引用本文： 薛明, 梁貴友, 劉達興, 徐剛, 張建. 心臟瓣膜病合并巨大左心室51例術后近中期療效觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 178-179. doi: 10.7507/1007-4848.20150050 復制
心臟疾病合并巨大左心室在臨床上較為常見，并發癥及死亡率均較高，合并巨大左心室的心臟瓣膜病的外科治療已引起心臟外科醫生的廣泛關注[1]。回顧性分析2005年6月至2012年6月遵義醫學院附屬醫院胸心外科施行心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜病合并巨大左心室患者的臨床資料，探討術后近期并發癥及治療方法。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者51例，其中男34例、女17例，年齡18～70（40.00±11.03）歲。患者術前均有明顯心臟雜音。術前心臟彩色超聲檢查示風濕性心瓣膜病41例（80.4%），先天性心瓣膜病4例（7.8%），老年退行性心臟瓣膜病4例（7.8%），細菌性心內膜炎2例（3.9%）；其中二尖瓣病變19例（37.3%），主動脈瓣病變12例（23.5%），二尖瓣及主動脈瓣聯合病變20例（39.3%）；左心室舒張期末內徑為（76.75±7.81）mm，左心室收縮期末內徑為（56.73±7.20）mm。臨床表現心悸40例（78.4%），胸悶、氣促48例（94.1%），端坐呼吸、呼吸困難20例（39.2%），雙下肢水腫28例（54.9%）。心功能（NYHA）分級Ⅲ、Ⅳ級45例（88.2%）。
1.2 方法
術前積極調節心功能。全組均在淺低溫體外循環下手術，二尖瓣置換采用主動脈根部順行性灌注冷血心臟停搏液；主動脈瓣及雙瓣置換經左、右冠狀動脈開口間斷（20 min）灌注冷血心臟停搏液，同時預充適量白蛋白。全組行二尖瓣置換術15例，主動脈瓣置換術11例，主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術25例；同期行三尖瓣De vega成形術7例，心臟射頻消融術5例，主動脈竇瘤破裂修補術1例，冠狀動脈旁路移植術1例。因感染性心內膜炎致肺動脈瓣完全損毀，瓣膜無法修復，同期行肺動脈瓣置換術1例。
術后常規使用多巴胺或多巴酚丁胺、腎上腺素維持血壓；硝酸甘油或硝普鈉擴血管，西地蘭、米力農等正性肌力藥物強心；胺碘酮及利多卡因抗心律失常。巨大左心室患者低鉀應及時補鉀，同時補充鎂離子。
患者出院后通過門診、電話及信件等方式隨訪。
2 結果
全組體外循環時間80～365（157.27±52.27）min，主動脈阻斷時間50～264（105.84±41.41）min，住院時間13～113（34.80±18.88）d。住院期間死亡5例（9.8%），死亡原因包括低心排血量綜合征、多器官功能衰竭、腦血管出血、左心室破裂、感染性休克等。22例患者出現并發癥（43.1%），其中合并室性心律失常11例，肺部感染5例，肝腎功能損害5例，低心排血量綜合征3例，二次開胸3例，多器官功能衰竭2例。
出院后隨訪35例，隨訪率76.1%（35/46），隨訪時間1～84個月。隨訪期間死亡3例，均為心功能衰竭。4例出現并發癥，其中腦出血1例，瓣周漏2例，二次手術換瓣1例。
3 討論
巨大左心室的標準為左心室舒張期末內徑≥70 mm，左心室收縮期末內徑≥50 mm[1]。巨大左心室心臟瓣膜病手術風險大，病死率及并發癥發生率高，報道稱術后早期病死率為9.0%～17.7%，并發癥發生率為23.7%～54.5%[2-6]。本組患者術后近期死亡率9.8%，并發癥發生率43.1%，與報道相似。出現圍術期室性心律失常及術后低心排血量綜合征的患者病情較為兇險。對術中無法自動復律及復律后心率慢的患者應安置心外膜臨時起搏器，可預防巨大左心室患者出現圍術期嚴重心律失常。如出現心室顫動或心室撲動等致死性室性心律失常時應先電除顫，同時檢測血氣分析，及時糾正酸中毒及電解質失衡。可口服或靜脈使用胺碘酮治療室性早搏及室性心動過速，尤其對陣發性室上性心動過速療效較好。越來越多證據支持胺碘酮等Ⅲ類抗心律失常藥物在術后室性心律失常中的使用[7-8]。應用抗心律失常藥物同時需監測電解質，低鉀、低鎂血癥同樣是心律失常的誘因。巨大左心室患者應維持血清鉀濃度4.5～5.5 mmol/L，補鉀同時補充鎂離子可有效降低該類患者室性及其他心律失常的發生率[9]。
病程 > 30年且左心室功能明顯下降（射血分數≤40%）的老年瓣膜病患者術后往往因心排血量不足出現低心排血量綜合征，應用多巴胺、多巴酚丁胺結合腎上腺素及米力農等對此類患者治療效果并不理想。本組3例主動脈瓣狹窄伴輕-中度關閉不全和1例主動脈瓣重度關閉不全患者使用主動脈內球囊反搏（IABP）技術輔助治療，術前1 h安置IABP模式為心電觸發，體外循環時停止，術后即開始恢復輔助，持續24～72 h后撤出。4例患者順利康復，血壓維持在60～80/90～140 mm Hg，術后復查心臟超聲，射血分數為42%～51%，主動脈跨瓣壓差18～25 mm Hg。研究發現[10]對主動脈瓣輕-中度反流患者使用IABP未明顯增加術后主動脈瓣反流風險。重度主動脈瓣關閉不全患者瓣膜置換術后原有心臟瓣膜畸形得以矯治，可以使用IABP治療，能有效提高患者冠狀動脈灌注壓，增加心肌血供，減少心肌后負荷，進一步增強左心功能。術前使用極化液可降低低心排血量綜合征的發生率，并能補充心肌收縮所需要的能量[11]。臨床中常規對心功能較差（射血分數 < 50%）的患者術前及術后使用極化液，以期增加心肌能量儲備，改善心功能。使用極化液是否能有效降低低心排血量綜合征的發生率仍需臨床長期觀察。
肺部感染是心力衰竭常見的死亡誘因。本組出現肺部感染5例。應積極防治肺部感染、預防性應用抗生素、盡量縮短氣管插管時間。一旦發生肺部感染，需進行痰培養找出病原菌和敏感抗生素，加強營養及肺部護理，預防其他器官出現并發癥。
巨大左心室心臟瓣膜置換術后早期死亡的重要原因之一是多器官功能衰竭，其預后差、病死率高。急性腎損傷是心臟手術后早期常見并發癥之一，且常常是導致多器官功能衰竭的起始并發癥[12]。主動脈瓣嚴重關閉不全患者術前動脈舒張壓低，腎小球濾過率降低，如術中灌注壓低、引流量多或輸血多，術后出現低心排血量綜合征，往往導致急性腎衰竭。圍術期應維持心排血量，擴張腎血管，一旦發生急性腎衰竭應在此基礎上積極血液透析或結合腹膜透析，治療效果較好。術中應維持較高的灌注壓力，減少出血和輸血。術后一旦出現血肌酐≥350 mmol/L，要及時行腹膜透析，術后嚴重低心排血量綜合征應用IABP治療也可提高腎血流量。
心臟疾病合并巨大左心室在臨床上較為常見，并發癥及死亡率均較高，合并巨大左心室的心臟瓣膜病的外科治療已引起心臟外科醫生的廣泛關注[1]。回顧性分析2005年6月至2012年6月遵義醫學院附屬醫院胸心外科施行心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜病合并巨大左心室患者的臨床資料，探討術后近期并發癥及治療方法。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者51例，其中男34例、女17例，年齡18～70（40.00±11.03）歲。患者術前均有明顯心臟雜音。術前心臟彩色超聲檢查示風濕性心瓣膜病41例（80.4%），先天性心瓣膜病4例（7.8%），老年退行性心臟瓣膜病4例（7.8%），細菌性心內膜炎2例（3.9%）；其中二尖瓣病變19例（37.3%），主動脈瓣病變12例（23.5%），二尖瓣及主動脈瓣聯合病變20例（39.3%）；左心室舒張期末內徑為（76.75±7.81）mm，左心室收縮期末內徑為（56.73±7.20）mm。臨床表現心悸40例（78.4%），胸悶、氣促48例（94.1%），端坐呼吸、呼吸困難20例（39.2%），雙下肢水腫28例（54.9%）。心功能（NYHA）分級Ⅲ、Ⅳ級45例（88.2%）。
1.2 方法
術前積極調節心功能。全組均在淺低溫體外循環下手術，二尖瓣置換采用主動脈根部順行性灌注冷血心臟停搏液；主動脈瓣及雙瓣置換經左、右冠狀動脈開口間斷（20 min）灌注冷血心臟停搏液，同時預充適量白蛋白。全組行二尖瓣置換術15例，主動脈瓣置換術11例，主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術25例；同期行三尖瓣De vega成形術7例，心臟射頻消融術5例，主動脈竇瘤破裂修補術1例，冠狀動脈旁路移植術1例。因感染性心內膜炎致肺動脈瓣完全損毀，瓣膜無法修復，同期行肺動脈瓣置換術1例。
術后常規使用多巴胺或多巴酚丁胺、腎上腺素維持血壓；硝酸甘油或硝普鈉擴血管，西地蘭、米力農等正性肌力藥物強心；胺碘酮及利多卡因抗心律失常。巨大左心室患者低鉀應及時補鉀，同時補充鎂離子。
患者出院后通過門診、電話及信件等方式隨訪。
2 結果
全組體外循環時間80～365（157.27±52.27）min，主動脈阻斷時間50～264（105.84±41.41）min，住院時間13～113（34.80±18.88）d。住院期間死亡5例（9.8%），死亡原因包括低心排血量綜合征、多器官功能衰竭、腦血管出血、左心室破裂、感染性休克等。22例患者出現并發癥（43.1%），其中合并室性心律失常11例，肺部感染5例，肝腎功能損害5例，低心排血量綜合征3例，二次開胸3例，多器官功能衰竭2例。
出院后隨訪35例，隨訪率76.1%（35/46），隨訪時間1～84個月。隨訪期間死亡3例，均為心功能衰竭。4例出現并發癥，其中腦出血1例，瓣周漏2例，二次手術換瓣1例。
3 討論
巨大左心室的標準為左心室舒張期末內徑≥70 mm，左心室收縮期末內徑≥50 mm[1]。巨大左心室心臟瓣膜病手術風險大，病死率及并發癥發生率高，報道稱術后早期病死率為9.0%～17.7%，并發癥發生率為23.7%～54.5%[2-6]。本組患者術后近期死亡率9.8%，并發癥發生率43.1%，與報道相似。出現圍術期室性心律失常及術后低心排血量綜合征的患者病情較為兇險。對術中無法自動復律及復律后心率慢的患者應安置心外膜臨時起搏器，可預防巨大左心室患者出現圍術期嚴重心律失常。如出現心室顫動或心室撲動等致死性室性心律失常時應先電除顫，同時檢測血氣分析，及時糾正酸中毒及電解質失衡。可口服或靜脈使用胺碘酮治療室性早搏及室性心動過速，尤其對陣發性室上性心動過速療效較好。越來越多證據支持胺碘酮等Ⅲ類抗心律失常藥物在術后室性心律失常中的使用[7-8]。應用抗心律失常藥物同時需監測電解質，低鉀、低鎂血癥同樣是心律失常的誘因。巨大左心室患者應維持血清鉀濃度4.5～5.5 mmol/L，補鉀同時補充鎂離子可有效降低該類患者室性及其他心律失常的發生率[9]。
病程 > 30年且左心室功能明顯下降（射血分數≤40%）的老年瓣膜病患者術后往往因心排血量不足出現低心排血量綜合征，應用多巴胺、多巴酚丁胺結合腎上腺素及米力農等對此類患者治療效果并不理想。本組3例主動脈瓣狹窄伴輕-中度關閉不全和1例主動脈瓣重度關閉不全患者使用主動脈內球囊反搏（IABP）技術輔助治療，術前1 h安置IABP模式為心電觸發，體外循環時停止，術后即開始恢復輔助，持續24～72 h后撤出。4例患者順利康復，血壓維持在60～80/90～140 mm Hg，術后復查心臟超聲，射血分數為42%～51%，主動脈跨瓣壓差18～25 mm Hg。研究發現[10]對主動脈瓣輕-中度反流患者使用IABP未明顯增加術后主動脈瓣反流風險。重度主動脈瓣關閉不全患者瓣膜置換術后原有心臟瓣膜畸形得以矯治，可以使用IABP治療，能有效提高患者冠狀動脈灌注壓，增加心肌血供，減少心肌后負荷，進一步增強左心功能。術前使用極化液可降低低心排血量綜合征的發生率，并能補充心肌收縮所需要的能量[11]。臨床中常規對心功能較差（射血分數 < 50%）的患者術前及術后使用極化液，以期增加心肌能量儲備，改善心功能。使用極化液是否能有效降低低心排血量綜合征的發生率仍需臨床長期觀察。
肺部感染是心力衰竭常見的死亡誘因。本組出現肺部感染5例。應積極防治肺部感染、預防性應用抗生素、盡量縮短氣管插管時間。一旦發生肺部感染，需進行痰培養找出病原菌和敏感抗生素，加強營養及肺部護理，預防其他器官出現并發癥。
巨大左心室心臟瓣膜置換術后早期死亡的重要原因之一是多器官功能衰竭，其預后差、病死率高。急性腎損傷是心臟手術后早期常見并發癥之一，且常常是導致多器官功能衰竭的起始并發癥[12]。主動脈瓣嚴重關閉不全患者術前動脈舒張壓低，腎小球濾過率降低，如術中灌注壓低、引流量多或輸血多，術后出現低心排血量綜合征，往往導致急性腎衰竭。圍術期應維持心排血量，擴張腎血管，一旦發生急性腎衰竭應在此基礎上積極血液透析或結合腹膜透析，治療效果較好。術中應維持較高的灌注壓力，減少出血和輸血。術后一旦出現血肌酐≥350 mmol/L，要及時行腹膜透析，術后嚴重低心排血量綜合征應用IABP治療也可提高腎血流量。