臨床資料 患者，女，64歲，體重51 kg。以風濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄并鈣化、三尖瓣關閉不全收入院，心房顫動（房顫），心功能分級Ⅲ級，左心室舒張期末內徑45 mm。擬在全身麻醉下行二尖瓣置換同期雙極射頻消融術。在體外循環下先采用AtricureTM雙極射頻消融儀，參照Sims等^[1]方法行射頻消融；再剪除病變二尖瓣和腱索，間斷縫合，植入27號St. Jude機械瓣，三尖瓣Devaga成形，阻斷升主動脈50 min，自動復跳，安全返回ICU，血壓100～120/60～80 mm Hg，竇性心律，心率80～90次/min。術后8 h，胸腔引流管中見大量鮮紅色血液溢出，血壓快速下降到50/30 mm Hg左右。迅速轉手術室，開胸，發現左心室后壁巨大血腫，有1 cm左右破口。快速建立體外循環，阻斷主動脈，經心臟原切口探查發現左心室后壁瓣環和乳頭肌之間有1.5 cm左右破口；拆除人工瓣，用帶墊片3-0 Prolene線間斷褥式縫合外口，再用4-0 Prolene線連續縫合心外膜加固，注意不要損傷冠狀動脈；再處理破裂內口，破裂部分采用自體心包條加固，用帶墊片的3-0 Prolene線間斷縫合，縫線由破裂口心室面進針，經二尖瓣環左心房面出針；隨后縫合二尖瓣其余部分，縫線仍由左心室面進針，經二尖瓣環左心房面出針，人工瓣上線、入座打結。恢復循環后，未見明顯的血液溢出，循環穩定。術后呼吸機支持12 d，術后4周痊愈出院，隨訪12個月恢復滿意。

討論 MVR術后發生左心室破裂是圍術期一種嚴重的并發癥，發生率為0.43%～2.00%，病死率為65%～100% ^[2-3]。左心室破裂易于發現，多數患者表現為大出血和心臟壓塞，血壓下降，靜脈壓降低。左心室破裂的原因有： （1）MVR破壞縱向環本身可引起左心室破裂。Dark等^[3]認為失去瓣下裝置內部支持的薄弱心肌損傷是心室部位發生破裂的可能原因。Deniz等^[4]認為左心室功能的完整性依靠腱索、乳頭肌、心室壁縱向肌以及二尖瓣后葉所構成的縱向環完成，MVR破壞了縱向環功能，易使心肌內膜發生崩裂，可導致透壁性損傷，引起左心室自發性破裂。（2）左心室心肌在各個平面上的厚度并不相同，在后方與房室環交界的左心室心肌壁較薄，特別是在二尖瓣重度狹窄的中老年女性、左心室萎縮的小左心室患者更易受損。（3）手術操作相關的因素如清除鈣化瓣環過度、小左室植入過大型號人工瓣、縫針過深、誤傷心內膜等^[4]。作者認為換瓣同期雙極射頻消融房顫也是可能的危險因素，因在心臟跳動時需多次搬動心臟，以及做房間溝切口下緣至二尖瓣環后部線性消融時可能夾傷二尖瓣環下左心室，須引起重視。

MVR術后左心室破裂病死率較高，預防尤為重要，應重視潛在左心室破裂的高危因素，如老年女性、二尖瓣重度狹窄、小左心室患者；防止手術損傷，包括避免切除瓣膜過多，保留瓣膜及瓣下組織，避免縫線過深等；合理選用人工瓣膜；MVR同期雙極射頻消融房顫術中應盡量減少搬動心臟^[4]。盡快再次手術是治療的關鍵。應在體外循環下拆除人工瓣，同時進行內、外口修補，處理破裂內口時，必須用自體心包條加固，注意保護冠狀動脈。

臨床資料 患者，女，64歲，體重51 kg。以風濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄并鈣化、三尖瓣關閉不全收入院，心房顫動（房顫），心功能分級Ⅲ級，左心室舒張期末內徑45 mm。擬在全身麻醉下行二尖瓣置換同期雙極射頻消融術。在體外循環下先采用AtricureTM雙極射頻消融儀，參照Sims等^[1]方法行射頻消融；再剪除病變二尖瓣和腱索，間斷縫合，植入27號St. Jude機械瓣，三尖瓣Devaga成形，阻斷升主動脈50 min，自動復跳，安全返回ICU，血壓100～120/60～80 mm Hg，竇性心律，心率80～90次/min。術后8 h，胸腔引流管中見大量鮮紅色血液溢出，血壓快速下降到50/30 mm Hg左右。迅速轉手術室，開胸，發現左心室后壁巨大血腫，有1 cm左右破口。快速建立體外循環，阻斷主動脈，經心臟原切口探查發現左心室后壁瓣環和乳頭肌之間有1.5 cm左右破口；拆除人工瓣，用帶墊片3-0 Prolene線間斷褥式縫合外口，再用4-0 Prolene線連續縫合心外膜加固，注意不要損傷冠狀動脈；再處理破裂內口，破裂部分采用自體心包條加固，用帶墊片的3-0 Prolene線間斷縫合，縫線由破裂口心室面進針，經二尖瓣環左心房面出針；隨后縫合二尖瓣其余部分，縫線仍由左心室面進針，經二尖瓣環左心房面出針，人工瓣上線、入座打結。恢復循環后，未見明顯的血液溢出，循環穩定。術后呼吸機支持12 d，術后4周痊愈出院，隨訪12個月恢復滿意。

討論 MVR術后發生左心室破裂是圍術期一種嚴重的并發癥，發生率為0.43%～2.00%，病死率為65%～100% ^[2-3]。左心室破裂易于發現，多數患者表現為大出血和心臟壓塞，血壓下降，靜脈壓降低。左心室破裂的原因有： （1）MVR破壞縱向環本身可引起左心室破裂。Dark等^[3]認為失去瓣下裝置內部支持的薄弱心肌損傷是心室部位發生破裂的可能原因。Deniz等^[4]認為左心室功能的完整性依靠腱索、乳頭肌、心室壁縱向肌以及二尖瓣后葉所構成的縱向環完成，MVR破壞了縱向環功能，易使心肌內膜發生崩裂，可導致透壁性損傷，引起左心室自發性破裂。（2）左心室心肌在各個平面上的厚度并不相同，在后方與房室環交界的左心室心肌壁較薄，特別是在二尖瓣重度狹窄的中老年女性、左心室萎縮的小左心室患者更易受損。（3）手術操作相關的因素如清除鈣化瓣環過度、小左室植入過大型號人工瓣、縫針過深、誤傷心內膜等^[4]。作者認為換瓣同期雙極射頻消融房顫也是可能的危險因素，因在心臟跳動時需多次搬動心臟，以及做房間溝切口下緣至二尖瓣環后部線性消融時可能夾傷二尖瓣環下左心室，須引起重視。

MVR術后左心室破裂病死率較高，預防尤為重要，應重視潛在左心室破裂的高危因素，如老年女性、二尖瓣重度狹窄、小左心室患者；防止手術損傷，包括避免切除瓣膜過多，保留瓣膜及瓣下組織，避免縫線過深等；合理選用人工瓣膜；MVR同期雙極射頻消融房顫術中應盡量減少搬動心臟^[4]。盡快再次手術是治療的關鍵。應在體外循環下拆除人工瓣，同時進行內、外口修補，處理破裂內口時，必須用自體心包條加固，注意保護冠狀動脈。