引用本文： 林鋒, 王文憑, 馬林, 廖虎, 沈誠, 楊梅, 劉倫旭. 復雜性胸外傷成功救治一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 109-109. doi: 10.7507/1007-4848.20150030 復制
臨床資料
患者，男，36歲，因高處墜落致右側胸部貫通傷，伴昏迷2 h入院。患者入院前2 h前不慎從6米高處失足墜落，落地前右側胸部被路燈燈柱穿通，傷后當即出現昏迷、伴胸部流血不止。后由消防隊員鋸斷路燈燈柱后，給予局部傷口紗布填塞止血后急診送入我院急診科。入院查體：血壓85/60 mm Hg、心率100次/min、呼吸30次/min，患者呈昏迷狀，瞳孔直徑3 mm，對光反射遲鈍。頭面部無明顯損傷，鼻腔、外耳道未見明顯出血及腦脊液漏。右側胸壁見一直徑約8 cm長約60 cm空心圓柱形金屬管自右側胸大肌外下緣穿入，由右背部肩胛骨內側穿出，傷口伴活動性出血（圖 1）。右胸呼吸運動減弱，右下肺叩診濁音，右肺呼吸音較對側弱，可聞及明顯濕啰音，左胸未見異常。腹部軟，無明顯肌緊張，予診斷性腹穿未抽出氣體或血液。入院診斷：（1）右胸穿通傷；（2）右側多根肋骨骨折；（3）右側血氣胸；（4）閉合性顱腦外傷？（5）腹腔臟器閉合性損傷？入院后立即予輸血、補液抗休克治療，因患者病情危重，經簡單的傷情評估后由綠色通道直接進入手術室進行急診開胸探查手術。全身麻醉插管后行床旁胸部X線片檢查提示：右胸壁金屬管狀異物穿通，右側胸廓塌陷，右側多發性肋骨骨折，右側肩胛骨骨折；右側血氣胸（圖 2）。術中患者左側臥位，取右后外側切口連接胸部穿通傷的入、出口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉直至鋼管表面，仔細觀察見鋼管從右側胸壁肌肉和肋骨表面間隙通過，未直接進入胸腔，遂將金屬管完整取出。繼續探查見右側胸廓明顯塌陷，傷道附近多根、多處肋骨骨折；部分骨折斷端刺入胸腔，肋間肌部分撕裂，清理骨折碎片，經第6肋間隙進入胸腔。進胸后觀察見右肺組織表面廣泛裂傷漏氣，胸腔內有血性積液約200 ml。吸盡胸腔內積血后見右側胸頂及上縱隔血腫，胸腔內無大血管損傷出血。故予絲線縫合修補右肺裂傷，并予大量生理鹽水反復沖洗胸腔后關閉胸腔。由于胸壁肌層創面污染嚴重，予大量雙氧水及生理鹽水反復沖洗胸壁創面，修剪不新鮮的肌肉組織后逐層縫合胸壁各層組織。術中分別置入胸腔及胸壁引流管各1根。術后患者帶氣管內插管轉入重癥監護病房，予呼吸機輔助呼吸、抗感染、靜脈營養等支持、對癥處理。術后第1 d患者復查全身CT示：（1）雙側額部及右側顳部硬膜下積液，腦實質略腫脹；（2）右側多發性肋骨骨折，右側少量液氣胸，胸壁皮下氣腫；（3）頸胸椎未見確切骨折及滑脫征象；（4）腹腔臟器未見明顯損傷征象。術后第3 d患者因呼吸道分泌物較多，行氣管切開，術后第5 d神志逐漸恢復；術后第15 d患者胸部CT提示右肺復張良好（圖 3）；術后第19 d停呼吸機輔助呼吸，轉入普通病房，術后39 d患者康復出院。
圖1
管狀金屬異物貫通患者右側胸部??圖 2胸部X線片??圖 3胸部CT
討論
本例受傷機制的特點為高墜傷合并胸部巨大金屬異物貫通傷，二者均為致命性損傷[1]，但患者經過及時救治，最終康復出院。本例救治成功經驗在于：（1）傷后及時就診。（2）傷情準確評估及救治。入院后我們根據患者臨床癥狀及簡單有效的檢查手段排除其他部位嚴重損傷，將救治的重點集中在胸部的創傷。通過手術及時控制出血、取出異物，排除了胸腔重要臟器的損傷。（3）術后有效的呼吸機輔助呼吸、呼吸道管理及抗感染治療，有效地預防了術后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及敗血癥等并發癥的發生。
臨床資料
患者，男，36歲，因高處墜落致右側胸部貫通傷，伴昏迷2 h入院。患者入院前2 h前不慎從6米高處失足墜落，落地前右側胸部被路燈燈柱穿通，傷后當即出現昏迷、伴胸部流血不止。后由消防隊員鋸斷路燈燈柱后，給予局部傷口紗布填塞止血后急診送入我院急診科。入院查體：血壓85/60 mm Hg、心率100次/min、呼吸30次/min，患者呈昏迷狀，瞳孔直徑3 mm，對光反射遲鈍。頭面部無明顯損傷，鼻腔、外耳道未見明顯出血及腦脊液漏。右側胸壁見一直徑約8 cm長約60 cm空心圓柱形金屬管自右側胸大肌外下緣穿入，由右背部肩胛骨內側穿出，傷口伴活動性出血（圖 1）。右胸呼吸運動減弱，右下肺叩診濁音，右肺呼吸音較對側弱，可聞及明顯濕啰音，左胸未見異常。腹部軟，無明顯肌緊張，予診斷性腹穿未抽出氣體或血液。入院診斷：（1）右胸穿通傷；（2）右側多根肋骨骨折；（3）右側血氣胸；（4）閉合性顱腦外傷？（5）腹腔臟器閉合性損傷？入院后立即予輸血、補液抗休克治療，因患者病情危重，經簡單的傷情評估后由綠色通道直接進入手術室進行急診開胸探查手術。全身麻醉插管后行床旁胸部X線片檢查提示：右胸壁金屬管狀異物穿通，右側胸廓塌陷，右側多發性肋骨骨折，右側肩胛骨骨折；右側血氣胸（圖 2）。術中患者左側臥位，取右后外側切口連接胸部穿通傷的入、出口，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉直至鋼管表面，仔細觀察見鋼管從右側胸壁肌肉和肋骨表面間隙通過，未直接進入胸腔，遂將金屬管完整取出。繼續探查見右側胸廓明顯塌陷，傷道附近多根、多處肋骨骨折；部分骨折斷端刺入胸腔，肋間肌部分撕裂，清理骨折碎片，經第6肋間隙進入胸腔。進胸后觀察見右肺組織表面廣泛裂傷漏氣，胸腔內有血性積液約200 ml。吸盡胸腔內積血后見右側胸頂及上縱隔血腫，胸腔內無大血管損傷出血。故予絲線縫合修補右肺裂傷，并予大量生理鹽水反復沖洗胸腔后關閉胸腔。由于胸壁肌層創面污染嚴重，予大量雙氧水及生理鹽水反復沖洗胸壁創面，修剪不新鮮的肌肉組織后逐層縫合胸壁各層組織。術中分別置入胸腔及胸壁引流管各1根。術后患者帶氣管內插管轉入重癥監護病房，予呼吸機輔助呼吸、抗感染、靜脈營養等支持、對癥處理。術后第1 d患者復查全身CT示：（1）雙側額部及右側顳部硬膜下積液，腦實質略腫脹；（2）右側多發性肋骨骨折，右側少量液氣胸，胸壁皮下氣腫；（3）頸胸椎未見確切骨折及滑脫征象；（4）腹腔臟器未見明顯損傷征象。術后第3 d患者因呼吸道分泌物較多，行氣管切開，術后第5 d神志逐漸恢復；術后第15 d患者胸部CT提示右肺復張良好（圖 3）；術后第19 d停呼吸機輔助呼吸，轉入普通病房，術后39 d患者康復出院。
圖1
管狀金屬異物貫通患者右側胸部??圖 2胸部X線片??圖 3胸部CT
討論
本例受傷機制的特點為高墜傷合并胸部巨大金屬異物貫通傷，二者均為致命性損傷[1]，但患者經過及時救治，最終康復出院。本例救治成功經驗在于：（1）傷后及時就診。（2）傷情準確評估及救治。入院后我們根據患者臨床癥狀及簡單有效的檢查手段排除其他部位嚴重損傷，將救治的重點集中在胸部的創傷。通過手術及時控制出血、取出異物，排除了胸腔重要臟器的損傷。（3）術后有效的呼吸機輔助呼吸、呼吸道管理及抗感染治療，有效地預防了術后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及敗血癥等并發癥的發生。
