減速傷，合并臟器損傷的可能性小，保守治療即可。但對該類患者的住院及出院時機仍存爭議［2］。對有明顯移位的胸骨骨折，胸內臟器損傷（心臟挫裂傷、心包破裂、支氣管斷裂等）的發生率高，應積極手術治療［3］。本例患者胸骨粉碎性骨折，移位明顯，且碎裂骨片鄰近右心室及肺動脈根部，盡管患者生命體征平穩，但因心包積液逐漸增多，不能排除已經刺傷心臟大血管的可能性，有手術探查及解除心臟壓迫的指征。手術切口多采用經骨折相應部位橫切口或胸骨正中切口，本例因不能排除心臟裂傷或穿透傷的可能，在開胸撬動胸骨時，碎裂骨片移位可能導致心臟破裂出血。故采用胸骨正中切口，便于顯露及必要時及時建立體外循環。
胸骨骨折的傳統固定方法多采用不銹鋼絲固定。但此法在粉碎性骨折特別是部分骨板缺如時效果不佳。本例患者采用鎳鈦記憶合金胸骨環抱器固定，通過對骨折兩端的環抱握持力來維持其穩定，術后斷端不易旋轉移位，骨折愈合可靠，且使用簡單方便，無需二次手術取出。
臨床資料
患者，男，59歲。因胸部金屬鈍器撞擊傷7 d入院。查體見生命體征平穩，輕度貧血貌，胸骨右緣第3肋間見一長約2 cm皮膚挫裂傷，胸骨中段可捫及骨擦感。雙肺呼吸音清晰，心音清晰。血紅蛋白（HB）92 g/L，丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）1 020 U/L，門冬氨酸氨基轉氨酶（AST）1 016 U/L。胸骨CT三維成像掃描提示胸骨體中段粉碎性骨折，部分骨片向后突入縱隔內（圖 1），心包受累可能，雙側胸腔少量積液。坐位心包腔彩色多普勒檢查提示少量心包積液。上腹部CT提示肝臟右后葉密度稍降低，肝周少量積液可能。入院后給予胸帶固定胸廓、鎮痛、加強呼吸道管理及保肝等治療。監測HB無進行性下降，但心包及胸腔積液逐漸增多，術前（受傷第17 d）復查心臟超聲提示心包及右側胸腔大量積液，行心包穿刺抽出暗紅色不凝血約350 ml，右側胸腔閉式引流管引流出暗紅色不凝血約700 ml。術中經胸骨正中切口，用電鋸分別由胸骨上下兩端向胸骨斷端靠近，在胸骨骨折區域用剪刀仔細分離，切開胸骨后探查見：胸骨中段粉碎性骨折，其后板斷端嵌入心包內，壓迫右心室流出道，局部心包欠完整；心包內見陳舊血性積液及血凝塊共約300 ml。清除積血后可見右心室流出道表面局部挫傷及滲血。徹底止血，游離碎裂骨片并取出，置心包、右側胸腔引流管，間斷縫合關閉心包。胸骨斷端用鋼絲2根縱向固定后，取鎳鈦記憶合金胸骨環抱器固定于胸骨骨折處。術后患者恢復順利，復查胸部X線片、胸骨CT三維成像、心臟、腹部彩色超聲均無異常（圖 2）。
圖1
術前胸部CT??圖 2術后胸部CT
討論
胸骨骨折是比較少見的胸部外傷，一般僅占胸部創傷的1.5%～2.5%。胸骨骨折通常所受外力極大，易合并胸內臟器、血管損傷，甚至肝脾破裂，救治不及時可引起嚴重后果，死亡率可達5%～15%［1］。胸骨骨折部位以胸骨體中上段多見。根據胸前區外傷史，胸部劇痛，局部有挫傷、血腫、骨擦感，結合胸部側位或斜位X線片檢查診斷多無困難。但胸部X線片中胸骨易與脊柱、肋骨及胸內臟器重疊，可能導致漏診，而胸骨CT三維成像掃描有助于進一步明確診斷。
無明顯移位的單純胸骨骨折通常所受外力較輕，或見于佩戴汽車安全帶導致的減速傷，合并臟器損傷的可能性小，保守治療即可。但對該類患者的住院及出院時機仍存爭議［2］。對有明顯移位的胸骨骨折，胸內臟器損傷（心臟挫裂傷、心包破裂、支氣管斷裂等）的發生率高，應積極手術治療［3］。本例患者胸骨粉碎性骨折，移位明顯，且碎裂骨片鄰近右心室及肺動脈根部，盡管患者生命體征平穩，但因心包積液逐漸增多，不能排除已經刺傷心臟大血管的可能性，有手術探查及解除心臟壓迫的指征。手術切口多采用經骨折相應部位橫切口或胸骨正中切口，本例因不能排除心臟裂傷或穿透傷的可能，在開胸撬動胸骨時，碎裂骨片移位可能導致心臟破裂出血。故采用胸骨正中切口，便于顯露及必要時及時建立體外循環。
胸骨骨折的傳統固定方法多采用不銹鋼絲固定。但此法在粉碎性骨折特別是部分骨板缺如時效果不佳。本例患者采用鎳鈦記憶合金胸骨環抱器固定，通過對骨折兩端的環抱握持力來維持其穩定，術后斷端不易旋轉移位，骨折愈合可靠，且使用簡單方便，無需二次手術取出。
