引用本文： 鄭實誼, 宗亮, 鄧彥超, 孫清超, 王玲玲, 張昌明. 雙側肺大泡同期胸腔鏡外科治療效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 135-138. doi: 10.7507/1007-4848.20150038 復制
雙側肺大泡目前臨床常見，其對側氣胸發生率為17.14%[1]。文獻報道同期處理對側肺大泡能預防對側氣胸的發生。新疆醫科大學第一附屬醫院2011年3月至2013年4月間同期行雙側電視胸腔鏡（VATS）下肺大泡切除術治療雙側肺大泡患者，效果滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組肺大泡患者160例，其中男133例、女27例，年齡36（16～73）歲，因單側自發性氣胸入院，術前均經高分辨率CT（HRCT）檢查確診一側或雙側肺大泡。根據患者肺大泡發生部位及手術方式分為A、B、C組。A組108例自發性氣胸患者，無對側肺大泡，行單側胸腔鏡肺大泡切除術；B組40例自發性氣胸患者，有雙側肺大泡，行氣胸側胸腔鏡下肺大泡切除術；C組12例自發性氣胸患者患雙側肺大泡，同期行雙側胸腔鏡下肺大泡切除術。三組患者臨床資料見表 1。
表1
三組患者臨床資料比較[例（%），納入標準：（1）因發生一側自發性氣胸入院；（2）術前HRCT證實患有一側或雙側肺大泡；（3）行VATS下一側或雙側肺大泡切除術。排除標準：（1）雙側均發生自發性氣胸及對側曾發生過自發性氣胸；（2）雙側HRCT均未發現明顯肺大泡；（3）HRCT發現雙側彌漫性肺大泡及老年性肺氣腫性肺大泡。
1.2 方法
全組均采用雙腔氣管內插管、靜脈吸入復合麻醉。A、B組采用患側胸部單側雙切口，C組采用雙側胸部雙切口，于腋中線第7肋間作1.2 cm切口為置鏡孔，腋前線第4肋間作1.5 cm切口作操作孔。如遇粘連較重者，可延長操作手術切口至3～5 cm后即可滿足手術要求。對肺表面臟層胸膜下直徑不足1 cm的肺大泡采用電凝處理；直徑超過1.0 cm的肺大泡應用組織直線切割縫合器切除；經濟條件較差者，可采用絲線縫扎切除肺大泡。A、B組用此方法行氣胸側肺大泡切除術，C組一側手術結束后，重新擺體位，已行手術側胸部向下，接觸手術臺，另一側胸部向上，固定穩妥，再用同樣方法行對側肺大泡切除術。術中手術側胸腔均放置胸腔閉式引流管。采用術中胸膜摩擦或胸膜腔噴灑滑石粉及松解下肺韌帶的方法幫助肺復張。術后鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，術后1～2 d復查胸部X線片顯示肺復張良好且無明顯漏氣即可拔除胸腔閉式引流管；部分肺部輕微漏氣患者延遲1 d拔除引流管，漏氣一般都可停止。
出院后通過電話等方式隨訪患者一般狀況、術后是否再次發生自發性氣胸、發生部位、次數及發生時間。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組患者均順利切除肺大泡。A組手術時間（97.91±12.38）min，手術出血量（103.13±14.38）ml，住ICU時間（23.00±2.55）h，住院時間（9.99±2.65）d，術后發生急性肺水腫1例（0.9%），胸腔粘連11例（10.2%），呼吸衰竭2例（1.9%），術后肺漏氣5例（4.6%），胸腔引流管留置時間（5.00±1.32）d，引流量（600.00±86.30）ml；出院前復查胸部CT雙側肺部均未見明顯肺大泡，且雙肺復張良好。B組手術時間（100.75±6.09）min，手術出血量（101.21±15.23）ml，住ICU時間（23.60±2.48）h，住院時間（10.07±2.72）d，術后發生胸腔粘連4例（10.0%），呼吸衰竭1例（2.5%），術后肺漏氣3例（7.5%），胸腔引流管留置時間（5.22±1.23）d，引流量（624.01±79.25）ml。出院前復查胸部CT手術側肺部未見明顯肺大泡，對側肺大泡較術前無明顯變化，雙肺復張良好。C組手術時間（197.17±7.61）min，手術出血量（190.21±21.34）ml，住ICU時間（24.20±2.03）h，住院時間（10.83±2.59）d，術后發生胸腔粘連2例（16.7%），術后肺漏氣1例（8.3%），胸腔引流管留置時間（6.00±1.24）d，雙側胸腔引流量（1 013.00±84.08）ml；出院前復查胸部CT雙側肺部均未見明顯肺大泡，且雙肺復張良好。A、B、C三組患者之間術后并發癥發生率差異無統計學意義，見表 2。
表2
A、B、C組術后并發癥比較[例（%）]
全組隨訪20個月。A組隨訪期間發生自發性氣胸5例（4.63%），其中同側復發2例（1.85%），對側復發3例（2.78%）。B組發生自發性氣胸18例（45.00%），其中同側復發3例（7.50%），對側15例（37.50%）。C組同側復發自發性氣胸1例（8.33%），無對側自發性氣胸發生。統計分析結果示：A、B組對側氣胸發生率差異有統計學意義（2.78% vs. 37.50%，χAB2=29.77，PAB=0.000），A、C組對側氣胸發生率差異無統計學意義（2.78% vs. 0.00%，PAC=1.000），B、C組對側氣胸發生率差異有統計學意義（37.50% vs. 0.00%，χBC2=4.63，PBC=0.031）。
3 討論
肺大泡又名大泡性肺氣腫，指位于臟層胸膜下或肺實質內的氣泡，最大可達10 cm以上[1]。根據肺實質受累和過度通氣的程度分為3種亞型。Ⅰ型起于胸膜下或肺實質瘢痕附近，頸部窄，易破裂。Ⅱ型頸部寬、位置表淺，有血管和部分毀損的肺組織，被認為與自發性氣胸最密切。Ⅲ型深埋在肺實質組織中，有相對較多的血管和肺氣腫組織[2]，好發于肺尖部[3]。自發性氣胸患者以瘦長體型或扁平胸廓中青年多見，其主要病理學基礎為肺大泡破裂[4]。自發性氣胸通常在咳嗽、憋氣、劇烈運動等情況下容易發生[5]。該病以往通常以內科保守治療為主，使胸膜腔氣體吸收，自行愈合或行胸腔閉式引流術。但治愈后仍有20%的復發率，而二次發作后再次復發率高達50%[6]。自發性氣胸治療的難點在于其具有復發性，包括同側及對側[7]。雙側肺大泡往往更難治愈，需行外科手術治療。自發性氣胸治療的目的是促進患側肺復張，消除病因及減少復發[8-9]。VATS下肺大泡切除術逐漸得到廣泛應用[10-11]。其適應證包括胸膜疾病、肺大泡、自發性氣胸、胸腔積液、外傷性血氣胸、胸腔異物、肺部小結節等疾病。肺大泡和/或復發性氣胸、血氣胸是VATS手術的絕對適應證之一[12]，有胸壁損傷較小、出血少、切口美觀[13]、術后疼痛較輕、并發癥少等優點，術后胸腔引流管保留時間較短，利于患者術后恢復。即使肺功能較差者亦能耐受手術。相比傳統分期手術，避免了二次手術損傷較多胸壁肌肉，減輕了患者的精神及經濟負擔[14]。
肺大泡切除術后并發癥主要是持續性肺漏氣，發生率為6.7%[15-16]。雙側肺大泡分期手術常在術中及術后發生對側氣胸，造成急診手術或胸腔閉式引流術。心肺功能較差者難以耐受二次手術[17]。
VATS下肺大泡切除術由于視野較小、操作困難等原因，不能完全替代開胸手術，因此術前應準確評估患者一般情況，嚴格掌握適應證及禁忌證[18]。VATS下同期預防性處理對側肺大泡時，應行HRCT證實雙側肺大泡位置表淺、局限，排除廣泛肺大泡以及較深實質內肺大泡。文獻[19]報道HRCT定位肺大泡準確率可達88.0%～91.8%。術前應充分評估患者心肺功能，并與患者及家屬仔細溝通。
手術操作應注意動作輕柔、勿反復鉗夾肺組織。對于下葉肺大泡，三孔法的操作不便，術者與助手可互換位置，將卵圓鉗向下操作。也可以將胸腔鏡孔與操作孔互換，使術者向下方操作。行胸膜固定術是減少術后漏氣及氣胸復發的必要措施。常用的胸膜固定方法包括機械性胸膜摩擦術、壁層胸膜切除術、化學性胸膜固定術，其復發率分別為2.3%、 < 1%及7%～13%[20]。胸膜固定能減少氣胸復發幾率，但會增加下次胸部手術的難度[21]。如為同期處理雙側肺大泡，則需關胸包扎好后再重新擺體位，再用同樣方法處理對側。也可采用單切口，即跨過縱隔切除對側肺大泡，VATS跨縱隔雙側肺大泡切除術減少了一側胸壁的切口，保存了對側胸壁完整性和美觀性，患者術后慢性疼痛明顯減輕，也避免了同期雙側手術中途的翻身過程，手術時間也相應縮短[22]。同期VATS雙側肺大泡切除術可分為術中變換或不變換體位兩種方式[23]。術中應根據患者具體情況來決定手術方式。跨縱隔手術增加操作難度，適用于對側單發、較表淺的肺大泡。
VATS下雙側肺大泡切除術后易發生肺泡持續漏氣、胸腔出血及胸腔粘連等并發癥[24]。本研究中，A組術后發生急性肺水腫1例，胸腔粘連11例，呼吸衰竭2例，術后肺漏氣5例；B組發生胸腔粘連4例，呼吸衰竭1例，術后肺漏氣3例；C組發生胸腔粘連2例，術后肺漏氣1例。各組并發癥發生率差異無統計學意義。出院后囑患者術后3個月內勿進行大笑、快跑等迅速增加肺內壓力的活動[25]。全組隨訪20個月，A組復發對側自發性氣胸3例，B組復發15例，C組無對側氣胸發生。A組對側氣胸發生率低于B組，差異有統計學意義（2.78% vs. 37.50%，PAB=0.000），A、C組對側氣胸發生率差異無統計學意義（2.78% vs. 0.00%，PAC=1.000），B組對側氣胸發生率高于C組，差異有統計學意義（37.50% vs. 0.00%，PBC=0.031）。
胸膜固定術及松解下肺韌帶術有助于減少氣胸復發。滑石粉固定胸膜后效果更好，氣胸復發率更低（ < 2%）[26]。雙側肺大泡切除術后痛苦雖較單側稍大，但術后對側氣胸發生率及再次手術風險降低，總體費用減少，故具有一定的臨床應用價值。因此，只要準確把握適應證，同期行VATS下雙側肺大泡切除術是安全有效的。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量較小，因此還需進一步進行大樣本研究。
雙側肺大泡目前臨床常見，其對側氣胸發生率為17.14%[1]。文獻報道同期處理對側肺大泡能預防對側氣胸的發生。新疆醫科大學第一附屬醫院2011年3月至2013年4月間同期行雙側電視胸腔鏡（VATS）下肺大泡切除術治療雙側肺大泡患者，效果滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組肺大泡患者160例，其中男133例、女27例，年齡36（16～73）歲，因單側自發性氣胸入院，術前均經高分辨率CT（HRCT）檢查確診一側或雙側肺大泡。根據患者肺大泡發生部位及手術方式分為A、B、C組。A組108例自發性氣胸患者，無對側肺大泡，行單側胸腔鏡肺大泡切除術；B組40例自發性氣胸患者，有雙側肺大泡，行氣胸側胸腔鏡下肺大泡切除術；C組12例自發性氣胸患者患雙側肺大泡，同期行雙側胸腔鏡下肺大泡切除術。三組患者臨床資料見表 1。
表1
三組患者臨床資料比較[例（%），納入標準：（1）因發生一側自發性氣胸入院；（2）術前HRCT證實患有一側或雙側肺大泡；（3）行VATS下一側或雙側肺大泡切除術。排除標準：（1）雙側均發生自發性氣胸及對側曾發生過自發性氣胸；（2）雙側HRCT均未發現明顯肺大泡；（3）HRCT發現雙側彌漫性肺大泡及老年性肺氣腫性肺大泡。
1.2 方法
全組均采用雙腔氣管內插管、靜脈吸入復合麻醉。A、B組采用患側胸部單側雙切口，C組采用雙側胸部雙切口，于腋中線第7肋間作1.2 cm切口為置鏡孔，腋前線第4肋間作1.5 cm切口作操作孔。如遇粘連較重者，可延長操作手術切口至3～5 cm后即可滿足手術要求。對肺表面臟層胸膜下直徑不足1 cm的肺大泡采用電凝處理；直徑超過1.0 cm的肺大泡應用組織直線切割縫合器切除；經濟條件較差者，可采用絲線縫扎切除肺大泡。A、B組用此方法行氣胸側肺大泡切除術，C組一側手術結束后，重新擺體位，已行手術側胸部向下，接觸手術臺，另一側胸部向上，固定穩妥，再用同樣方法行對側肺大泡切除術。術中手術側胸腔均放置胸腔閉式引流管。采用術中胸膜摩擦或胸膜腔噴灑滑石粉及松解下肺韌帶的方法幫助肺復張。術后鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，術后1～2 d復查胸部X線片顯示肺復張良好且無明顯漏氣即可拔除胸腔閉式引流管；部分肺部輕微漏氣患者延遲1 d拔除引流管，漏氣一般都可停止。
出院后通過電話等方式隨訪患者一般狀況、術后是否再次發生自發性氣胸、發生部位、次數及發生時間。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組患者均順利切除肺大泡。A組手術時間（97.91±12.38）min，手術出血量（103.13±14.38）ml，住ICU時間（23.00±2.55）h，住院時間（9.99±2.65）d，術后發生急性肺水腫1例（0.9%），胸腔粘連11例（10.2%），呼吸衰竭2例（1.9%），術后肺漏氣5例（4.6%），胸腔引流管留置時間（5.00±1.32）d，引流量（600.00±86.30）ml；出院前復查胸部CT雙側肺部均未見明顯肺大泡，且雙肺復張良好。B組手術時間（100.75±6.09）min，手術出血量（101.21±15.23）ml，住ICU時間（23.60±2.48）h，住院時間（10.07±2.72）d，術后發生胸腔粘連4例（10.0%），呼吸衰竭1例（2.5%），術后肺漏氣3例（7.5%），胸腔引流管留置時間（5.22±1.23）d，引流量（624.01±79.25）ml。出院前復查胸部CT手術側肺部未見明顯肺大泡，對側肺大泡較術前無明顯變化，雙肺復張良好。C組手術時間（197.17±7.61）min，手術出血量（190.21±21.34）ml，住ICU時間（24.20±2.03）h，住院時間（10.83±2.59）d，術后發生胸腔粘連2例（16.7%），術后肺漏氣1例（8.3%），胸腔引流管留置時間（6.00±1.24）d，雙側胸腔引流量（1 013.00±84.08）ml；出院前復查胸部CT雙側肺部均未見明顯肺大泡，且雙肺復張良好。A、B、C三組患者之間術后并發癥發生率差異無統計學意義，見表 2。
表2
A、B、C組術后并發癥比較[例（%）]
全組隨訪20個月。A組隨訪期間發生自發性氣胸5例（4.63%），其中同側復發2例（1.85%），對側復發3例（2.78%）。B組發生自發性氣胸18例（45.00%），其中同側復發3例（7.50%），對側15例（37.50%）。C組同側復發自發性氣胸1例（8.33%），無對側自發性氣胸發生。統計分析結果示：A、B組對側氣胸發生率差異有統計學意義（2.78% vs. 37.50%，χAB2=29.77，PAB=0.000），A、C組對側氣胸發生率差異無統計學意義（2.78% vs. 0.00%，PAC=1.000），B、C組對側氣胸發生率差異有統計學意義（37.50% vs. 0.00%，χBC2=4.63，PBC=0.031）。
3 討論
肺大泡又名大泡性肺氣腫，指位于臟層胸膜下或肺實質內的氣泡，最大可達10 cm以上[1]。根據肺實質受累和過度通氣的程度分為3種亞型。Ⅰ型起于胸膜下或肺實質瘢痕附近，頸部窄，易破裂。Ⅱ型頸部寬、位置表淺，有血管和部分毀損的肺組織，被認為與自發性氣胸最密切。Ⅲ型深埋在肺實質組織中，有相對較多的血管和肺氣腫組織[2]，好發于肺尖部[3]。自發性氣胸患者以瘦長體型或扁平胸廓中青年多見，其主要病理學基礎為肺大泡破裂[4]。自發性氣胸通常在咳嗽、憋氣、劇烈運動等情況下容易發生[5]。該病以往通常以內科保守治療為主，使胸膜腔氣體吸收，自行愈合或行胸腔閉式引流術。但治愈后仍有20%的復發率，而二次發作后再次復發率高達50%[6]。自發性氣胸治療的難點在于其具有復發性，包括同側及對側[7]。雙側肺大泡往往更難治愈，需行外科手術治療。自發性氣胸治療的目的是促進患側肺復張，消除病因及減少復發[8-9]。VATS下肺大泡切除術逐漸得到廣泛應用[10-11]。其適應證包括胸膜疾病、肺大泡、自發性氣胸、胸腔積液、外傷性血氣胸、胸腔異物、肺部小結節等疾病。肺大泡和/或復發性氣胸、血氣胸是VATS手術的絕對適應證之一[12]，有胸壁損傷較小、出血少、切口美觀[13]、術后疼痛較輕、并發癥少等優點，術后胸腔引流管保留時間較短，利于患者術后恢復。即使肺功能較差者亦能耐受手術。相比傳統分期手術，避免了二次手術損傷較多胸壁肌肉，減輕了患者的精神及經濟負擔[14]。
肺大泡切除術后并發癥主要是持續性肺漏氣，發生率為6.7%[15-16]。雙側肺大泡分期手術常在術中及術后發生對側氣胸，造成急診手術或胸腔閉式引流術。心肺功能較差者難以耐受二次手術[17]。
VATS下肺大泡切除術由于視野較小、操作困難等原因，不能完全替代開胸手術，因此術前應準確評估患者一般情況，嚴格掌握適應證及禁忌證[18]。VATS下同期預防性處理對側肺大泡時，應行HRCT證實雙側肺大泡位置表淺、局限，排除廣泛肺大泡以及較深實質內肺大泡。文獻[19]報道HRCT定位肺大泡準確率可達88.0%～91.8%。術前應充分評估患者心肺功能，并與患者及家屬仔細溝通。
手術操作應注意動作輕柔、勿反復鉗夾肺組織。對于下葉肺大泡，三孔法的操作不便，術者與助手可互換位置，將卵圓鉗向下操作。也可以將胸腔鏡孔與操作孔互換，使術者向下方操作。行胸膜固定術是減少術后漏氣及氣胸復發的必要措施。常用的胸膜固定方法包括機械性胸膜摩擦術、壁層胸膜切除術、化學性胸膜固定術，其復發率分別為2.3%、 < 1%及7%～13%[20]。胸膜固定能減少氣胸復發幾率，但會增加下次胸部手術的難度[21]。如為同期處理雙側肺大泡，則需關胸包扎好后再重新擺體位，再用同樣方法處理對側。也可采用單切口，即跨過縱隔切除對側肺大泡，VATS跨縱隔雙側肺大泡切除術減少了一側胸壁的切口，保存了對側胸壁完整性和美觀性，患者術后慢性疼痛明顯減輕，也避免了同期雙側手術中途的翻身過程，手術時間也相應縮短[22]。同期VATS雙側肺大泡切除術可分為術中變換或不變換體位兩種方式[23]。術中應根據患者具體情況來決定手術方式。跨縱隔手術增加操作難度，適用于對側單發、較表淺的肺大泡。
VATS下雙側肺大泡切除術后易發生肺泡持續漏氣、胸腔出血及胸腔粘連等并發癥[24]。本研究中，A組術后發生急性肺水腫1例，胸腔粘連11例，呼吸衰竭2例，術后肺漏氣5例；B組發生胸腔粘連4例，呼吸衰竭1例，術后肺漏氣3例；C組發生胸腔粘連2例，術后肺漏氣1例。各組并發癥發生率差異無統計學意義。出院后囑患者術后3個月內勿進行大笑、快跑等迅速增加肺內壓力的活動[25]。全組隨訪20個月，A組復發對側自發性氣胸3例，B組復發15例，C組無對側氣胸發生。A組對側氣胸發生率低于B組，差異有統計學意義（2.78% vs. 37.50%，PAB=0.000），A、C組對側氣胸發生率差異無統計學意義（2.78% vs. 0.00%，PAC=1.000），B組對側氣胸發生率高于C組，差異有統計學意義（37.50% vs. 0.00%，PBC=0.031）。
胸膜固定術及松解下肺韌帶術有助于減少氣胸復發。滑石粉固定胸膜后效果更好，氣胸復發率更低（ < 2%）[26]。雙側肺大泡切除術后痛苦雖較單側稍大，但術后對側氣胸發生率及再次手術風險降低，總體費用減少，故具有一定的臨床應用價值。因此，只要準確把握適應證，同期行VATS下雙側肺大泡切除術是安全有效的。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量較小，因此還需進一步進行大樣本研究。
