引用本文： 呂承洲, 董文武, 賀亮, 張大林, 賈愛慶, 張浩. 甲狀腺乳頭狀癌頸Ⅱ區淋巴結轉移的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 177-180. doi: 10.7507/1007-9424.20150049 復制
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，其早期淋巴結轉移率為50%～80%[1]。除Ⅵ區外，頸側區也是PTC的常見轉移部位，且以多分區轉移為主[2]。如頸側區淋巴結發生轉移時應對頸側區淋巴結進行清掃，而在未能確定頸側區轉移情況時，也可對病灶或中央區淋巴結轉移等情況進行綜合評估后行頸側區的擇區性淋巴結清掃。Ⅱ區位置較高，采用低位橫切口時清掃難度較其他區域大，本研究試圖尋找PTC的臨床病理特征與頸Ⅱ區淋巴結轉移之間的關系，從而協助確定頸側區擇區性淋巴結清掃的范圍。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2011年11月至2014年3月期間在我科行功能性頸淋巴結清掃術患者的臨床資料，本研究為了排除可能存在的分析誤差，在病例資料入組時將雙葉癌、雙側頸側區轉移的病例資料排除，篩選出診斷為單葉癌且僅伴同側頸側區淋巴結轉移的患者83例。83例患者中男28例，女55例；年齡8～78歲，平均年齡40.9歲。
1.2 術前檢查及評估
所有患者術前均常規接受觸診及超聲檢查，若觸診可及頸側區腫物，或超聲提示甲狀腺腫物、淋巴結存在可疑惡變，則進一步行甲狀腺增強CT檢查。若甲狀腺超聲發現如淋巴結液化、鈣化、邊界不清、淋巴門結構消失等異常征象，且在甲狀腺增強CT上確可見明顯腫大、變形、強化明顯的淋巴結，則認為頸側區淋巴結存在轉移可能性大，術中切除甲狀腺腫物送冰凍病理確診為惡性后直接行頸側區淋巴結清掃；若患者術前超聲提示淋巴結異常征象不明顯，但增強CT可見異常強化的淋巴結時，尤其是合并橋本病時，則先行頸側區淋巴結活檢，待冰凍病理確診為淋巴結轉移癌后行患側淋巴結清掃。上述手術方式及流程均經由患者授權的家屬知情并同意后施行。
1.3 手術方式
在確診甲狀腺腫物為惡性后，手術方式為患側腺葉加峽部切除、近全切除或全甲狀腺切除及同側Ⅵ區淋巴結清掃。頸側區淋巴結清掃包括75例低位橫弧形切口和8例“L”形切口。48例行Ⅱ~Ⅴb區淋巴結清掃，8例行Ⅱ~Ⅴ區淋巴結清掃，27例行Ⅱ~Ⅳ區淋巴結清掃。頸側區在保證根治切除的情況下盡量保留頸叢神經皮支、肌肉、血管組織，切除之頸側方淋巴結均分區送術后病理檢測。
1.4 統計學方法
將每位入組患者包括性別、年齡、是否為微小癌、腺體上極受累與否、癌灶包膜是否完整、癌灶外侵與否、頸Ⅱ區淋巴結轉移情況等數據應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTC原發灶特征及淋巴結轉移情況
2.1.1 PTC原發灶特征
83例診斷為單葉癌且僅伴同側頸側區淋巴結轉移行手術切除患者的病例資料中，原發灶直徑3～50 mm，中位直徑為15 mm，其中微小癌24例。腺體上極受累者43例，癌灶包膜不完整者74例，癌灶外侵28例。
2.1.2 淋巴結轉移情況
頸部各區淋巴結轉移率分別為Ⅱ區51.8%（43/83）、Ⅲ區78.3%（65/83）、Ⅳ區71.7%（59/83）、Ⅴ區4.8%（4/56）、Ⅵ區79.5%（66/83）。頸側區以多分區淋巴結轉移為主，共57例（68.7%）；單分區淋巴結轉移26例（31.3%），以Ⅲ區、Ⅳ區為主，Ⅲ區13例，Ⅳ區11例，亦有2例僅Ⅱ區淋巴結轉移，但無僅Ⅴ區淋巴結轉移。入組病例中頸側區淋巴結轉移為陽性而同側Ⅵ區卻為陰性的跳躍式淋巴結轉移病例共17例（20.5%），其中轉移至多分區者9例，轉移至單分區者8例（Ⅲ區、Ⅳ區各4例），未發現僅向Ⅱ區或Ⅴ區的跳躍式淋巴結轉移。原發癌灶累及上極的病例共43例，其中12例（27.9%）發生跳躍式淋巴結轉移，而腺體上極未受累的40例患者中亦有5例（12.5%）發生了跳躍式淋巴結轉移，分析發現，原發癌灶累及腺體上極與跳躍式淋巴結轉移間并無關系（P=0.082）。
2.2 影響頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素
2.2.1 病例基本特征與頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素分析
結果見表 1。從表 1可見，PTC患者的性別、年齡、是否為微小癌、癌灶包膜是否完整、癌灶外侵與否均與頸Ⅱ區淋巴結轉移無關（P > 0.05），僅腺體上極受累與頸Ⅱ區淋巴結轉移有關（P < 0.05）。
表1
病例基本特征與頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素分析結果
2.2.2 頸部各區淋巴結轉移與頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素分析
結果見表 2。因本組研究中部分病例采取的是不包含Ⅴ區的擇區性淋巴結清掃術，故此處分析需排除Ⅴ區。從表 2可看出，頸Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅵ區淋巴結轉移與頸Ⅱ區淋巴結轉移均無關（P > 0.05）。
表2
頸部各區淋巴結轉移與頸Ⅱ區淋巴結轉移的關系
3 討論
關于PTC淋巴結轉移途徑，目前普遍認為由甲狀腺癌原發灶首先轉移至甲狀腺周圍淋巴結（Ⅵ區），然后由氣管旁引流至上縱隔，或經頸靜脈鏈（Ⅱ～Ⅳ區）至Ⅴ區[3]。由于28%～33%的頸部Ⅵ區淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未能被發現，而是在清掃并送檢后才得以診斷[4]，因此Ⅵ區淋巴結和PTC原發灶行同期清掃已被絕大多數學者所接受[5]。本組病例在確診原發灶為惡性后均行患側Ⅵ區淋巴結清掃，術后病理回報Ⅵ區的淋巴結轉移率為79.5%（66/83）。
有研究[6-7]報道，通過Ⅵ區的淋巴結轉移情況可以預測頸側區的轉移情況，在Ⅵ區淋巴結陽性數≥3枚的情況下頸側區整體的淋巴結轉移率可達86%～100%，此時除清掃Ⅵ區淋巴結外，還建議行頸側區淋巴結清掃。本研究發現，尚有20.5%（17/83）的患者是Ⅵ區淋巴結轉移陰性的跳躍式淋巴結轉移，單純依靠Ⅵ區淋巴結轉移情況來判斷頸側區轉移可能不夠完善。曾瑞超等[8]發現，癌灶位于腺體上極與跳躍式淋巴結轉移相關。但本研究并未發現原發灶累及腺體上極與跳躍式淋巴結轉移間有關（P > 0.05），仍需進一步研究。
有文獻[9]報道，原發灶包膜是否完整、外侵與否均與頸側區的淋巴結轉移有關。張瀏陽等[10]報道，Ⅲ區淋巴結轉移與Ⅱ區淋巴結轉移有關，在Ⅲ區無轉移的情況下可以考慮不清掃Ⅱ區。本研究將頸部各區淋巴結的轉移情況與Ⅱ區淋巴結轉移情況進行逐對分析，發現頸部各區的淋巴結轉移與Ⅱ區淋巴結轉移之間無關（P > 0.05），而性別、年齡、是否為微小癌、癌灶包膜是否完整、癌灶外侵與否與頸Ⅱ區淋巴結轉移情況之間差異無統計學意義（P > 0.05）。
文獻[11]報道，未清除的轉移淋巴結對區域復發可產生重要影響。Mazzaferri等[12]認為，若完整切除原發灶及轉移的淋巴結，可減少術后復發。術前評估為cN1b的患者需行頸側區淋巴結清掃，但在頸側區淋巴結清掃中，由于Ⅱ區淋巴結位置高，清掃難度大，還易造成血管及神經損傷[13-14]。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2009～2010年發布的指南中均建議對于評估為cN1b患者的頸側區淋巴結清掃至少包含Ⅱ～Ⅳ區[15-16]。為了減少不必要的副神經損傷，2011年NCCN發布的指南[17-18]曾更新為：先清掃Ⅲ～Ⅳ區，僅當Ⅲ區存在轉移時才繼續清掃ⅡA區，ⅡA區亦存在轉移時才清掃ⅡB區。直至2012年后才將Ⅱ區重新回納至建議直接清掃的范圍[19]。即便是術前評估為非cN1b，由于隱匿性轉移的可能，頸側區淋巴結仍會面臨潛在的轉移風險[20-21]。有研究[22]指出，擇區性淋巴結清掃可改善無區域轉移PTC患者的預后。Caron等[18]認為，對于部分cN1a患者，結合術中對癌灶外侵、大小等情況進行綜合評估后可行擇區性頸淋巴結清掃，該觀點已被我國的分化型甲狀腺癌診治指南[23]所引用。雖然避免Ⅱ區的淋巴結清掃可以減少副神經損傷的發生，但未處置的淋巴結隱匿轉移可能發展成臨床轉移，若患者因依從性差而未行規范的術后治療，這種轉變的風險可能更高，再次手術時粘連造成的解剖結構不清晰更易導致血管及神經損傷[24]。在可熟練保護副神經的前提下，為了降低腫瘤復發率，我們建議不要盲目放棄Ⅱ區的淋巴結清掃。本研究將影響Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素找出，若確有必要清掃Ⅱ區淋巴結，則可做到頸側區脂肪及淋巴結組織的整塊切除，減少術中探查可能帶來的血管、神經損傷，減少分塊清掃可能帶來的腫瘤殘留及播散，縮短手術時間，提高清掃質量。本組的83例患者中，腺體上極受累的患者有65.12%存在Ⅱ區淋巴結轉移，而腺體上極未受累的患者的Ⅱ區淋巴結轉移率為37.50%，兩者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
從以上分析從而得出結論，PTC頸淋巴結轉移以頸側區及Ⅵ區常見，在確診PTC后建議常規行Ⅵ區淋巴結清掃，可根據Ⅵ區轉移情況和原發灶與腺體內位置判斷是否需行頸側區淋巴結清掃。頸側區淋巴結清掃可發現隱匿性的淋巴結轉移并降低復發率。在低位橫弧形切口的手術中，雖然Ⅱ區的顯露較困難，但不能盲目放棄Ⅱ區淋巴結的清掃，尤其是當腺體上極受累時Ⅱ區淋巴結轉移率可能顯著升高，此時若決定行頸側區擇區性淋巴結清掃，則清掃范圍應包含Ⅱ區。
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，其早期淋巴結轉移率為50%～80%[1]。除Ⅵ區外，頸側區也是PTC的常見轉移部位，且以多分區轉移為主[2]。如頸側區淋巴結發生轉移時應對頸側區淋巴結進行清掃，而在未能確定頸側區轉移情況時，也可對病灶或中央區淋巴結轉移等情況進行綜合評估后行頸側區的擇區性淋巴結清掃。Ⅱ區位置較高，采用低位橫切口時清掃難度較其他區域大，本研究試圖尋找PTC的臨床病理特征與頸Ⅱ區淋巴結轉移之間的關系，從而協助確定頸側區擇區性淋巴結清掃的范圍。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2011年11月至2014年3月期間在我科行功能性頸淋巴結清掃術患者的臨床資料，本研究為了排除可能存在的分析誤差，在病例資料入組時將雙葉癌、雙側頸側區轉移的病例資料排除，篩選出診斷為單葉癌且僅伴同側頸側區淋巴結轉移的患者83例。83例患者中男28例，女55例；年齡8～78歲，平均年齡40.9歲。
1.2 術前檢查及評估
所有患者術前均常規接受觸診及超聲檢查，若觸診可及頸側區腫物，或超聲提示甲狀腺腫物、淋巴結存在可疑惡變，則進一步行甲狀腺增強CT檢查。若甲狀腺超聲發現如淋巴結液化、鈣化、邊界不清、淋巴門結構消失等異常征象，且在甲狀腺增強CT上確可見明顯腫大、變形、強化明顯的淋巴結，則認為頸側區淋巴結存在轉移可能性大，術中切除甲狀腺腫物送冰凍病理確診為惡性后直接行頸側區淋巴結清掃；若患者術前超聲提示淋巴結異常征象不明顯，但增強CT可見異常強化的淋巴結時，尤其是合并橋本病時，則先行頸側區淋巴結活檢，待冰凍病理確診為淋巴結轉移癌后行患側淋巴結清掃。上述手術方式及流程均經由患者授權的家屬知情并同意后施行。
1.3 手術方式
在確診甲狀腺腫物為惡性后，手術方式為患側腺葉加峽部切除、近全切除或全甲狀腺切除及同側Ⅵ區淋巴結清掃。頸側區淋巴結清掃包括75例低位橫弧形切口和8例“L”形切口。48例行Ⅱ~Ⅴb區淋巴結清掃，8例行Ⅱ~Ⅴ區淋巴結清掃，27例行Ⅱ~Ⅳ區淋巴結清掃。頸側區在保證根治切除的情況下盡量保留頸叢神經皮支、肌肉、血管組織，切除之頸側方淋巴結均分區送術后病理檢測。
1.4 統計學方法
將每位入組患者包括性別、年齡、是否為微小癌、腺體上極受累與否、癌灶包膜是否完整、癌灶外侵與否、頸Ⅱ區淋巴結轉移情況等數據應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTC原發灶特征及淋巴結轉移情況
2.1.1 PTC原發灶特征
83例診斷為單葉癌且僅伴同側頸側區淋巴結轉移行手術切除患者的病例資料中，原發灶直徑3～50 mm，中位直徑為15 mm，其中微小癌24例。腺體上極受累者43例，癌灶包膜不完整者74例，癌灶外侵28例。
2.1.2 淋巴結轉移情況
頸部各區淋巴結轉移率分別為Ⅱ區51.8%（43/83）、Ⅲ區78.3%（65/83）、Ⅳ區71.7%（59/83）、Ⅴ區4.8%（4/56）、Ⅵ區79.5%（66/83）。頸側區以多分區淋巴結轉移為主，共57例（68.7%）；單分區淋巴結轉移26例（31.3%），以Ⅲ區、Ⅳ區為主，Ⅲ區13例，Ⅳ區11例，亦有2例僅Ⅱ區淋巴結轉移，但無僅Ⅴ區淋巴結轉移。入組病例中頸側區淋巴結轉移為陽性而同側Ⅵ區卻為陰性的跳躍式淋巴結轉移病例共17例（20.5%），其中轉移至多分區者9例，轉移至單分區者8例（Ⅲ區、Ⅳ區各4例），未發現僅向Ⅱ區或Ⅴ區的跳躍式淋巴結轉移。原發癌灶累及上極的病例共43例，其中12例（27.9%）發生跳躍式淋巴結轉移，而腺體上極未受累的40例患者中亦有5例（12.5%）發生了跳躍式淋巴結轉移，分析發現，原發癌灶累及腺體上極與跳躍式淋巴結轉移間并無關系（P=0.082）。
2.2 影響頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素
2.2.1 病例基本特征與頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素分析
結果見表 1。從表 1可見，PTC患者的性別、年齡、是否為微小癌、癌灶包膜是否完整、癌灶外侵與否均與頸Ⅱ區淋巴結轉移無關（P > 0.05），僅腺體上極受累與頸Ⅱ區淋巴結轉移有關（P < 0.05）。
表1
病例基本特征與頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素分析結果
2.2.2 頸部各區淋巴結轉移與頸Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素分析
結果見表 2。因本組研究中部分病例采取的是不包含Ⅴ區的擇區性淋巴結清掃術，故此處分析需排除Ⅴ區。從表 2可看出，頸Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅵ區淋巴結轉移與頸Ⅱ區淋巴結轉移均無關（P > 0.05）。
表2
頸部各區淋巴結轉移與頸Ⅱ區淋巴結轉移的關系
3 討論
關于PTC淋巴結轉移途徑，目前普遍認為由甲狀腺癌原發灶首先轉移至甲狀腺周圍淋巴結（Ⅵ區），然后由氣管旁引流至上縱隔，或經頸靜脈鏈（Ⅱ～Ⅳ區）至Ⅴ區[3]。由于28%～33%的頸部Ⅵ區淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未能被發現，而是在清掃并送檢后才得以診斷[4]，因此Ⅵ區淋巴結和PTC原發灶行同期清掃已被絕大多數學者所接受[5]。本組病例在確診原發灶為惡性后均行患側Ⅵ區淋巴結清掃，術后病理回報Ⅵ區的淋巴結轉移率為79.5%（66/83）。
有研究[6-7]報道，通過Ⅵ區的淋巴結轉移情況可以預測頸側區的轉移情況，在Ⅵ區淋巴結陽性數≥3枚的情況下頸側區整體的淋巴結轉移率可達86%～100%，此時除清掃Ⅵ區淋巴結外，還建議行頸側區淋巴結清掃。本研究發現，尚有20.5%（17/83）的患者是Ⅵ區淋巴結轉移陰性的跳躍式淋巴結轉移，單純依靠Ⅵ區淋巴結轉移情況來判斷頸側區轉移可能不夠完善。曾瑞超等[8]發現，癌灶位于腺體上極與跳躍式淋巴結轉移相關。但本研究并未發現原發灶累及腺體上極與跳躍式淋巴結轉移間有關（P > 0.05），仍需進一步研究。
有文獻[9]報道，原發灶包膜是否完整、外侵與否均與頸側區的淋巴結轉移有關。張瀏陽等[10]報道，Ⅲ區淋巴結轉移與Ⅱ區淋巴結轉移有關，在Ⅲ區無轉移的情況下可以考慮不清掃Ⅱ區。本研究將頸部各區淋巴結的轉移情況與Ⅱ區淋巴結轉移情況進行逐對分析，發現頸部各區的淋巴結轉移與Ⅱ區淋巴結轉移之間無關（P > 0.05），而性別、年齡、是否為微小癌、癌灶包膜是否完整、癌灶外侵與否與頸Ⅱ區淋巴結轉移情況之間差異無統計學意義（P > 0.05）。
文獻[11]報道，未清除的轉移淋巴結對區域復發可產生重要影響。Mazzaferri等[12]認為，若完整切除原發灶及轉移的淋巴結，可減少術后復發。術前評估為cN1b的患者需行頸側區淋巴結清掃，但在頸側區淋巴結清掃中，由于Ⅱ區淋巴結位置高，清掃難度大，還易造成血管及神經損傷[13-14]。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2009～2010年發布的指南中均建議對于評估為cN1b患者的頸側區淋巴結清掃至少包含Ⅱ～Ⅳ區[15-16]。為了減少不必要的副神經損傷，2011年NCCN發布的指南[17-18]曾更新為：先清掃Ⅲ～Ⅳ區，僅當Ⅲ區存在轉移時才繼續清掃ⅡA區，ⅡA區亦存在轉移時才清掃ⅡB區。直至2012年后才將Ⅱ區重新回納至建議直接清掃的范圍[19]。即便是術前評估為非cN1b，由于隱匿性轉移的可能，頸側區淋巴結仍會面臨潛在的轉移風險[20-21]。有研究[22]指出，擇區性淋巴結清掃可改善無區域轉移PTC患者的預后。Caron等[18]認為，對于部分cN1a患者，結合術中對癌灶外侵、大小等情況進行綜合評估后可行擇區性頸淋巴結清掃，該觀點已被我國的分化型甲狀腺癌診治指南[23]所引用。雖然避免Ⅱ區的淋巴結清掃可以減少副神經損傷的發生，但未處置的淋巴結隱匿轉移可能發展成臨床轉移，若患者因依從性差而未行規范的術后治療，這種轉變的風險可能更高，再次手術時粘連造成的解剖結構不清晰更易導致血管及神經損傷[24]。在可熟練保護副神經的前提下，為了降低腫瘤復發率，我們建議不要盲目放棄Ⅱ區的淋巴結清掃。本研究將影響Ⅱ區淋巴結轉移的相關因素找出，若確有必要清掃Ⅱ區淋巴結，則可做到頸側區脂肪及淋巴結組織的整塊切除，減少術中探查可能帶來的血管、神經損傷，減少分塊清掃可能帶來的腫瘤殘留及播散，縮短手術時間，提高清掃質量。本組的83例患者中，腺體上極受累的患者有65.12%存在Ⅱ區淋巴結轉移，而腺體上極未受累的患者的Ⅱ區淋巴結轉移率為37.50%，兩者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
從以上分析從而得出結論，PTC頸淋巴結轉移以頸側區及Ⅵ區常見，在確診PTC后建議常規行Ⅵ區淋巴結清掃，可根據Ⅵ區轉移情況和原發灶與腺體內位置判斷是否需行頸側區淋巴結清掃。頸側區淋巴結清掃可發現隱匿性的淋巴結轉移并降低復發率。在低位橫弧形切口的手術中，雖然Ⅱ區的顯露較困難，但不能盲目放棄Ⅱ區淋巴結的清掃，尤其是當腺體上極受累時Ⅱ區淋巴結轉移率可能顯著升高，此時若決定行頸側區擇區性淋巴結清掃，則清掃范圍應包含Ⅱ區。
