引用本文： 劉玉, 鄒志強, 楊露, 李傳海. 非胸腔鏡輔助Nuss手術治療漏斗胸51例分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 139-142. doi: 10.7507/1007-4848.20150039 復制
漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，且隨年齡的增長而加重，其發病率約0.1%～0.3%，男性較女性多見，男女比例為4∶1[1]。凹陷的胸廓不僅影響美觀，且對兒童心理造成不良影響，嚴重者可壓迫心臟和肺[2]，影響其發育和功能。濟南軍區總醫院胸外科2008年7月至2014年2月采用非胸腔鏡輔助微創Nuss手術治療先天性漏斗胸患者51例，現總結其經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共先天性漏斗胸患者51例，其中男32例、女19例，年齡8.32（2.5～17.0）歲；對稱性34例，非對稱性17例；合并扁平胸6例，先天性心臟病1例。本組17例有明顯臨床癥狀，包括活動耐力差、反復呼吸道感染及自閉等。術前均行胸部CT、心電圖、超聲心動圖檢查。心電圖檢查示13例合并不完全性右束支傳導性阻滯，肺功能檢查示10例存在限制性通氣功能障礙、通氣儲備功能下降。手術指征：（1）漏斗胸畸形明顯，凹陷深度 > 2 cm，CT檢查Haller指數 > 3.25；（2）明顯癥狀或心、肺功能障礙；（3）畸形進展；（4）要求矯正外觀畸形。
1.2 手術方法
手術采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙上肢外展。在胸廓凹陷最低點橫向劃線至兩側腋中線，測量該線長度，減去1～2 cm，選擇適當型號的支撐鋼板并塑形。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間（或偏上一肋間）為支撐鋼板進出骨性胸廓的位點并作標記。沿該橫線在腋前線與腋中線間做3 cm橫切口，分離皮下及肌肉組織，做肌層下隧道至鋼板進出位置。直視下導引器經左胸壁肌層下隧道至左側胸肋關節處，導引器前端緊貼胸骨后，穿過縱隔前間隙，到達右側胸腔的標記位點出肋間，沿右側皮下隧道至切口出胸腔。上抬導引器并反復按壓胸壁使之塑形。將支撐鋼板與導引器末端用系帶相連，退出導引器，在系帶引導下將支撐鋼板凸面向后經導引器入口處出胸腔。將鋼板翻轉180°并調整好位置，在鋼板兩端放置固定片，將固定板與周圍肌層及筋膜縫合固定，逐層關閉皮膚切口。對于重度漏斗胸或合并其他畸形致心臟與胸骨關系密切者可加一劍突下小切口以防導引器誤傷心臟。
術后常規應用抗生素3 d，應用芬太尼或硬膜下止痛泵（patient controlled analgesia，PCA）鎮痛，效果良好。術后第1 d鼓勵下床活動，術后住院時間5～10 d，3個月內避免劇烈活動。鋼板留置時間通常為2～3年，大齡患者、重度漏斗胸或術后復發患者鋼板留置時間應適度延長。
1.3 療效評定
參照Nuss等[3]提出的評價標準，按以下4個方面評價：①胸部X線片胸骨改變；②胸部外觀效果；③患者和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4項為優，3項為良，2項為中，1項為差。
2 結果
本組早期6例經右胸徑路完成，其中1例發生心臟損傷，開胸修補成功后放置支撐鋼板。后45例均經左胸徑路完成，手術時間30～52（38±9）min。6例采用雙支撐鋼板；術后3例輕度氣胸，7例出現皮下氣腫，未予特殊處理自愈；3例出現肺不張，經支氣管鏡下吸痰后恢復良好；術后4個月支撐鋼板移位1例（傾斜約30°），再次手術矯正。全組隨訪1～42（21.6±7.6）個月，復查胸部X線片或CT，所有患者胸廓畸形矯正，胸廓外形飽滿、對稱，無鋼板移位等并發癥，患者自覺癥狀緩解，運動耐量增加。術后效果評價優39例，良9例，中3例，但對稱性漏斗胸矯治效果明顯優于非對稱性漏斗胸。截至2014年2月已有22例患者拆除支撐鋼板。
3 討論
傳統的漏斗胸矯治手術有胸骨翻轉術及胸骨抬舉術（Ravitch術）[4]，療效確切，但術中均需切斷或切除肋軟骨、截斷胸骨，手術復雜，創傷大，出血多，術后并發癥多，恢復慢，術后瘢痕長。1998年Nuss等[3]報道了微創漏斗胸矯治術，該術式操作簡單，保持了整個胸廓的完整性、伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，耗時少，同時前胸壁無任何切口，美觀效果好。目前Nuss手術已基本取代了傳統的胸骨翻轉術和胸骨抬舉術。
3.1 手術適應證及手術時機
Nuss手術指征（滿足2個或以上）[5]：（1）漏斗胸畸形明顯，凹陷深度 > 2 cm，CT檢查Haller指數 > 3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖、超聲心動圖示不完全性右束支傳導性阻滯、二尖瓣脫垂等異常；（4）畸形程度進展且癥狀進行性加重；（5）胸骨抬舉術后復發的患兒；（6）手術后復發的患兒[6]。廣泛對稱性漏斗胸，尤其合并扁平胸是Nuss手術的最佳適應證[7]。嚴重的非對稱性漏斗胸及局部凹陷非常嚴重的漏斗胸，Nuss手術效果欠佳[8]。Park等[9]提出根據胸部不同分型個性化彎制鋼板，矯治胸骨凹陷的同時取得了盡量對稱的矯形效果。
國外文獻[10]認為6～12歲是Nuss手術矯正漏斗胸的最佳時機，但我們認為其最佳年齡為3～15歲。小患兒骨質軟、肋軟骨長，矯形效果良好且術后疼痛較年長患兒更易耐受，另外早期對稱性漏斗胸患兒可隨年齡增長出現非對稱性并伴有胸骨旋轉，造成非對稱性畸形或脊柱側彎等繼發畸形，增加手術難度，降低手術效果。對于胸部畸形嚴重、癥狀明顯或影響心肺發育者可考慮提前手術治療，對于同時合并先天性心臟病者可同期手術治療。對于年長兒及成年人，由于胸骨及肋軟骨骨化，彈性降低，且成年人身高、體重變化使肋骨粗大，顯著增加了微創矯形的難度，但文獻報道[11-13]年齡大的患兒及成人患者術后延長鋼板固定時間能達到理想的遠期效果。術后鋼板常規留置2～4年[14-17]。大齡患者、重度漏斗胸或術后復發患者鋼板留置時間應適度延長[13]。
3.2 手術要點
對稱性漏斗胸，尤其合并扁平胸的患者胸骨與肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支撐架撐起且置入后位置穩定不易移位。對胸壁下陷范圍廣泛或非對稱性漏斗胸，單根鋼板支撐范圍有限且受力不均，可引起鋼板變形移位等情況，影響矯形效果。應用雙鋼板支撐并擴大支撐范圍，可分解胸壁應力，增加鋼板穩定性。術中通常選擇胸骨下陷最低點上、下一肋間分別放置鋼板。本組有6例廣泛性胸壁下陷或合并扁平胸患兒均置入2根鋼板，支撐效果良好，未出現鋼板移位及矯形失敗情況。
Nuss手術包括胸腔鏡輔助及非胸腔鏡輔助下手術。胸腔鏡輔助下Nuss手術可經右側、左側或雙側進入胸腔，能夠清晰地觀察胸腔內的情況，同時可以分辨胸腔內各解剖關系和層次，提高了手術安全性[8, 18]。胸腔鏡輔助下Nuss手術的方法主要是胸腔鏡經單獨1個孔進入胸腔，其他還有雙側胸腔鏡輔助、胸腔鏡與鋼板經由同一孔進入胸腔、應用軟式內窺鏡等[19-20]。
我科2008年7月前均采用右胸徑路胸腔鏡輔助手術，胸腔鏡輔助可以很好地觀察右胸視野至胸骨后[8]，但心臟受壓嚴重明顯左移者，胸腔鏡難以觀察胸骨左側情況，不能起到很好的引導作用。本組51例患者均為非胸腔鏡輔助下施行手術，無需在胸腔內進行操作，鋼板也不進入胸腔，避免了額外的胸膜腔損傷，術后無需留置胸腔閉式引流管。當然，如果有導引器穿刺困難或懷疑可能有意外損傷發生者，仍不排除用胸腔鏡輔助或探查。非胸腔鏡輔助Nuss手術有左、右胸兩種徑路。漏斗胸患兒心臟往往向左移位，采取右胸徑路不能很好地保護縱隔器官，特別是患者胸廓較寬時，導引器長度及彎度不適合，其前端不能很好地貼近胸壁內側，本組1例心臟損傷可能與此有關[8, 21]。
術中鋼板置入位置不宜太低，以防止損傷膈肌或腹腔臟器，支撐點應選擇胸骨凹陷最低點或其上的胸骨后平坦部位，導引器穿刺時應緊貼胸肋關節和胸骨背面，同時注意觀察心電圖變化，避免損傷心包和心臟。穿過肋間隙時，應距胸骨邊緣一定距離，防止損傷胸廓內動脈，造成難以控制的大出血。擴展鉗穿出對側肋間隙時，應確定無重要血管和組織牽繞。
3.3 手術并發癥
Nuss術后并發癥發生率約為15%～67%[3, 22-25]，包括近期并發癥（如氣胸、血胸、肺不張、皮下氣腫、心臟損傷等）和遠期并發癥（如鋼板移位、術后獲得性脊柱側彎、漏斗胸復發等）[22-24]，其中最常見的為氣胸。對于胸腔鏡輔助下手術，因常規留置胸腔引流管，可及時發現氣胸及血胸的存在，但對非胸腔鏡輔助下Nuss手術如進入胸膜腔可導致氣胸或血胸的出現。圍手術期注意患者血氧、血壓情況變化，術后注意聽診雙肺呼吸音，必要時通過影像學檢查等措施及時發現并處理。小兒對疼痛耐受性差，咳痰能力差，術后應給予有效止痛，鼓勵患兒咳痰，防止肺不張、肺部感染。本研究中有2例因咳痰不佳出現術后肺不張，經纖維支氣管鏡下吸痰后治愈。對于鋼板移位或漏斗胸復發患者，如仍有手術指征可再次手術矯正，亦可取得滿意效果。
Nuss手術已成為治療漏斗胸的標準術式。非胸腔鏡輔助的改良Nuss手術矯治漏斗胸具有切口小、手術創傷小、方法簡化、手術時間短等優點，符合微創理念，方法簡便易于掌握，術后矯形效果滿意，可在漏斗胸的治療中得到更廣泛應用。
漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，且隨年齡的增長而加重，其發病率約0.1%～0.3%，男性較女性多見，男女比例為4∶1[1]。凹陷的胸廓不僅影響美觀，且對兒童心理造成不良影響，嚴重者可壓迫心臟和肺[2]，影響其發育和功能。濟南軍區總醫院胸外科2008年7月至2014年2月采用非胸腔鏡輔助微創Nuss手術治療先天性漏斗胸患者51例，現總結其經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共先天性漏斗胸患者51例，其中男32例、女19例，年齡8.32（2.5～17.0）歲；對稱性34例，非對稱性17例；合并扁平胸6例，先天性心臟病1例。本組17例有明顯臨床癥狀，包括活動耐力差、反復呼吸道感染及自閉等。術前均行胸部CT、心電圖、超聲心動圖檢查。心電圖檢查示13例合并不完全性右束支傳導性阻滯，肺功能檢查示10例存在限制性通氣功能障礙、通氣儲備功能下降。手術指征：（1）漏斗胸畸形明顯，凹陷深度 > 2 cm，CT檢查Haller指數 > 3.25；（2）明顯癥狀或心、肺功能障礙；（3）畸形進展；（4）要求矯正外觀畸形。
1.2 手術方法
手術采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙上肢外展。在胸廓凹陷最低點橫向劃線至兩側腋中線，測量該線長度，減去1～2 cm，選擇適當型號的支撐鋼板并塑形。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間（或偏上一肋間）為支撐鋼板進出骨性胸廓的位點并作標記。沿該橫線在腋前線與腋中線間做3 cm橫切口，分離皮下及肌肉組織，做肌層下隧道至鋼板進出位置。直視下導引器經左胸壁肌層下隧道至左側胸肋關節處，導引器前端緊貼胸骨后，穿過縱隔前間隙，到達右側胸腔的標記位點出肋間，沿右側皮下隧道至切口出胸腔。上抬導引器并反復按壓胸壁使之塑形。將支撐鋼板與導引器末端用系帶相連，退出導引器，在系帶引導下將支撐鋼板凸面向后經導引器入口處出胸腔。將鋼板翻轉180°并調整好位置，在鋼板兩端放置固定片，將固定板與周圍肌層及筋膜縫合固定，逐層關閉皮膚切口。對于重度漏斗胸或合并其他畸形致心臟與胸骨關系密切者可加一劍突下小切口以防導引器誤傷心臟。
術后常規應用抗生素3 d，應用芬太尼或硬膜下止痛泵（patient controlled analgesia，PCA）鎮痛，效果良好。術后第1 d鼓勵下床活動，術后住院時間5～10 d，3個月內避免劇烈活動。鋼板留置時間通常為2～3年，大齡患者、重度漏斗胸或術后復發患者鋼板留置時間應適度延長。
1.3 療效評定
參照Nuss等[3]提出的評價標準，按以下4個方面評價：①胸部X線片胸骨改變；②胸部外觀效果；③患者和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4項為優，3項為良，2項為中，1項為差。
2 結果
本組早期6例經右胸徑路完成，其中1例發生心臟損傷，開胸修補成功后放置支撐鋼板。后45例均經左胸徑路完成，手術時間30～52（38±9）min。6例采用雙支撐鋼板；術后3例輕度氣胸，7例出現皮下氣腫，未予特殊處理自愈；3例出現肺不張，經支氣管鏡下吸痰后恢復良好；術后4個月支撐鋼板移位1例（傾斜約30°），再次手術矯正。全組隨訪1～42（21.6±7.6）個月，復查胸部X線片或CT，所有患者胸廓畸形矯正，胸廓外形飽滿、對稱，無鋼板移位等并發癥，患者自覺癥狀緩解，運動耐量增加。術后效果評價優39例，良9例，中3例，但對稱性漏斗胸矯治效果明顯優于非對稱性漏斗胸。截至2014年2月已有22例患者拆除支撐鋼板。
3 討論
傳統的漏斗胸矯治手術有胸骨翻轉術及胸骨抬舉術（Ravitch術）[4]，療效確切，但術中均需切斷或切除肋軟骨、截斷胸骨，手術復雜，創傷大，出血多，術后并發癥多，恢復慢，術后瘢痕長。1998年Nuss等[3]報道了微創漏斗胸矯治術，該術式操作簡單，保持了整個胸廓的完整性、伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，耗時少，同時前胸壁無任何切口，美觀效果好。目前Nuss手術已基本取代了傳統的胸骨翻轉術和胸骨抬舉術。
3.1 手術適應證及手術時機
Nuss手術指征（滿足2個或以上）[5]：（1）漏斗胸畸形明顯，凹陷深度 > 2 cm，CT檢查Haller指數 > 3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖、超聲心動圖示不完全性右束支傳導性阻滯、二尖瓣脫垂等異常；（4）畸形程度進展且癥狀進行性加重；（5）胸骨抬舉術后復發的患兒；（6）手術后復發的患兒[6]。廣泛對稱性漏斗胸，尤其合并扁平胸是Nuss手術的最佳適應證[7]。嚴重的非對稱性漏斗胸及局部凹陷非常嚴重的漏斗胸，Nuss手術效果欠佳[8]。Park等[9]提出根據胸部不同分型個性化彎制鋼板，矯治胸骨凹陷的同時取得了盡量對稱的矯形效果。
國外文獻[10]認為6～12歲是Nuss手術矯正漏斗胸的最佳時機，但我們認為其最佳年齡為3～15歲。小患兒骨質軟、肋軟骨長，矯形效果良好且術后疼痛較年長患兒更易耐受，另外早期對稱性漏斗胸患兒可隨年齡增長出現非對稱性并伴有胸骨旋轉，造成非對稱性畸形或脊柱側彎等繼發畸形，增加手術難度，降低手術效果。對于胸部畸形嚴重、癥狀明顯或影響心肺發育者可考慮提前手術治療，對于同時合并先天性心臟病者可同期手術治療。對于年長兒及成年人，由于胸骨及肋軟骨骨化，彈性降低，且成年人身高、體重變化使肋骨粗大，顯著增加了微創矯形的難度，但文獻報道[11-13]年齡大的患兒及成人患者術后延長鋼板固定時間能達到理想的遠期效果。術后鋼板常規留置2～4年[14-17]。大齡患者、重度漏斗胸或術后復發患者鋼板留置時間應適度延長[13]。
3.2 手術要點
對稱性漏斗胸，尤其合并扁平胸的患者胸骨與肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支撐架撐起且置入后位置穩定不易移位。對胸壁下陷范圍廣泛或非對稱性漏斗胸，單根鋼板支撐范圍有限且受力不均，可引起鋼板變形移位等情況，影響矯形效果。應用雙鋼板支撐并擴大支撐范圍，可分解胸壁應力，增加鋼板穩定性。術中通常選擇胸骨下陷最低點上、下一肋間分別放置鋼板。本組有6例廣泛性胸壁下陷或合并扁平胸患兒均置入2根鋼板，支撐效果良好，未出現鋼板移位及矯形失敗情況。
Nuss手術包括胸腔鏡輔助及非胸腔鏡輔助下手術。胸腔鏡輔助下Nuss手術可經右側、左側或雙側進入胸腔，能夠清晰地觀察胸腔內的情況，同時可以分辨胸腔內各解剖關系和層次，提高了手術安全性[8, 18]。胸腔鏡輔助下Nuss手術的方法主要是胸腔鏡經單獨1個孔進入胸腔，其他還有雙側胸腔鏡輔助、胸腔鏡與鋼板經由同一孔進入胸腔、應用軟式內窺鏡等[19-20]。
我科2008年7月前均采用右胸徑路胸腔鏡輔助手術，胸腔鏡輔助可以很好地觀察右胸視野至胸骨后[8]，但心臟受壓嚴重明顯左移者，胸腔鏡難以觀察胸骨左側情況，不能起到很好的引導作用。本組51例患者均為非胸腔鏡輔助下施行手術，無需在胸腔內進行操作，鋼板也不進入胸腔，避免了額外的胸膜腔損傷，術后無需留置胸腔閉式引流管。當然，如果有導引器穿刺困難或懷疑可能有意外損傷發生者，仍不排除用胸腔鏡輔助或探查。非胸腔鏡輔助Nuss手術有左、右胸兩種徑路。漏斗胸患兒心臟往往向左移位，采取右胸徑路不能很好地保護縱隔器官，特別是患者胸廓較寬時，導引器長度及彎度不適合，其前端不能很好地貼近胸壁內側，本組1例心臟損傷可能與此有關[8, 21]。
術中鋼板置入位置不宜太低，以防止損傷膈肌或腹腔臟器，支撐點應選擇胸骨凹陷最低點或其上的胸骨后平坦部位，導引器穿刺時應緊貼胸肋關節和胸骨背面，同時注意觀察心電圖變化，避免損傷心包和心臟。穿過肋間隙時，應距胸骨邊緣一定距離，防止損傷胸廓內動脈，造成難以控制的大出血。擴展鉗穿出對側肋間隙時，應確定無重要血管和組織牽繞。
3.3 手術并發癥
Nuss術后并發癥發生率約為15%～67%[3, 22-25]，包括近期并發癥（如氣胸、血胸、肺不張、皮下氣腫、心臟損傷等）和遠期并發癥（如鋼板移位、術后獲得性脊柱側彎、漏斗胸復發等）[22-24]，其中最常見的為氣胸。對于胸腔鏡輔助下手術，因常規留置胸腔引流管，可及時發現氣胸及血胸的存在，但對非胸腔鏡輔助下Nuss手術如進入胸膜腔可導致氣胸或血胸的出現。圍手術期注意患者血氧、血壓情況變化，術后注意聽診雙肺呼吸音，必要時通過影像學檢查等措施及時發現并處理。小兒對疼痛耐受性差，咳痰能力差，術后應給予有效止痛，鼓勵患兒咳痰，防止肺不張、肺部感染。本研究中有2例因咳痰不佳出現術后肺不張，經纖維支氣管鏡下吸痰后治愈。對于鋼板移位或漏斗胸復發患者，如仍有手術指征可再次手術矯正，亦可取得滿意效果。
Nuss手術已成為治療漏斗胸的標準術式。非胸腔鏡輔助的改良Nuss手術矯治漏斗胸具有切口小、手術創傷小、方法簡化、手術時間短等優點，符合微創理念，方法簡便易于掌握，術后矯形效果滿意，可在漏斗胸的治療中得到更廣泛應用。