引用本文： 劉浩, 王明松, 何毅, 尹航, 梅舉. 冠心病合并肺癌的同期手術治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 114-117. doi: 10.7507/1007-4848.20150032 復制
根據國內最新資料統計，我國大中城市中肺癌的發病率和死亡率均位居惡性腫瘤首位，而手術仍是治療早期肺癌最有效的方法。研究資料也顯示，至少5%的肺癌患者在術前需接受心臟內外科手術干預[1-2]。尤其是對伴發不穩定性心絞痛、新近心肌梗死等高危患者，有效的心臟內外科手術干預對于降低患者圍術期并發癥和死亡率有良好作用[3]。本文報告同期行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）及肺癌根治手術的早期結果及遠期預后，為探討該類患者的合適治療方案提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年1月至2014年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院同期行心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）及肺癌根治術共15例，其中男11例（73%）、女4例（27%），年齡52～73（61.1±5.6）歲。所有患者術前均有心絞痛癥狀，心絞痛分級多為CCSⅡ～Ⅲ級（14例），術前均行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈病變以2支病變主（狹窄程度均 > 75%），見圖 1。心功能分級（NYHA）為Ⅱ級/Ⅲ級，SYNTAX評分26.5。肺癌術前臨床分期為Ⅰ～Ⅱb期，術后病理多為腺癌（11例）。最常見的伴發疾病為慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、高血壓病。心臟彩色超聲心動圖、肺功能、動脈血氣分析檢查心肺功能未見明顯異常。頭顱磁共振成像（MRI）、全身骨掃描、腹部超聲檢查未見遠處轉移。患者同期手術適應證采用相同標準，整體病例相似。15例患者經胸骨正中切口完成OPCAB，OPCAB完成后經胸骨正中切口行肺癌根治術9例（60%），經胸腔鏡輔助行肺癌根治術6例（40%）。
圖1
患者冠狀動脈造影及胸部CT圖像
注：A為患者左冠狀動脈造影影像；B為患者胸部CT掃描影像
1.2 手術方法
靜脈復合麻醉，雙腔氣管內插管后正中鋸開胸骨開胸，同時下肢間斷小切口采集大隱靜脈；開胸后經患側胸腔探查，初步明確患者肺部病變，判斷腫塊是否可完整切除。游離左側乳內動脈（LIMA），用肝素1 mg/kg劑量抗凝，行OPCAB，平均搭橋2.33支，13例（81.3%）患者使用LIMA。術畢用魚精蛋白中和肝素。OPCAB完成后，行相應肺葉切除及淋巴結清掃術。前期（2011年前）9例患者經胸骨正中切口行肺癌根治術，后期（2011年后）6例患者以胸腔鏡輔助行肺癌根治術。所有患者均分別放置患側胸腔引流管及心包縱隔引流管，所有患者在術后6 h開始低分子肝素抗凝治療。
2 結果
所有患者均順利完成同期OPCAB及肺癌根治手術，無圍手術期死亡，無新發心肌梗塞，無非計劃性二次手術情況。病理診斷腺癌11例，鱗癌4例；本組病例手術時間（245.0±42.5）min，總平均住院時間（14.6±3.2）d，住ICU時間（3.4±1.2）d，呼吸機輔助時間（15.0±7.5）h。術后胸腔引流量為（890.0±235.4）ml。
術后常見合并癥是心律失常（主要是心房顫動3例）、肺不張、肺部感染。具體臨床結果數據見表 1、表 2。術后隨訪6個月至術后5年，平均隨訪3.4年，平均隨訪率80%。隨訪期間3例患者死亡，其中2例N2期患者術后16個月死于肺癌復發轉移，1例患者死于腦血管意外。其余患者隨訪期均生存，心功能分級（NYHA）Ⅰ~Ⅱ級，肺功能良好，可日常生活，無再次手術干預。
表1
15例患者圍手術期基本資料[例（%）]
表2
肺葉切除術式及CABG移植血管數量
3 討論
在嚴重冠心病合并肺癌患者的治療中，盡管大家廣泛認為兩者均需手術治療，但對哪種治療方法更為有益，學術界仍存在爭議。目前有3種方法可采用：第一，在肺癌手術前行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；第二，肺癌術后擇期行CABG；第三，同期行CABG及肺癌手術。
3.1 CABG及PCI的爭議
但對于這類疾病，我們仍建議盡早行冠心病治療以降低肺癌圍手術期心肌缺血的發生。對于冠心病的治療有PCI及CABG兩種可選方案。但在肺癌手術前行PCI有諸多缺點：第一，對于嚴重冠心病患者，與PCI相比，CABG具有明顯優勢，Syntax研究均表明，對于3支病變或左主干病變患者，CABG遠期預后明顯優于PCI，死亡率、再次再血管化率、主要心腦血管不良事件的發生率均明顯低于PCI [4-5]；其次，PCI術后的抗血小板治療有增加肺癌術中、術后出血的風險，且腫瘤本身的高凝狀態可影響支架遠期通暢，有研究表明在PCI術后3～6個月內行肺癌根治術，有增加圍手術期主要心腦血管不良事件和心肌缺血的風險[6-9]，而3～6個月的延遲可能導致肺癌轉移或擴散。第三，如果先行CABG，二期行肺癌手術，則有二次麻醉、開胸的影響，由此帶來患者痛苦增加、住院時間延長及治療費用增加等不足；反之，如果一期行肺癌手術，二期行CABG，則明顯增加肺癌手術圍手術期心肌缺血的風險。因此我們建議對于此類患者同期行CABG及肺癌手術[10-14]。
3.2 CABG同期行肺癌根治術的策略
在同期行CABG及肺癌手術時，我們建議盡量行OPCAB，以避免由于體外循環引起的腫瘤擴散、全身炎癥反應、圍手術期出血等并發癥。但CABG中肝素的使用增加了肺部手術出血風險，同時經胸骨正中切口顯露肺門及縱隔結構困難增加了肺癌根治手術的困難（尤其是左肺切除）[15-16]。為提高同期手術的安全性，前期病例我們均選擇了右肺癌的患者，在胸骨正中開胸后切開右側胸腔探查，確認可經胸骨正中切口完成肺癌根治術；對于其中8例外周型腫瘤，因術前未獲取腫瘤的病理學依據，故在探查后即予肺楔形切除行冰凍快速病理檢查，后開始CABG，對于其余6例術前未獲得病理依據的肺癌患者，在術前已經獲取病理學依據，故僅探查是否可完整切除腫瘤及清掃淋巴結；在胸骨正中切口完成CABG后，經同一切口完成標準肺葉切除及系統淋巴結清掃。肺癌手術流程是先松解下肺韌帶，并游離肺動靜脈，使用直線切割吻合器快速分離肺裂，游離支氣管后使用切割閉合器處理支氣管殘端，后行淋巴結清掃。在解剖位置上，由于心臟偏左，故右側胸腔及肺門較易于暴露，手術難度較低。若經胸骨正中單一切口行左肺葉切除及淋巴結清掃難度非常大，尤其是左下肺癌。但胸腔鏡技術的應用為我們提供了良好的操作視野，使得部分經單一胸骨正中切口不能完成的復雜肺葉切除及左側肺葉切除成為可能，同時血管、氣管切縫器等特殊器械的使用也使得肺葉切除相對容易[17-18]。
2011年后的6例患者，我們輔以胸腔鏡完成手術，獲得更好的手術視野，并縮短了手術時間。這6例患者在CABG完成后，用魚精蛋白中和肝素，心臟手術創面止血后行肺癌手術。術中患側抬高約30°，于腋中線第7肋間及腋前線第3肋間水平放置胸腔鏡及專用器械（該操作孔及觀察孔位置在術前均定位標記），經胸骨正中切口由前到后單向推進方式逐一游離下肺韌帶及肺葉動脈、靜脈、支氣管，以切割吻合器處理所切除肺葉血管及支氣管完成肺葉切除。后通過胸腔鏡加長器械順利完成各組淋巴結清掃[19]。
3.3 CABG同期行肺癌根治術的相對禁忌
CABG同期行肺癌根治術手術時間較長，創傷較大，對患者術前心肺功能要求較高，肺功能較差（VC < 60%，FEV1/FVC < 55%，FEV1 < 1.2 L，PO2 < 60 mm Hg）或心臟結構及功能明顯受損（LVEF < 35%、室壁瘤形成、30 d內新發心肌梗塞、血流動力學不穩定以及需急診CABG者）等情況不適合肺癌根治聯合CABG術同期治療[17, 20-21]。同時，部分腫瘤生長部位及特殊的解剖結構可能對該術式帶來明顯困難，我們仍不建議行同期肺癌根治聯合CABG，如腫瘤靠近降主動脈、食管，腫瘤侵犯胸膜、膈肌，需行支氣管成形術者；胸膜腔內廣泛粘連者。
綜上，對于冠心病合并肺癌的患者，同期肺癌根治及CABG安全、有效。減少了手術創傷，降低住院費用，縮短了腫瘤體內留存時間。胸腔鏡輔助下完成肺癌根治手術視野顯露更為清楚，操作難度降低，治療效果確切。隨著冠心病及早期肺癌發病率的增高，同期行CABG及肺癌根治術為該類患者提供了一種良好的治療方式。
根據國內最新資料統計，我國大中城市中肺癌的發病率和死亡率均位居惡性腫瘤首位，而手術仍是治療早期肺癌最有效的方法。研究資料也顯示，至少5%的肺癌患者在術前需接受心臟內外科手術干預[1-2]。尤其是對伴發不穩定性心絞痛、新近心肌梗死等高危患者，有效的心臟內外科手術干預對于降低患者圍術期并發癥和死亡率有良好作用[3]。本文報告同期行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）及肺癌根治手術的早期結果及遠期預后，為探討該類患者的合適治療方案提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年1月至2014年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院同期行心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）及肺癌根治術共15例，其中男11例（73%）、女4例（27%），年齡52～73（61.1±5.6）歲。所有患者術前均有心絞痛癥狀，心絞痛分級多為CCSⅡ～Ⅲ級（14例），術前均行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈病變以2支病變主（狹窄程度均 > 75%），見圖 1。心功能分級（NYHA）為Ⅱ級/Ⅲ級，SYNTAX評分26.5。肺癌術前臨床分期為Ⅰ～Ⅱb期，術后病理多為腺癌（11例）。最常見的伴發疾病為慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、高血壓病。心臟彩色超聲心動圖、肺功能、動脈血氣分析檢查心肺功能未見明顯異常。頭顱磁共振成像（MRI）、全身骨掃描、腹部超聲檢查未見遠處轉移。患者同期手術適應證采用相同標準，整體病例相似。15例患者經胸骨正中切口完成OPCAB，OPCAB完成后經胸骨正中切口行肺癌根治術9例（60%），經胸腔鏡輔助行肺癌根治術6例（40%）。
圖1
患者冠狀動脈造影及胸部CT圖像
注：A為患者左冠狀動脈造影影像；B為患者胸部CT掃描影像
1.2 手術方法
靜脈復合麻醉，雙腔氣管內插管后正中鋸開胸骨開胸，同時下肢間斷小切口采集大隱靜脈；開胸后經患側胸腔探查，初步明確患者肺部病變，判斷腫塊是否可完整切除。游離左側乳內動脈（LIMA），用肝素1 mg/kg劑量抗凝，行OPCAB，平均搭橋2.33支，13例（81.3%）患者使用LIMA。術畢用魚精蛋白中和肝素。OPCAB完成后，行相應肺葉切除及淋巴結清掃術。前期（2011年前）9例患者經胸骨正中切口行肺癌根治術，后期（2011年后）6例患者以胸腔鏡輔助行肺癌根治術。所有患者均分別放置患側胸腔引流管及心包縱隔引流管，所有患者在術后6 h開始低分子肝素抗凝治療。
2 結果
所有患者均順利完成同期OPCAB及肺癌根治手術，無圍手術期死亡，無新發心肌梗塞，無非計劃性二次手術情況。病理診斷腺癌11例，鱗癌4例；本組病例手術時間（245.0±42.5）min，總平均住院時間（14.6±3.2）d，住ICU時間（3.4±1.2）d，呼吸機輔助時間（15.0±7.5）h。術后胸腔引流量為（890.0±235.4）ml。
術后常見合并癥是心律失常（主要是心房顫動3例）、肺不張、肺部感染。具體臨床結果數據見表 1、表 2。術后隨訪6個月至術后5年，平均隨訪3.4年，平均隨訪率80%。隨訪期間3例患者死亡，其中2例N2期患者術后16個月死于肺癌復發轉移，1例患者死于腦血管意外。其余患者隨訪期均生存，心功能分級（NYHA）Ⅰ~Ⅱ級，肺功能良好，可日常生活，無再次手術干預。
表1
15例患者圍手術期基本資料[例（%）]
表2
肺葉切除術式及CABG移植血管數量
3 討論
在嚴重冠心病合并肺癌患者的治療中，盡管大家廣泛認為兩者均需手術治療，但對哪種治療方法更為有益，學術界仍存在爭議。目前有3種方法可采用：第一，在肺癌手術前行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；第二，肺癌術后擇期行CABG；第三，同期行CABG及肺癌手術。
3.1 CABG及PCI的爭議
但對于這類疾病，我們仍建議盡早行冠心病治療以降低肺癌圍手術期心肌缺血的發生。對于冠心病的治療有PCI及CABG兩種可選方案。但在肺癌手術前行PCI有諸多缺點：第一，對于嚴重冠心病患者，與PCI相比，CABG具有明顯優勢，Syntax研究均表明，對于3支病變或左主干病變患者，CABG遠期預后明顯優于PCI，死亡率、再次再血管化率、主要心腦血管不良事件的發生率均明顯低于PCI [4-5]；其次，PCI術后的抗血小板治療有增加肺癌術中、術后出血的風險，且腫瘤本身的高凝狀態可影響支架遠期通暢，有研究表明在PCI術后3～6個月內行肺癌根治術，有增加圍手術期主要心腦血管不良事件和心肌缺血的風險[6-9]，而3～6個月的延遲可能導致肺癌轉移或擴散。第三，如果先行CABG，二期行肺癌手術，則有二次麻醉、開胸的影響，由此帶來患者痛苦增加、住院時間延長及治療費用增加等不足；反之，如果一期行肺癌手術，二期行CABG，則明顯增加肺癌手術圍手術期心肌缺血的風險。因此我們建議對于此類患者同期行CABG及肺癌手術[10-14]。
3.2 CABG同期行肺癌根治術的策略
在同期行CABG及肺癌手術時，我們建議盡量行OPCAB，以避免由于體外循環引起的腫瘤擴散、全身炎癥反應、圍手術期出血等并發癥。但CABG中肝素的使用增加了肺部手術出血風險，同時經胸骨正中切口顯露肺門及縱隔結構困難增加了肺癌根治手術的困難（尤其是左肺切除）[15-16]。為提高同期手術的安全性，前期病例我們均選擇了右肺癌的患者，在胸骨正中開胸后切開右側胸腔探查，確認可經胸骨正中切口完成肺癌根治術；對于其中8例外周型腫瘤，因術前未獲取腫瘤的病理學依據，故在探查后即予肺楔形切除行冰凍快速病理檢查，后開始CABG，對于其余6例術前未獲得病理依據的肺癌患者，在術前已經獲取病理學依據，故僅探查是否可完整切除腫瘤及清掃淋巴結；在胸骨正中切口完成CABG后，經同一切口完成標準肺葉切除及系統淋巴結清掃。肺癌手術流程是先松解下肺韌帶，并游離肺動靜脈，使用直線切割吻合器快速分離肺裂，游離支氣管后使用切割閉合器處理支氣管殘端，后行淋巴結清掃。在解剖位置上，由于心臟偏左，故右側胸腔及肺門較易于暴露，手術難度較低。若經胸骨正中單一切口行左肺葉切除及淋巴結清掃難度非常大，尤其是左下肺癌。但胸腔鏡技術的應用為我們提供了良好的操作視野，使得部分經單一胸骨正中切口不能完成的復雜肺葉切除及左側肺葉切除成為可能，同時血管、氣管切縫器等特殊器械的使用也使得肺葉切除相對容易[17-18]。
2011年后的6例患者，我們輔以胸腔鏡完成手術，獲得更好的手術視野，并縮短了手術時間。這6例患者在CABG完成后，用魚精蛋白中和肝素，心臟手術創面止血后行肺癌手術。術中患側抬高約30°，于腋中線第7肋間及腋前線第3肋間水平放置胸腔鏡及專用器械（該操作孔及觀察孔位置在術前均定位標記），經胸骨正中切口由前到后單向推進方式逐一游離下肺韌帶及肺葉動脈、靜脈、支氣管，以切割吻合器處理所切除肺葉血管及支氣管完成肺葉切除。后通過胸腔鏡加長器械順利完成各組淋巴結清掃[19]。
3.3 CABG同期行肺癌根治術的相對禁忌
CABG同期行肺癌根治術手術時間較長，創傷較大，對患者術前心肺功能要求較高，肺功能較差（VC < 60%，FEV1/FVC < 55%，FEV1 < 1.2 L，PO2 < 60 mm Hg）或心臟結構及功能明顯受損（LVEF < 35%、室壁瘤形成、30 d內新發心肌梗塞、血流動力學不穩定以及需急診CABG者）等情況不適合肺癌根治聯合CABG術同期治療[17, 20-21]。同時，部分腫瘤生長部位及特殊的解剖結構可能對該術式帶來明顯困難，我們仍不建議行同期肺癌根治聯合CABG，如腫瘤靠近降主動脈、食管，腫瘤侵犯胸膜、膈肌，需行支氣管成形術者；胸膜腔內廣泛粘連者。
綜上，對于冠心病合并肺癌的患者，同期肺癌根治及CABG安全、有效。減少了手術創傷，降低住院費用，縮短了腫瘤體內留存時間。胸腔鏡輔助下完成肺癌根治手術視野顯露更為清楚，操作難度降低，治療效果確切。隨著冠心病及早期肺癌發病率的增高，同期行CABG及肺癌根治術為該類患者提供了一種良好的治療方式。
