引用本文： 吐爾遜阿依·買買提, 余瑾, 鄭宏. 新疆地區心臟瓣膜置換術后死亡危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 110-113. doi: 10.7507/1007-4848.20150031 復制
心臟瓣膜病是我國最常見的心臟病之一，以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見。目前，需接受心臟瓣膜手術的患者正在逐年增加；據統計，全球范圍內每年施行心臟瓣膜手術約275 000例[1]，即使在英國、美國及歐洲等發達國家，心臟瓣膜手術的早期死亡率仍然較高，各類文獻報道其死亡率約4%～8%[2]。我國心臟瓣膜病發病率為2.5‰～3.2‰，而在新疆卻高達12.9‰，遠高于內地沿海城市[3]。由于心臟瓣膜疾病的高發病率、手術的高死亡率以及政府相應衛生經濟負擔的逐步加重，促使世界各國逐漸重視對心臟瓣膜手術風險的分析研究，以規范術前風險評估工作, 進一步降低圍術期的死亡率。
然而，新疆地區疾病構成特點與國外及內地均存在差異，國外的危險因素及評估系統未必適合我區患者。余瑾等[4]研究發現EuroSCORE累加評分、logistic評分、EuroSCOREⅡ模型對漢族和維吾爾族患者瓣膜術后在院死亡預測的鑒別度均較差[曲線下面積（AUC）均 < 0.7]。本研究旨在通過回顧性分析新疆地區心臟瓣膜置換術患者的臨床資料，探討影響我區心臟瓣膜手術患者在院死亡的危險因素，為今后的臨床風險評估與預后提供借鑒與指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。2011年5月至2014年3月新疆醫科大學第一附屬醫院心臟外科施行心臟瓣膜手術214例，排除同期行冠狀動脈旁路移植術者；其中男96例、女118例，年齡18～72（49.91±13.27）歲， > 60歲者64例（29.91%）；漢族100例，維吾爾族103例，其他少數民族11例；合并腦卒中14例，高血壓病34例，糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）11例，腎功能不全4例，冠心病34例（單支病變19例，2支病變7例，3支病變5例，4支病變3例）。心功能分級（NYHA）Ⅳ級14例。肺動脈壓 > 60 mm Hg 120例；按患者術后是否在院死亡分為死亡組21例，存活組193例。兩組年齡、性別、民族、BMI、發病年齡、術前腎功能、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標差異無統計學意義（均為P > 0.05）；存活組術前凝血酶原時間（PT）較死亡組長，差異有統計學意義（P < 0.05，表 1）。
1.2 方法
全組均行心臟瓣膜置換術，采用胸部正中切口。手術均在氣管內插管靜脈復合麻醉、中低溫體外循環下進行，經主動脈根部或冠狀動脈開口直接灌注冷晶體或冷血含鉀心臟停搏液。全組共行二尖瓣置換術124例、主動脈瓣置換術37例、三尖瓣置換術27例，雙瓣置換26例，選用SORIN雙葉式機械瓣、St.Jude雙葉式機械瓣、Carbo雙葉式機械瓣以及Medtronic生物瓣。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據統計。計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組術中因心臟破裂死亡1例，其余均手術成功；手術時間（5.06±1.12）h，體外循環時間24～464（67.79±41.78）min，主動脈阻斷時間13～151（42.83±23.34）min，住ICU時間（3±2）d、住院時間（22±7）d。術后發生急性腎功能不全11例，肺部感染12例，重度感染3例，低心排血量綜合征4例，惡性心律失常6例，切口愈合差1例，二次手術止血1例。
2.1 單因素分析
存活組和死亡組年齡 > 60歲、民族、BMI、吸煙史、腦卒中、糖尿病、高血壓病、心絞痛、心肌梗死、心房纖顫、心臟手術史、COPD等方面差異無統計學意義（P > 0.05），死亡組合并腎功能不全、冠心病、心功能Ⅳ級的患者比例高于存活組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組患者術前超聲心動圖檢查結果比較，死亡組肺動脈壓力 > 60 mm Hg，左心室射血分數（LVEF）≤50%的患者多于存活組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者體外循環時間差異有統計學意義（P < 0.05）（表 1）。
表1
兩組患者臨床資料及單因素分析結果[n=214，例（%）/全組術后死亡21例，死亡率為9.81%，死亡原因分別為多器官功能衰竭8例，感染4例，惡性心律失常3例，低心排血量綜合征2例，心源性休克2例，心跳驟停1例，術中心臟破裂1例（表 2）。
表2
患者術后死亡原因分析（n=21）
2.2 多因素分析
多因素logistic回歸分析結果示：術前PT縮短，肺動脈壓力 > 60 mm Hg，心功能Ⅳ級，LVEF≤50%為心臟瓣膜病術后在院死亡的獨立危險因素（表 3）。
表3
心臟瓣膜置換術在院死亡危險因素logistic回歸分析
3 討論
風濕性心瓣膜病臨床常見，患者多為青壯年[5-7]。發達國家及內地的老年退行性心瓣膜病患者逐年增加[8-9]，而風濕性心瓣膜病患者逐漸減少，但風濕性心瓣膜病仍是新疆地區心瓣膜病的主要病因。瓣膜置換術可以有效治療心瓣膜病，改善患者預后，但新疆地區瓣膜手術死亡率達6.64%，高于國內其他地區。
新疆位于我國西部，地域遼闊，多民族聚集，衛生經濟條件相對落后。本地區瓣膜病具有發病年齡較小、病程長、合并疾病多、就醫晚的特點，晚期和危重患者比例較高，手術治療和圍手術期處理難度大，手術救治成功率低。因此，國外的經驗未必適合本地區情況。
本組死亡21例（9.81%），其中死于多器官功能衰竭8例，低心排血量綜合征2例，感染4例，與文獻[10-12]相符。本研究發現存活組與死亡組患者民族差異無統計學意義（P > 0.05），說明民族差異不是心瓣膜病術后在院死亡的危險因素。文獻[13-16]報道心瓣膜置換術后與死亡有關的獨立危險因素為心功能Ⅳ級和低LVEF、體外循環時間 > 2 h、年齡≥70歲、肺動脈高壓等；Chalmers等[17]也同樣認為體外循環時間與住ICU時間、住院時間、住院期間死亡率有關，與長期生存率無關。Salis等[18]也認為體外循環時間是心臟外科手術術后死亡的獨立危險因素。但本研究發現死亡組與存活組體外循環時間≥2 h的比例差異有統計學意義（P < 0.05），但不是心瓣膜病在院死亡的獨立危險因素。
凝血酶原時間主要反映外源性凝血是否正常，是評價肝臟合成功能、儲備功能、病變嚴重程度及預后的重要指標。本研究發現死亡組術前PT短于存活組[（11.47±1.82）s vs.（13.80±7.83）s，P < 0.05]，差異有統計學意義。
合并冠心病，尤其是多支病變患者，其手術死亡率明顯高于單純風濕性心瓣膜置換術患者[19-20]。本研究也得到了同樣的結果，死亡組合并冠心病的患者比例比存活組高，差異有統計學意義（P < 0.05）。因此，對合并冠心病的患者應當提高警惕，患者的住院風險明顯增加，預后較差，術前應做好評估。
Sinning等[21]發現術前肺動脈高壓的嚴重程度與主動脈瓣置換術后死亡率相關。術前肺動脈壓力 < 30 mm Hg，30～60 mm Hg， > 60 mm Hg的三組患者，30 d死亡率分別為2.0%、6.8%、13.2%；2年死亡率為13.9%、27.3%、48.4%。本研究發現死亡組與存活組術前肺動脈壓力 > 60 mm Hg的患者比例差異有統計學意義（P < 0.05），肺動脈壓力 > 60 mm Hg為心瓣膜病術后在院死亡的獨立危險因素，與文獻一致[22-24]。
本研究發現，術前心功能Ⅳ級和LVEF≤50%為心瓣膜病患者術后在院死亡的獨立危險因素，與徐宏耀等[25]研究結果一致。心功能差，意味著病程長，瓣膜病變嚴重，除對心臟本身的損害，還能影響肝腎功能和肺功能，導致術后嚴重并發癥，心功能Ⅳ級的患者中多數反復發生心力衰竭、心臟儲備功能差，此類患者不能耐受心臟手術，增加了死亡率。術前應積極評估并改善患者心功能，以降低死亡率。
綜上，心臟瓣膜置換術后在院死亡的獨立危險因素為術前PT縮短、肺動脈壓 > 60 mm Hg、心功能Ⅳ級、LVEF≤50%。對于合并有上述危險因素的患者，應提高警惕，完善術前準備，改善心功能，調控危險因素后再行外科手術，以期降低術后死亡率。
心臟瓣膜病是我國最常見的心臟病之一，以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見。目前，需接受心臟瓣膜手術的患者正在逐年增加；據統計，全球范圍內每年施行心臟瓣膜手術約275 000例[1]，即使在英國、美國及歐洲等發達國家，心臟瓣膜手術的早期死亡率仍然較高，各類文獻報道其死亡率約4%～8%[2]。我國心臟瓣膜病發病率為2.5‰～3.2‰，而在新疆卻高達12.9‰，遠高于內地沿海城市[3]。由于心臟瓣膜疾病的高發病率、手術的高死亡率以及政府相應衛生經濟負擔的逐步加重，促使世界各國逐漸重視對心臟瓣膜手術風險的分析研究，以規范術前風險評估工作, 進一步降低圍術期的死亡率。
然而，新疆地區疾病構成特點與國外及內地均存在差異，國外的危險因素及評估系統未必適合我區患者。余瑾等[4]研究發現EuroSCORE累加評分、logistic評分、EuroSCOREⅡ模型對漢族和維吾爾族患者瓣膜術后在院死亡預測的鑒別度均較差[曲線下面積（AUC）均 < 0.7]。本研究旨在通過回顧性分析新疆地區心臟瓣膜置換術患者的臨床資料，探討影響我區心臟瓣膜手術患者在院死亡的危險因素，為今后的臨床風險評估與預后提供借鑒與指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。2011年5月至2014年3月新疆醫科大學第一附屬醫院心臟外科施行心臟瓣膜手術214例，排除同期行冠狀動脈旁路移植術者；其中男96例、女118例，年齡18～72（49.91±13.27）歲， > 60歲者64例（29.91%）；漢族100例，維吾爾族103例，其他少數民族11例；合并腦卒中14例，高血壓病34例，糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）11例，腎功能不全4例，冠心病34例（單支病變19例，2支病變7例，3支病變5例，4支病變3例）。心功能分級（NYHA）Ⅳ級14例。肺動脈壓 > 60 mm Hg 120例；按患者術后是否在院死亡分為死亡組21例，存活組193例。兩組年齡、性別、民族、BMI、發病年齡、術前腎功能、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標差異無統計學意義（均為P > 0.05）；存活組術前凝血酶原時間（PT）較死亡組長，差異有統計學意義（P < 0.05，表 1）。
1.2 方法
全組均行心臟瓣膜置換術，采用胸部正中切口。手術均在氣管內插管靜脈復合麻醉、中低溫體外循環下進行，經主動脈根部或冠狀動脈開口直接灌注冷晶體或冷血含鉀心臟停搏液。全組共行二尖瓣置換術124例、主動脈瓣置換術37例、三尖瓣置換術27例，雙瓣置換26例，選用SORIN雙葉式機械瓣、St.Jude雙葉式機械瓣、Carbo雙葉式機械瓣以及Medtronic生物瓣。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據統計。計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組術中因心臟破裂死亡1例，其余均手術成功；手術時間（5.06±1.12）h，體外循環時間24～464（67.79±41.78）min，主動脈阻斷時間13～151（42.83±23.34）min，住ICU時間（3±2）d、住院時間（22±7）d。術后發生急性腎功能不全11例，肺部感染12例，重度感染3例，低心排血量綜合征4例，惡性心律失常6例，切口愈合差1例，二次手術止血1例。
2.1 單因素分析
存活組和死亡組年齡 > 60歲、民族、BMI、吸煙史、腦卒中、糖尿病、高血壓病、心絞痛、心肌梗死、心房纖顫、心臟手術史、COPD等方面差異無統計學意義（P > 0.05），死亡組合并腎功能不全、冠心病、心功能Ⅳ級的患者比例高于存活組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組患者術前超聲心動圖檢查結果比較，死亡組肺動脈壓力 > 60 mm Hg，左心室射血分數（LVEF）≤50%的患者多于存活組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者體外循環時間差異有統計學意義（P < 0.05）（表 1）。
表1
兩組患者臨床資料及單因素分析結果[n=214，例（%）/全組術后死亡21例，死亡率為9.81%，死亡原因分別為多器官功能衰竭8例，感染4例，惡性心律失常3例，低心排血量綜合征2例，心源性休克2例，心跳驟停1例，術中心臟破裂1例（表 2）。
表2
患者術后死亡原因分析（n=21）
2.2 多因素分析
多因素logistic回歸分析結果示：術前PT縮短，肺動脈壓力 > 60 mm Hg，心功能Ⅳ級，LVEF≤50%為心臟瓣膜病術后在院死亡的獨立危險因素（表 3）。
表3
心臟瓣膜置換術在院死亡危險因素logistic回歸分析
3 討論
風濕性心瓣膜病臨床常見，患者多為青壯年[5-7]。發達國家及內地的老年退行性心瓣膜病患者逐年增加[8-9]，而風濕性心瓣膜病患者逐漸減少，但風濕性心瓣膜病仍是新疆地區心瓣膜病的主要病因。瓣膜置換術可以有效治療心瓣膜病，改善患者預后，但新疆地區瓣膜手術死亡率達6.64%，高于國內其他地區。
新疆位于我國西部，地域遼闊，多民族聚集，衛生經濟條件相對落后。本地區瓣膜病具有發病年齡較小、病程長、合并疾病多、就醫晚的特點，晚期和危重患者比例較高，手術治療和圍手術期處理難度大，手術救治成功率低。因此，國外的經驗未必適合本地區情況。
本組死亡21例（9.81%），其中死于多器官功能衰竭8例，低心排血量綜合征2例，感染4例，與文獻[10-12]相符。本研究發現存活組與死亡組患者民族差異無統計學意義（P > 0.05），說明民族差異不是心瓣膜病術后在院死亡的危險因素。文獻[13-16]報道心瓣膜置換術后與死亡有關的獨立危險因素為心功能Ⅳ級和低LVEF、體外循環時間 > 2 h、年齡≥70歲、肺動脈高壓等；Chalmers等[17]也同樣認為體外循環時間與住ICU時間、住院時間、住院期間死亡率有關，與長期生存率無關。Salis等[18]也認為體外循環時間是心臟外科手術術后死亡的獨立危險因素。但本研究發現死亡組與存活組體外循環時間≥2 h的比例差異有統計學意義（P < 0.05），但不是心瓣膜病在院死亡的獨立危險因素。
凝血酶原時間主要反映外源性凝血是否正常，是評價肝臟合成功能、儲備功能、病變嚴重程度及預后的重要指標。本研究發現死亡組術前PT短于存活組[（11.47±1.82）s vs.（13.80±7.83）s，P < 0.05]，差異有統計學意義。
合并冠心病，尤其是多支病變患者，其手術死亡率明顯高于單純風濕性心瓣膜置換術患者[19-20]。本研究也得到了同樣的結果，死亡組合并冠心病的患者比例比存活組高，差異有統計學意義（P < 0.05）。因此，對合并冠心病的患者應當提高警惕，患者的住院風險明顯增加，預后較差，術前應做好評估。
Sinning等[21]發現術前肺動脈高壓的嚴重程度與主動脈瓣置換術后死亡率相關。術前肺動脈壓力 < 30 mm Hg，30～60 mm Hg， > 60 mm Hg的三組患者，30 d死亡率分別為2.0%、6.8%、13.2%；2年死亡率為13.9%、27.3%、48.4%。本研究發現死亡組與存活組術前肺動脈壓力 > 60 mm Hg的患者比例差異有統計學意義（P < 0.05），肺動脈壓力 > 60 mm Hg為心瓣膜病術后在院死亡的獨立危險因素，與文獻一致[22-24]。
本研究發現，術前心功能Ⅳ級和LVEF≤50%為心瓣膜病患者術后在院死亡的獨立危險因素，與徐宏耀等[25]研究結果一致。心功能差，意味著病程長，瓣膜病變嚴重，除對心臟本身的損害，還能影響肝腎功能和肺功能，導致術后嚴重并發癥，心功能Ⅳ級的患者中多數反復發生心力衰竭、心臟儲備功能差，此類患者不能耐受心臟手術，增加了死亡率。術前應積極評估并改善患者心功能，以降低死亡率。
綜上，心臟瓣膜置換術后在院死亡的獨立危險因素為術前PT縮短、肺動脈壓 > 60 mm Hg、心功能Ⅳ級、LVEF≤50%。對于合并有上述危險因素的患者，應提高警惕，完善術前準備，改善心功能，調控危險因素后再行外科手術，以期降低術后死亡率。
