引用本文： 于洋, 谷天祥, 師恩祎, 喻磊, 王春, 修宗誼. 右胸小切口微創二尖瓣手術同期行心房顫動雙心房射頻消融術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 168-170. doi: 10.7507/1007-4848.20150046 復制
二尖瓣手術患者術前合并心房顫動（房顫）較為常見，文獻報道其發生率達40%～60%[1]。外科射頻消融治療房顫的轉復率較高[2]。合并心房顫動的二尖瓣病變患者在手術中同期行房顫射頻消融術可達到滿意的治療效果，提高生存質量，改善心功能，與單純瓣膜手術比較并不增加手術風險。心房顫動治療的轉復率滿意。隨著微創理念的普及和技術的發展，自上世紀90年代，微創二尖瓣手術開始進入探索，目前微創二尖瓣手術已經被廣泛接受，然而經單一右側小切口同期行二尖瓣手術和雙心房射頻消融技術難度較高，國內外開展較少。2012年1～10月我中心在嚴格選擇病例的基礎上，采用右胸前外側小切口行微創二尖瓣置換或成形術同期行房顫射頻消融術，效果滿意。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組單純二尖瓣病變合并持續性心房顫動患者11例，其中男4例、女7例，年齡（54.5±6.5）歲，左心房直徑均 < 60 mm，心房顫動病史均 < 3年；行右胸前外側小切口微創二尖瓣置換術或成形術同期行房顫射頻消融術。患者的臨床資料見表 1。
表1
患者的臨床資料（例/1.2 方法
1.2.1 手術器材
股靜脈雙極引流管為美國美敦力公司產品，升主動脈阻斷鉗為特殊Cosgrove鉗。25號及27號機械瓣為美國St.Jude Medical公司產品，25號及27號HancockⅡ生物瓣為美國Medtronic公司產品。射頻消融所用雙極鉗為Atricure公司特制加長射頻消融鉗，單極筆為Medtronic公司生產Cadioblate單極消融筆。
1.2.2 手術方法
患者均采用雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合麻醉，仰臥位，右側墊高30°，留置食管超聲探頭。股動脈(18～22 F)靜脈(22～24 F)插管，超聲引導下將二階梯靜脈插管尖端置于上腔靜脈入內。加裝負壓調節器，在體外循環過程中保持-700～-3 mm Hg左右負壓，以維持足夠的靜脈回流。男性患者右側腋前線第4肋間乳頭下皮膚切口，女性采用右側乳房下弧形切口，切口長度4～36 cm，經第3或第4肋間入胸，左側單肺通氣。切開心包后，游離上下腔靜脈、套帶。主動脈根部放置灌注針。全身降溫至32℃，分別阻斷上下腔靜脈，Cosgrove阻斷鉗阻斷升主動脈，經主動脈根部順行性灌注。雙極消融鉗行右肺靜脈口消融。經房間溝切口入左心房，同時切開右心房，在左心房內以單極消融筆行左肺靜脈口消融，縫閉左心耳。雙極消融鉗行左右肺靜脈口連線及二尖瓣環連線消融。顯露二尖瓣。根據病變情況，行二尖瓣成形或置換術。雙極消融鉗行三尖瓣連線及右心耳消融。縫合左右心房切口。開放循環。停機用肝素中和后留置兩枚起搏導線及一根胸腔引流管后關胸。2例患者行二尖瓣成形術，其余9例行二尖瓣置換術，3例置換生物瓣，6例置換機械瓣。
2 結果
無中轉胸骨正中開胸手術，無死亡病例。術中、術后及隨訪數據見表 2。
表2
11例患者的臨床資料（例/3 討論
對于二尖瓣病變合并心房顫動的患者，在外科處理二尖瓣病變同期行房顫射頻消融術可促進患者術后心功能恢復，竇性心律的轉復率較高，并不增加手術風險[3-4]。自上世紀九十年代，微創外科學在心臟外科中的探索開始起步，至今微創心臟外科的理念已被廣泛接受[5]，隨著手術技術和微創手術器械及體外循環技術的不斷改進和普及，在很多中心已經可以開展微創心臟手術。微創手術切口的大小和暴露的方法多有不同，我院采取的是右胸前外側長4～6 cm切口直視下手術的方式。該方法僅需要微創手術器械、心房牽開器和軟組織保護器，不需要胸腔鏡輔助，手術在直視下進行[6]。
目前關于微創房顫射頻消融術的手術方法在國內和國外已有多家報道[7-9]，包括Wolf-mini Maze手術，機器人輔助下心房顫動射頻消融及全胸腔鏡下單純房顫射頻消融術，上述技術或為雙側切口（打孔），或為單純左心及肺靜脈口消融，均未達到經典Cox手術的消融路線。但合并二尖瓣疾病患者可否通過單一手術切口達到微創治愈二尖瓣病變和心房顫動的三重目的，我中心進行了臨床探索。自2012年1月，我們選擇一部分合并心房顫動的二尖瓣病變患者，通過微創手術入路一次完成二尖瓣手術和雙心房房顫射頻消融術。手術的二尖瓣病變處理部分基本同之前的微創二尖瓣手術，在行心房顫動射頻消融時我們采用雙極鉗結合單極筆，在應用二級腔靜脈插管及負壓吸引體外循環輔助下，行雙心房房顫射頻消融，消融路線同經典的改良CoxⅢ迷宮手術，近期效果較好。患者術后心功能恢復滿意，心房顫動轉復率較傳統外科消融手術無明顯差異。
總結我中心的實踐經驗，經單一右胸小切口同期行二尖瓣手術和房顫射頻消融在技術上可行，且可以做到同CoxⅢ手術一樣的消融線路，保證了射頻消融的成功率[10-11]，但目前對于應用一個切口同時行二尖瓣手術及雙心房射頻消融手術的報道并不多見，技術尚在臨床探索中。
結合經驗，實施右胸前外側小切口微創二尖瓣手術同時行房顫射頻消融術的患者選擇應該注意：（1）病例的嚴格選擇，患者的身材應該是偏瘦高，胸廓的前后徑應比左右徑短，比例在1∶1.5左右，排除右側胸腔胸膜粘連和既往右側胸腔手術外傷史的患者；（2）注意排除主動脈瓣病變，特別是主動脈瓣反流患者，防止灌注心肌保護液不完全，左心室過脹；（3）注意術前評價主動脈位置，以升主動脈及主動脈弓右偏者為宜，方便置灌注針及Cosgrove鉗阻斷升主動脈；（4）注意應用二階梯靜脈插管尖端置于上腔靜脈入內。套帶阻斷上下腔，以便右心操作，同時加裝負壓調節器，以維持足夠的靜脈回流；（5）選擇心功能受損較輕，無重要器官功能異常的患者。另外，由于在新技術探索的初期，為了保證手術的安全和心房顫動的治療效果，在患者選擇和手術操作上還應特別注意：（1）避免選擇左心房過度擴張的患者（超聲評估左心房內徑 < 60 mm），（2）心房顫動病史時間 < 3年。（3）單極筆消融的左肺靜脈口可酌情增加消融線數量，對于雙極鉗不能達到的消融徑路以單極筆補充。
本組患者無術中轉為正中開胸患者，手術均成功，術后復查心臟超聲心動圖提示，瓣膜病變治療效果滿意，短期隨訪房顫轉復率為73%。但本組病例數較少，臨床病例選擇較為嚴格，對于本方法的房顫治療效果還需要臨床隨隨機對照研究和長期的隨訪，另外，我們相信，隨著手術技術的進一步改進，手術適應證可以放寬，使更多的患者行微創心臟手術治療，改善生活質量。
結合本組病例，經右胸前外小切口行微創二尖瓣手術同期行心房射頻消融術安全有效，術后恢復快，美容效果好，近期臨床效果好，對于此術式還需要更大樣本量的研究，進一步明確手術適應證，觀察遠期療效。
二尖瓣手術患者術前合并心房顫動（房顫）較為常見，文獻報道其發生率達40%～60%[1]。外科射頻消融治療房顫的轉復率較高[2]。合并心房顫動的二尖瓣病變患者在手術中同期行房顫射頻消融術可達到滿意的治療效果，提高生存質量，改善心功能，與單純瓣膜手術比較并不增加手術風險。心房顫動治療的轉復率滿意。隨著微創理念的普及和技術的發展，自上世紀90年代，微創二尖瓣手術開始進入探索，目前微創二尖瓣手術已經被廣泛接受，然而經單一右側小切口同期行二尖瓣手術和雙心房射頻消融技術難度較高，國內外開展較少。2012年1～10月我中心在嚴格選擇病例的基礎上，采用右胸前外側小切口行微創二尖瓣置換或成形術同期行房顫射頻消融術，效果滿意。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組單純二尖瓣病變合并持續性心房顫動患者11例，其中男4例、女7例，年齡（54.5±6.5）歲，左心房直徑均 < 60 mm，心房顫動病史均 < 3年；行右胸前外側小切口微創二尖瓣置換術或成形術同期行房顫射頻消融術。患者的臨床資料見表 1。
表1
患者的臨床資料（例/1.2 方法
1.2.1 手術器材
股靜脈雙極引流管為美國美敦力公司產品，升主動脈阻斷鉗為特殊Cosgrove鉗。25號及27號機械瓣為美國St.Jude Medical公司產品，25號及27號HancockⅡ生物瓣為美國Medtronic公司產品。射頻消融所用雙極鉗為Atricure公司特制加長射頻消融鉗，單極筆為Medtronic公司生產Cadioblate單極消融筆。
1.2.2 手術方法
患者均采用雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合麻醉，仰臥位，右側墊高30°，留置食管超聲探頭。股動脈(18～22 F)靜脈(22～24 F)插管，超聲引導下將二階梯靜脈插管尖端置于上腔靜脈入內。加裝負壓調節器，在體外循環過程中保持-700～-3 mm Hg左右負壓，以維持足夠的靜脈回流。男性患者右側腋前線第4肋間乳頭下皮膚切口，女性采用右側乳房下弧形切口，切口長度4～36 cm，經第3或第4肋間入胸，左側單肺通氣。切開心包后，游離上下腔靜脈、套帶。主動脈根部放置灌注針。全身降溫至32℃，分別阻斷上下腔靜脈，Cosgrove阻斷鉗阻斷升主動脈，經主動脈根部順行性灌注。雙極消融鉗行右肺靜脈口消融。經房間溝切口入左心房，同時切開右心房，在左心房內以單極消融筆行左肺靜脈口消融，縫閉左心耳。雙極消融鉗行左右肺靜脈口連線及二尖瓣環連線消融。顯露二尖瓣。根據病變情況，行二尖瓣成形或置換術。雙極消融鉗行三尖瓣連線及右心耳消融。縫合左右心房切口。開放循環。停機用肝素中和后留置兩枚起搏導線及一根胸腔引流管后關胸。2例患者行二尖瓣成形術，其余9例行二尖瓣置換術，3例置換生物瓣，6例置換機械瓣。
2 結果
無中轉胸骨正中開胸手術，無死亡病例。術中、術后及隨訪數據見表 2。
表2
11例患者的臨床資料（例/3 討論
對于二尖瓣病變合并心房顫動的患者，在外科處理二尖瓣病變同期行房顫射頻消融術可促進患者術后心功能恢復，竇性心律的轉復率較高，并不增加手術風險[3-4]。自上世紀九十年代，微創外科學在心臟外科中的探索開始起步，至今微創心臟外科的理念已被廣泛接受[5]，隨著手術技術和微創手術器械及體外循環技術的不斷改進和普及，在很多中心已經可以開展微創心臟手術。微創手術切口的大小和暴露的方法多有不同，我院采取的是右胸前外側長4～6 cm切口直視下手術的方式。該方法僅需要微創手術器械、心房牽開器和軟組織保護器，不需要胸腔鏡輔助，手術在直視下進行[6]。
目前關于微創房顫射頻消融術的手術方法在國內和國外已有多家報道[7-9]，包括Wolf-mini Maze手術，機器人輔助下心房顫動射頻消融及全胸腔鏡下單純房顫射頻消融術，上述技術或為雙側切口（打孔），或為單純左心及肺靜脈口消融，均未達到經典Cox手術的消融路線。但合并二尖瓣疾病患者可否通過單一手術切口達到微創治愈二尖瓣病變和心房顫動的三重目的，我中心進行了臨床探索。自2012年1月，我們選擇一部分合并心房顫動的二尖瓣病變患者，通過微創手術入路一次完成二尖瓣手術和雙心房房顫射頻消融術。手術的二尖瓣病變處理部分基本同之前的微創二尖瓣手術，在行心房顫動射頻消融時我們采用雙極鉗結合單極筆，在應用二級腔靜脈插管及負壓吸引體外循環輔助下，行雙心房房顫射頻消融，消融路線同經典的改良CoxⅢ迷宮手術，近期效果較好。患者術后心功能恢復滿意，心房顫動轉復率較傳統外科消融手術無明顯差異。
總結我中心的實踐經驗，經單一右胸小切口同期行二尖瓣手術和房顫射頻消融在技術上可行，且可以做到同CoxⅢ手術一樣的消融線路，保證了射頻消融的成功率[10-11]，但目前對于應用一個切口同時行二尖瓣手術及雙心房射頻消融手術的報道并不多見，技術尚在臨床探索中。
結合經驗，實施右胸前外側小切口微創二尖瓣手術同時行房顫射頻消融術的患者選擇應該注意：（1）病例的嚴格選擇，患者的身材應該是偏瘦高，胸廓的前后徑應比左右徑短，比例在1∶1.5左右，排除右側胸腔胸膜粘連和既往右側胸腔手術外傷史的患者；（2）注意排除主動脈瓣病變，特別是主動脈瓣反流患者，防止灌注心肌保護液不完全，左心室過脹；（3）注意術前評價主動脈位置，以升主動脈及主動脈弓右偏者為宜，方便置灌注針及Cosgrove鉗阻斷升主動脈；（4）注意應用二階梯靜脈插管尖端置于上腔靜脈入內。套帶阻斷上下腔，以便右心操作，同時加裝負壓調節器，以維持足夠的靜脈回流；（5）選擇心功能受損較輕，無重要器官功能異常的患者。另外，由于在新技術探索的初期，為了保證手術的安全和心房顫動的治療效果，在患者選擇和手術操作上還應特別注意：（1）避免選擇左心房過度擴張的患者（超聲評估左心房內徑 < 60 mm），（2）心房顫動病史時間 < 3年。（3）單極筆消融的左肺靜脈口可酌情增加消融線數量，對于雙極鉗不能達到的消融徑路以單極筆補充。
本組患者無術中轉為正中開胸患者，手術均成功，術后復查心臟超聲心動圖提示，瓣膜病變治療效果滿意，短期隨訪房顫轉復率為73%。但本組病例數較少，臨床病例選擇較為嚴格，對于本方法的房顫治療效果還需要臨床隨隨機對照研究和長期的隨訪，另外，我們相信，隨著手術技術的進一步改進，手術適應證可以放寬，使更多的患者行微創心臟手術治療，改善生活質量。
結合本組病例，經右胸前外小切口行微創二尖瓣手術同期行心房射頻消融術安全有效，術后恢復快，美容效果好，近期臨床效果好，對于此術式還需要更大樣本量的研究，進一步明確手術適應證，觀察遠期療效。
