引用本文： 於文達, 范阜東, 邵峻, 王東進. 二尖瓣雙孔成形術后中長期隨訪. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 9-14. doi: 10.7507/1007-4848.20150003 復制
二尖瓣關閉不全目前主要的兩種治療方法包括二尖瓣置換術和二尖瓣成形術。二尖瓣置換術為經典術式，但在患者心功能保護、術后抗凝管理等方面不良反應較多；二尖瓣成形術是目前治療二尖瓣關閉不全最佳的手術方式，特別是Carpentier醫生倡導的French Correction從理論、實踐、循證醫學方面均證明這一手術方式的極大優越性，但其受二尖瓣病變制約，手術方法復雜，對外科醫師個人技術要求極高，可重復性和可操作性差，手術效果差異大，尤其對于二尖瓣前葉病變French Correction尚未達到滿意效果。雙孔二尖瓣成形術即緣對緣瓣膜成形（edge to edge repair），是Alfieri醫生于1991年介紹的一種針對二尖瓣前葉或雙葉病變的成形方式[1-2]，以求達到二尖瓣關閉不全的功能性修復而非解剖復位。國外文獻認為該術式成形效果穩定，與二尖瓣后葉病變行French Correction效果相當[2]。國內多位學者對此亦做過研究，近中期研究結果滿意，與國外文獻相似，但長期隨訪數據欠缺。南京鼓樓醫院自2002年開始為部分患者施行二尖瓣雙孔成形術，因此，我們回顧性分析了2002年6月至2008年6月二尖瓣雙孔成形患者的隨訪數據，觀察二尖瓣雙孔成形術的中遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組患者31例，其中男13例，女18例；年齡14～77（43±21）歲。二尖瓣脫垂27例，缺血性病變致二尖瓣關閉不全2例，主動脈瓣反流、先天性心臟病致功能性二尖瓣關閉不全2例。以二尖瓣病變Carpentier分型分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型27例，Ⅲb型2 例。單純二尖瓣前葉脫垂17例，二尖瓣前葉脫垂合并后葉脫垂7例，后葉脫垂3例，前后葉均無脫垂4例。單純二尖瓣前葉腱索斷裂5例，前葉后葉腱索均斷裂1例，瓣葉增厚或腱索冗長21例。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級11例，Ⅲ級20例。患者基本資料見表 1。
1.2 方法
1.2.1 手術和隨訪方法
所有患者均由同一外科小組完成手術。術前常規超聲心動圖評價心臟結構及功能，胸骨正中或右腋下直小切口進胸，全身麻醉淺低溫體外循環下手術。術中探查瓣葉發育情況、瓣環大小，注水觀察二尖瓣關閉狀態下反流點，確定前、后瓣葉雙孔縫合點，并以4-0 Prolene線兩針水平間斷褥式帶墊片縫合，形成雙孔二尖瓣，注水觀察關閉良好后，以探條或測瓣器評估瓣膜開口面積，保證其不小于2.5 cm2，確保不存在狹窄。合并瓣環擴大者部分行人工瓣環植入術。術畢心臟復跳及體外循環停機后，常規行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評價瓣膜功能和瓣口開放狀態，無瓣膜嚴重關閉不全或狹窄返回CICU。出院復查超聲心動圖，出院后要求患者盡量定期來院復查超聲心動圖進行隨訪。
1.2.2 監測指標和統計方法
臨床監測指標包括心功能分級（NYHA），終點事件如死亡、再次手術等。超聲監測指標包括二尖瓣開口面積、舒張期二尖瓣前向血流速度、左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）、左心室舒張期末內徑（left ventricular diastolic dimension，LVDD）、左心房內徑（left atrial diamater，LAD）、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）程度。超聲觀察時間間隔定為半年、1 年、2年、3年和5年。
按年齡（以44歲為界）、性別、合并疾病等分組分析。中長期隨訪同組超聲心動圖數據按不同時間點行配對分析觀察隨時間變化趨勢，不同組超聲心動圖數據比較其相關性。根據臨床轉歸統計分析術前和術后早期超聲數據對手術遠期效果有無預測意義。
1.3 統計學分析
數據統計分析使用SPSS 13.0軟件進行。連續變量以均數±標準差（
2 結果
2.1 隨訪時間
院內死亡3例，其余28例進行中長期隨訪。電話隨訪28例，隨訪率100%，隨訪時間5～10年。本院超聲心動圖隨訪：14例患者完成3年和5年隨訪，中長期隨訪率50%；16例隨訪2年，17例隨訪1年，19例完成半年隨訪。
2.2 終點事件分析
患者隨訪結果見表 1。共死亡4例。院內死亡3例，患者均進行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）合并二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP），死亡原因為感染、術后多器官功能衰竭。隨訪中術后2年死亡1例，為室間隔缺損、二尖瓣關閉不全、巨大左心室行室間隔缺損修補合并MVP患者，死亡原因為慢性心力衰竭急性發作。隨訪中死亡率為3.6%（1/28）。
表1
患者基本臨床資料和隨訪結果（例）
隨訪期間，無1例患者術后出現二尖瓣狹窄，14例5年隨訪患者超聲心動圖評估二尖瓣開口面積平均（4.2±0.6）cm2，舒張期二尖瓣前向血流速度0.7～1.9（1.2±0.3）m/s。
隨訪期間再次出現中重度以上二尖瓣關閉不全6例，其中3例分別于術后第5年、第6年和第7 年復發二尖瓣重度關閉不全而再次手術行二尖瓣置換。其余3例中，第1例為年輕男性，室間隔缺損、主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全、巨大左心室（LVDD為11 cm）行主動脈瓣置換術、二尖瓣成形術，術后2年隨訪出現中重度二尖瓣反流，但左心室內徑明顯縮小（LVDD為6 cm），LVEF正常，LAD較術前縮小，目前心功能分級（NYHA）Ⅱ級。第2例為年輕女性，二尖瓣前葉脫垂、肥厚型心肌病患者，術后第5年復查示二尖瓣中重度反流，心功能分級（NYHA）Ⅱ級，未手術，隨訪中。第3例為老年男性，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），CarpentierⅢb型二尖瓣關閉不全，CABG同期行二尖瓣雙孔成形術，術后1年復查超聲心動圖示復發中重度二尖瓣關閉不全，電話隨訪心功能分級（NYHA）Ⅲ級，未進一步超聲隨訪。
隨訪中復發中度二尖瓣關閉不全2例，均為年輕女性，病因為二尖瓣前葉脫垂，復查超聲心動圖示左心室、左心房內徑較術前輕度增大，LVEF正常，目前無不適，心功能NYHA分級Ⅰ級，繼續隨訪中。
5年隨訪期間避免再手術率為88.9%（24/27），5 年死亡率為3.6%（1/28），5年隨訪中度及中度以上二尖瓣關閉不全發生率為28.6%（8/28）。
2.3 分組分析
在年齡分組分析中，年輕組較年長組更易復發中度以上MR，但差異無統計學意義，年輕組可能存在更高的再次手術傾向性，因病例數少未發現顯著差異。年長組（n=16）的死亡率更高，4例死亡患者均屬于年長組，但未發現差異有統計學意義（P=0.058）。死亡患者年齡56～77歲，3例因術后多臟器功能衰竭于院內死亡，1例隨訪中于術后第2年因慢性心力衰竭急性發作死亡。此4例高齡患者術前合并基礎疾病多、臟器儲備功能差，手術風險高。
以性別分組進行統計分析未發現差異有統計學意義。
對合并疾病組分析：（1）4例死亡患者有3例位于合并疾病為冠心病組，均為院內死亡，與無合并疾病組別進行組間比較發現其差異有統計學意義（P=0.049）。（2）合并疾病為冠心病對復發中度以上MR、再次手術的發生率影響不明顯，但CarpentierⅢb型二尖瓣關閉不全行CABG同期行二尖瓣成形術的中期隨訪效果差；主動脈瓣病變同期行二尖瓣關閉不全修復的終點事件發生率較低，單純二尖瓣關閉不全組更易復發中度以上二尖瓣關閉不全，但無院內死亡和隨訪中死亡。
2.4 中長期隨訪效果分析
對28例患者的超聲資料進行分類對比，發現各組二尖瓣關閉不全程度與術前差異有統計學意義，隨著隨訪時間延長存在逐漸加重的趨勢，但術后第5年隨訪時二尖瓣關閉不全仍均為輕度反流。術后各時間點LVEF與術前差異均無統計學意義。出院時、半年隨訪時LVDD、LAD與術前對比均明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第1年LAD與術前同組數據差異無統計學意義 [（4.26±0.91）cm vs.（4.49±1.17）cm，P=0.076]。至術后第1年、第2年隨訪，LVDD與術前對比存在縮小趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。而LAD逐漸增大，與術前對比差異無統計學意義（P>0.05）。至術后第3年LVDD和LAD較術前差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
28例患者術前及出院、術后半年、1年、2年復查超聲心動圖指標（對14例完成5年隨訪患者的超聲心動圖指標進行分類對比，其基本結論與28例患者的統計結果一致，見表 3。14例5年隨訪患者的LAD（圖 1）和LVDD（圖 2）的變化趨勢以重復測量方差分析方法進行統計。結果顯示，LAD在5年隨訪期內維持線性相關（F=16.378，P=0.001）。LVDD在5年隨訪期內無線性相關性（F>0.299，P=0.593）。
表3
14例完成5年隨訪患者隨訪期間超聲心動圖指標（
圖1
術后LAD與術前差值的5年變化趨勢 ? ?圖 2 術后LVDD與術前差值的5年變化趨勢
2.5 術后近期隨訪數據對遠期效果預測意義分析
為排除冠狀動脈缺血致二尖瓣結構異常所致遠期效果不良，選擇27例CarpentierⅡ型二尖瓣關閉不全患者行心臟超聲結構數據進行分析，并排除4 例死亡患者，余23例患者術前和出院時的LVDD、LAD和LVEF按術后5年隨訪期間有無復發中重度以上二關瓣關閉不全進行對比分析。結果顯示LAD與研究終點存在明顯負性相關性，復發組與未復發組出院時LVDD差異有統計學意義（P=0.028），余數據差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4和圖 3。
表4
23例CarpentierⅡ型患者復發中重度以上二尖瓣關閉不全單因素方差分析（
圖2
LAD與患者預后相關，復發組LAD直徑較未復發組明顯增高
注：*差異有統計學意義
3 討論
目前認為二尖瓣成形術是治療二尖瓣關閉不全的理想方法[3-4]，但二尖瓣前葉脫垂的修復成形仍具有相當的挑戰性[5-7]。雙孔成形術可較好地解決這一問題。國外文獻報道，無論近中期隨訪或長期隨訪，雙孔成形對前葉病變的修復率、遠期生存率均較好，避免再手術率達到90%以上；國內文獻近中期隨訪效果亦較好[8-13]。本研究隨訪中28例患者中1例死亡，但死亡原因非二尖瓣反流或狹窄，遠期生存率96%（1/28）；>5年遠期隨訪中再手術3例，均為復發重度二尖瓣關閉不全，再手術率為10.7%（3/28），與國外文獻報道接近。
雙孔成形術改變二尖瓣的幾何形態，必須關注是否造成二尖瓣狹窄。目前國內外學者一般認為術后瓣口面積不應小于2.5 cm2 [2, 9]，并且人工瓣環植入后，二尖瓣開口面積相應縮小，不應選擇過小的人工瓣環。對于瓣環類型劉菁等[9]建議首選彈性環。本研究中退行性二尖瓣關閉不全患者植入人工瓣環為28～32 mm的Edwards和Carpentier軟環，并且于瓣環植入后再測量二尖瓣開口面積使其不小于3 cm2。對于雙孔成形前后葉固定點的選擇，國外文獻報道對Barlow病患者，固定點應選擇前葉A2和后葉P2扇葉中點，而對扇葉脫垂患者，固定點可以不是瓣葉中點而選擇反流點，雙孔面積大小可不對稱[2]；但國內學者行術中TEE發現若一側孔很大而另一側孔過小或近閉合（面積<0.5 cm2）時，多無正常血流通過，常造成一側孔面積明顯變窄，超聲表現近似單孔二尖瓣狹窄[14]，故術中需注意此技術細節。本研究中所有患者術后超聲隨訪均未出現明確二尖瓣狹窄，舒張期二尖瓣前向血流速度均未>2 m/s。因此，盡管雙孔成形、人工瓣環植入改變了二尖瓣結構的幾何形狀，但其血流動力學及瓣膜的功能儲備并沒有很大改變，這種手術方法不易引起術后瓣膜狹窄[15-16]。
本研究中共有7例不完全符合雙孔成形手術指征。第一種情形：2例CarpentierⅠ型行雙孔成形的患者均為合并疾病致巨大左心室的患者，LVDD>8 cm，二尖瓣環極度擴大，常規瓣膜成形方法效果不佳，故行雙孔成形+交界環縮或人工瓣環植入，術后復查超聲示輕度反流。3例單純后葉脫垂的患者，術中行后葉脫垂部分楔形切除但未植入瓣環，注水試驗效果不佳，故附加行雙孔成形，術后早期超聲隨訪為無反流及輕微反流，電話隨訪心功能分級（NYHA）Ⅱ級。我們的經驗表明雙孔成形術作為常規瓣膜成形效果不佳后的搶救性手術方案，具備一定的有效性、耐久性，Alfieri也將其作為雙孔成形術適應證之一[2]，但對于左心室、左心房和瓣環擴大的患者，單純雙孔成形療效不佳，建議植入人工瓣環[1]。第二種情形：2例CarpentierⅢb型行雙孔成形患者，術后半年隨訪時1例復發中重度反流，1例為輕中度反流，電話隨訪心功能分級（NYHA）Ⅲ級。本研究中冠心病致CarpentierⅢb型二尖瓣關閉不全的患者行CABG同期二尖瓣成形早期效果較好，遠期易復發中度以上二尖瓣關閉不全，但較術前要輕，未再次手術。來永強[1]指出缺血性二尖瓣關閉不全不僅僅因為瓣環擴大，還存在心室的擴張及乳頭肌的移位，若單純雙孔成形很難取得滿意療效，應合用人工腱索、瓣環植入等技術。金亮等 [17]對36例CABG同期行二尖瓣成形病例行回顧性分析，指出冠狀動脈多支病變合并中度缺血性二尖瓣關閉不全患者應慎重選擇二尖瓣成形手術，單純CABG可能是首選的治療方案，若存在嚴重二尖瓣反流必須矯治，建議行雙孔成形，可縮短心肺轉流時間，提高手術安全性，但必須注意同時處理瓣環。
本組研究中隨訪發現復發中度以上二尖瓣關閉不全有一定的比例（28.6%），分析相關危險因素，一為年齡，年輕組的患者（<44歲）其二尖瓣關閉不全復發率相對較高（表 1）。另外對22例病因為CarpentierⅡ型關閉不全的患者按有無復發進行對比分析，發現LAD對終點事件影響顯著（表 4、圖 3）。我們推測這部分患者術后復發與其術前較好的心臟收縮功能、較大的左心房內徑、左心室舒張期末內徑以及術后較大的活動量有關。再次手術術中發現縫合部位撕脫，因而減小縫合部位的張力是提高遠期療效的關鍵。推測舒張期二尖瓣環的直徑、左心室、左心房內徑、左心室心肌收縮力對瓣葉形態的改變及瓣膜關閉方式產生了影響，從而影響縫合部位及瓣環的張力，這種張力的變化又會導致縫合部位易撕脫，從而影響長期療效。Timek等[18]研究發現，縫合部位的張力與二尖瓣環直徑、左心室壓力呈正比，與二尖瓣開口面積呈反比，在心臟舒張期末縫合部位的張力達到峰值，從理論上可解釋影響此方法耐久性的原因。關于心率、心肌收縮力對縫合部位張力的影響，Timek等[19]發現血流動力學指標相對于左心室、二尖瓣幾何結構而言，其對縫合部位張力的影響明顯較小。本研究對CarpentierⅡ型關閉不全患者進行分析，發現LVEF對終點事件影響中等，LVDD對終點事件影響不明顯。再結合表 3、圖 1及圖 2結論進行分析，推測對于二尖瓣雙孔成形術后患者而言，LAD受二尖瓣關閉不全影響最直接而顯著，而LVDD受更多因素影響，故LAD與術后復發中重度以上二尖瓣關閉不全的相關性最明顯，對于術前存在極大左心房的患者應慎重選擇雙孔成形術式或考慮左心房減容以減輕縫合張力。
復發二尖瓣關閉不全的另一危險因素為無人工瓣環植入。國內外文獻均認為雙孔成形術患者若術中發現瓣環擴大，則需行瓣環成形術，以免術后瓣環再次擴大或變形后造成關閉不全。國外長期隨訪亦發現瓣環未成形為術后再手術或復發重度二尖瓣關閉不全的危險因素[1, 2, 9-10, 20]，國內薛清等[12]行中長期臨床回顧性分析，發現緣對緣瓣葉縫合+瓣環成形組患者術后遠期二尖瓣再次中重度反流免除率更高。本組研究未發現瓣環植入對研究終點的良性影響（表 1），但總結經驗發現，在2007年前瓣環植入率為28%（4/14），2007年后提高至64.7%（11/17），且無再手術患者，反映出二尖瓣成形技術及理念的逐漸成熟后臨床效果有明顯的改善。
另外，縫合部位張力與手術技術必然存在關聯。若將反流點縫合張力分散至瓣膜及瓣下結構，則為降低張力的較好辦法。李清寶等[21]運用改良雙孔成形術，通過增加自瓣環至瓣尖的褥式縫合分散縫合點張力，隨訪結果良好。孫海寧等[3]在雙孔成形基礎上聯用人工腱索技術、人工瓣環植入等手段，有效提高瓣膜成形的有效性和耐久性，50例患者遠期隨訪中僅有1例因雙孔縫合處撕裂復發重度二尖瓣關閉不全而再次手術。本研究早期二尖瓣雙孔成形的理念和技術尚不成熟，隨著與國內外同行的進一步學術交流和手術技術的提高，自2007年開始術后復發中度以上二尖瓣關閉不全的發生率不斷降低，并且無復發重度二尖瓣關閉不全需再次手術的患者。
隨著國內外學者對二尖瓣關閉不全機制的深入研究和手術技術的改進，雙孔成形術應用漸少，我們的隨訪數據亦表明與其他成形術式相比，單純雙孔成形術式的中遠期效果并非十分理想。從表 2、表 3結果可以發現，作為評估患者心臟結構、功能的指標，LAD在術后第1年與術前的差異無統計學意義，LVDD至術后第3年差異無統計學意義，說明雙孔成形對二尖瓣及心功能保護作用有限，且圖 1、圖 2結果說明雙孔成形術后心臟結構、功能變化不穩定，變異度較大，術式穩定性欠佳。但對于復雜二尖瓣關閉不全，該術式良好的可復制性仍可以為外科醫師術中決策提供后備選擇[5]。我們的隨訪數據亦證實了此術式的可靠性，并且若以雙孔成形為基礎聯用人工腱索、人工瓣環等技術則可達到更好的臨床效果。我們希望將來能有更多的、大樣本多中心臨床研究來評估這一術式，為其應用提供更扎實的臨床經驗。
二尖瓣關閉不全目前主要的兩種治療方法包括二尖瓣置換術和二尖瓣成形術。二尖瓣置換術為經典術式，但在患者心功能保護、術后抗凝管理等方面不良反應較多；二尖瓣成形術是目前治療二尖瓣關閉不全最佳的手術方式，特別是Carpentier醫生倡導的French Correction從理論、實踐、循證醫學方面均證明這一手術方式的極大優越性，但其受二尖瓣病變制約，手術方法復雜，對外科醫師個人技術要求極高，可重復性和可操作性差，手術效果差異大，尤其對于二尖瓣前葉病變French Correction尚未達到滿意效果。雙孔二尖瓣成形術即緣對緣瓣膜成形（edge to edge repair），是Alfieri醫生于1991年介紹的一種針對二尖瓣前葉或雙葉病變的成形方式[1-2]，以求達到二尖瓣關閉不全的功能性修復而非解剖復位。國外文獻認為該術式成形效果穩定，與二尖瓣后葉病變行French Correction效果相當[2]。國內多位學者對此亦做過研究，近中期研究結果滿意，與國外文獻相似，但長期隨訪數據欠缺。南京鼓樓醫院自2002年開始為部分患者施行二尖瓣雙孔成形術，因此，我們回顧性分析了2002年6月至2008年6月二尖瓣雙孔成形患者的隨訪數據，觀察二尖瓣雙孔成形術的中遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組患者31例，其中男13例，女18例；年齡14～77（43±21）歲。二尖瓣脫垂27例，缺血性病變致二尖瓣關閉不全2例，主動脈瓣反流、先天性心臟病致功能性二尖瓣關閉不全2例。以二尖瓣病變Carpentier分型分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型27例，Ⅲb型2 例。單純二尖瓣前葉脫垂17例，二尖瓣前葉脫垂合并后葉脫垂7例，后葉脫垂3例，前后葉均無脫垂4例。單純二尖瓣前葉腱索斷裂5例，前葉后葉腱索均斷裂1例，瓣葉增厚或腱索冗長21例。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級11例，Ⅲ級20例。患者基本資料見表 1。
1.2 方法
1.2.1 手術和隨訪方法
所有患者均由同一外科小組完成手術。術前常規超聲心動圖評價心臟結構及功能，胸骨正中或右腋下直小切口進胸，全身麻醉淺低溫體外循環下手術。術中探查瓣葉發育情況、瓣環大小，注水觀察二尖瓣關閉狀態下反流點，確定前、后瓣葉雙孔縫合點，并以4-0 Prolene線兩針水平間斷褥式帶墊片縫合，形成雙孔二尖瓣，注水觀察關閉良好后，以探條或測瓣器評估瓣膜開口面積，保證其不小于2.5 cm2，確保不存在狹窄。合并瓣環擴大者部分行人工瓣環植入術。術畢心臟復跳及體外循環停機后，常規行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評價瓣膜功能和瓣口開放狀態，無瓣膜嚴重關閉不全或狹窄返回CICU。出院復查超聲心動圖，出院后要求患者盡量定期來院復查超聲心動圖進行隨訪。
1.2.2 監測指標和統計方法
臨床監測指標包括心功能分級（NYHA），終點事件如死亡、再次手術等。超聲監測指標包括二尖瓣開口面積、舒張期二尖瓣前向血流速度、左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）、左心室舒張期末內徑（left ventricular diastolic dimension，LVDD）、左心房內徑（left atrial diamater，LAD）、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）程度。超聲觀察時間間隔定為半年、1 年、2年、3年和5年。
按年齡（以44歲為界）、性別、合并疾病等分組分析。中長期隨訪同組超聲心動圖數據按不同時間點行配對分析觀察隨時間變化趨勢，不同組超聲心動圖數據比較其相關性。根據臨床轉歸統計分析術前和術后早期超聲數據對手術遠期效果有無預測意義。
1.3 統計學分析
數據統計分析使用SPSS 13.0軟件進行。連續變量以均數±標準差（
2 結果
2.1 隨訪時間
院內死亡3例，其余28例進行中長期隨訪。電話隨訪28例，隨訪率100%，隨訪時間5～10年。本院超聲心動圖隨訪：14例患者完成3年和5年隨訪，中長期隨訪率50%；16例隨訪2年，17例隨訪1年，19例完成半年隨訪。
2.2 終點事件分析
患者隨訪結果見表 1。共死亡4例。院內死亡3例，患者均進行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）合并二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP），死亡原因為感染、術后多器官功能衰竭。隨訪中術后2年死亡1例，為室間隔缺損、二尖瓣關閉不全、巨大左心室行室間隔缺損修補合并MVP患者，死亡原因為慢性心力衰竭急性發作。隨訪中死亡率為3.6%（1/28）。
表1
患者基本臨床資料和隨訪結果（例）
隨訪期間，無1例患者術后出現二尖瓣狹窄，14例5年隨訪患者超聲心動圖評估二尖瓣開口面積平均（4.2±0.6）cm2，舒張期二尖瓣前向血流速度0.7～1.9（1.2±0.3）m/s。
隨訪期間再次出現中重度以上二尖瓣關閉不全6例，其中3例分別于術后第5年、第6年和第7 年復發二尖瓣重度關閉不全而再次手術行二尖瓣置換。其余3例中，第1例為年輕男性，室間隔缺損、主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全、巨大左心室（LVDD為11 cm）行主動脈瓣置換術、二尖瓣成形術，術后2年隨訪出現中重度二尖瓣反流，但左心室內徑明顯縮小（LVDD為6 cm），LVEF正常，LAD較術前縮小，目前心功能分級（NYHA）Ⅱ級。第2例為年輕女性，二尖瓣前葉脫垂、肥厚型心肌病患者，術后第5年復查示二尖瓣中重度反流，心功能分級（NYHA）Ⅱ級，未手術，隨訪中。第3例為老年男性，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），CarpentierⅢb型二尖瓣關閉不全，CABG同期行二尖瓣雙孔成形術，術后1年復查超聲心動圖示復發中重度二尖瓣關閉不全，電話隨訪心功能分級（NYHA）Ⅲ級，未進一步超聲隨訪。
隨訪中復發中度二尖瓣關閉不全2例，均為年輕女性，病因為二尖瓣前葉脫垂，復查超聲心動圖示左心室、左心房內徑較術前輕度增大，LVEF正常，目前無不適，心功能NYHA分級Ⅰ級，繼續隨訪中。
5年隨訪期間避免再手術率為88.9%（24/27），5 年死亡率為3.6%（1/28），5年隨訪中度及中度以上二尖瓣關閉不全發生率為28.6%（8/28）。
2.3 分組分析
在年齡分組分析中，年輕組較年長組更易復發中度以上MR，但差異無統計學意義，年輕組可能存在更高的再次手術傾向性，因病例數少未發現顯著差異。年長組（n=16）的死亡率更高，4例死亡患者均屬于年長組，但未發現差異有統計學意義（P=0.058）。死亡患者年齡56～77歲，3例因術后多臟器功能衰竭于院內死亡，1例隨訪中于術后第2年因慢性心力衰竭急性發作死亡。此4例高齡患者術前合并基礎疾病多、臟器儲備功能差，手術風險高。
以性別分組進行統計分析未發現差異有統計學意義。
對合并疾病組分析：（1）4例死亡患者有3例位于合并疾病為冠心病組，均為院內死亡，與無合并疾病組別進行組間比較發現其差異有統計學意義（P=0.049）。（2）合并疾病為冠心病對復發中度以上MR、再次手術的發生率影響不明顯，但CarpentierⅢb型二尖瓣關閉不全行CABG同期行二尖瓣成形術的中期隨訪效果差；主動脈瓣病變同期行二尖瓣關閉不全修復的終點事件發生率較低，單純二尖瓣關閉不全組更易復發中度以上二尖瓣關閉不全，但無院內死亡和隨訪中死亡。
2.4 中長期隨訪效果分析
對28例患者的超聲資料進行分類對比，發現各組二尖瓣關閉不全程度與術前差異有統計學意義，隨著隨訪時間延長存在逐漸加重的趨勢，但術后第5年隨訪時二尖瓣關閉不全仍均為輕度反流。術后各時間點LVEF與術前差異均無統計學意義。出院時、半年隨訪時LVDD、LAD與術前對比均明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第1年LAD與術前同組數據差異無統計學意義 [（4.26±0.91）cm vs.（4.49±1.17）cm，P=0.076]。至術后第1年、第2年隨訪，LVDD與術前對比存在縮小趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。而LAD逐漸增大，與術前對比差異無統計學意義（P>0.05）。至術后第3年LVDD和LAD較術前差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
28例患者術前及出院、術后半年、1年、2年復查超聲心動圖指標（對14例完成5年隨訪患者的超聲心動圖指標進行分類對比，其基本結論與28例患者的統計結果一致，見表 3。14例5年隨訪患者的LAD（圖 1）和LVDD（圖 2）的變化趨勢以重復測量方差分析方法進行統計。結果顯示，LAD在5年隨訪期內維持線性相關（F=16.378，P=0.001）。LVDD在5年隨訪期內無線性相關性（F>0.299，P=0.593）。
表3
14例完成5年隨訪患者隨訪期間超聲心動圖指標（
圖1
術后LAD與術前差值的5年變化趨勢 ? ?圖 2 術后LVDD與術前差值的5年變化趨勢
2.5 術后近期隨訪數據對遠期效果預測意義分析
為排除冠狀動脈缺血致二尖瓣結構異常所致遠期效果不良，選擇27例CarpentierⅡ型二尖瓣關閉不全患者行心臟超聲結構數據進行分析，并排除4 例死亡患者，余23例患者術前和出院時的LVDD、LAD和LVEF按術后5年隨訪期間有無復發中重度以上二關瓣關閉不全進行對比分析。結果顯示LAD與研究終點存在明顯負性相關性，復發組與未復發組出院時LVDD差異有統計學意義（P=0.028），余數據差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4和圖 3。
表4
23例CarpentierⅡ型患者復發中重度以上二尖瓣關閉不全單因素方差分析（
圖2
LAD與患者預后相關，復發組LAD直徑較未復發組明顯增高
注：*差異有統計學意義
3 討論
目前認為二尖瓣成形術是治療二尖瓣關閉不全的理想方法[3-4]，但二尖瓣前葉脫垂的修復成形仍具有相當的挑戰性[5-7]。雙孔成形術可較好地解決這一問題。國外文獻報道，無論近中期隨訪或長期隨訪，雙孔成形對前葉病變的修復率、遠期生存率均較好，避免再手術率達到90%以上；國內文獻近中期隨訪效果亦較好[8-13]。本研究隨訪中28例患者中1例死亡，但死亡原因非二尖瓣反流或狹窄，遠期生存率96%（1/28）；>5年遠期隨訪中再手術3例，均為復發重度二尖瓣關閉不全，再手術率為10.7%（3/28），與國外文獻報道接近。
雙孔成形術改變二尖瓣的幾何形態，必須關注是否造成二尖瓣狹窄。目前國內外學者一般認為術后瓣口面積不應小于2.5 cm2 [2, 9]，并且人工瓣環植入后，二尖瓣開口面積相應縮小，不應選擇過小的人工瓣環。對于瓣環類型劉菁等[9]建議首選彈性環。本研究中退行性二尖瓣關閉不全患者植入人工瓣環為28～32 mm的Edwards和Carpentier軟環，并且于瓣環植入后再測量二尖瓣開口面積使其不小于3 cm2。對于雙孔成形前后葉固定點的選擇，國外文獻報道對Barlow病患者，固定點應選擇前葉A2和后葉P2扇葉中點，而對扇葉脫垂患者，固定點可以不是瓣葉中點而選擇反流點，雙孔面積大小可不對稱[2]；但國內學者行術中TEE發現若一側孔很大而另一側孔過小或近閉合（面積<0.5 cm2）時，多無正常血流通過，常造成一側孔面積明顯變窄，超聲表現近似單孔二尖瓣狹窄[14]，故術中需注意此技術細節。本研究中所有患者術后超聲隨訪均未出現明確二尖瓣狹窄，舒張期二尖瓣前向血流速度均未>2 m/s。因此，盡管雙孔成形、人工瓣環植入改變了二尖瓣結構的幾何形狀，但其血流動力學及瓣膜的功能儲備并沒有很大改變，這種手術方法不易引起術后瓣膜狹窄[15-16]。
本研究中共有7例不完全符合雙孔成形手術指征。第一種情形：2例CarpentierⅠ型行雙孔成形的患者均為合并疾病致巨大左心室的患者，LVDD>8 cm，二尖瓣環極度擴大，常規瓣膜成形方法效果不佳，故行雙孔成形+交界環縮或人工瓣環植入，術后復查超聲示輕度反流。3例單純后葉脫垂的患者，術中行后葉脫垂部分楔形切除但未植入瓣環，注水試驗效果不佳，故附加行雙孔成形，術后早期超聲隨訪為無反流及輕微反流，電話隨訪心功能分級（NYHA）Ⅱ級。我們的經驗表明雙孔成形術作為常規瓣膜成形效果不佳后的搶救性手術方案，具備一定的有效性、耐久性，Alfieri也將其作為雙孔成形術適應證之一[2]，但對于左心室、左心房和瓣環擴大的患者，單純雙孔成形療效不佳，建議植入人工瓣環[1]。第二種情形：2例CarpentierⅢb型行雙孔成形患者，術后半年隨訪時1例復發中重度反流，1例為輕中度反流，電話隨訪心功能分級（NYHA）Ⅲ級。本研究中冠心病致CarpentierⅢb型二尖瓣關閉不全的患者行CABG同期二尖瓣成形早期效果較好，遠期易復發中度以上二尖瓣關閉不全，但較術前要輕，未再次手術。來永強[1]指出缺血性二尖瓣關閉不全不僅僅因為瓣環擴大，還存在心室的擴張及乳頭肌的移位，若單純雙孔成形很難取得滿意療效，應合用人工腱索、瓣環植入等技術。金亮等 [17]對36例CABG同期行二尖瓣成形病例行回顧性分析，指出冠狀動脈多支病變合并中度缺血性二尖瓣關閉不全患者應慎重選擇二尖瓣成形手術，單純CABG可能是首選的治療方案，若存在嚴重二尖瓣反流必須矯治，建議行雙孔成形，可縮短心肺轉流時間，提高手術安全性，但必須注意同時處理瓣環。
本組研究中隨訪發現復發中度以上二尖瓣關閉不全有一定的比例（28.6%），分析相關危險因素，一為年齡，年輕組的患者（<44歲）其二尖瓣關閉不全復發率相對較高（表 1）。另外對22例病因為CarpentierⅡ型關閉不全的患者按有無復發進行對比分析，發現LAD對終點事件影響顯著（表 4、圖 3）。我們推測這部分患者術后復發與其術前較好的心臟收縮功能、較大的左心房內徑、左心室舒張期末內徑以及術后較大的活動量有關。再次手術術中發現縫合部位撕脫，因而減小縫合部位的張力是提高遠期療效的關鍵。推測舒張期二尖瓣環的直徑、左心室、左心房內徑、左心室心肌收縮力對瓣葉形態的改變及瓣膜關閉方式產生了影響，從而影響縫合部位及瓣環的張力，這種張力的變化又會導致縫合部位易撕脫，從而影響長期療效。Timek等[18]研究發現，縫合部位的張力與二尖瓣環直徑、左心室壓力呈正比，與二尖瓣開口面積呈反比，在心臟舒張期末縫合部位的張力達到峰值，從理論上可解釋影響此方法耐久性的原因。關于心率、心肌收縮力對縫合部位張力的影響，Timek等[19]發現血流動力學指標相對于左心室、二尖瓣幾何結構而言，其對縫合部位張力的影響明顯較小。本研究對CarpentierⅡ型關閉不全患者進行分析，發現LVEF對終點事件影響中等，LVDD對終點事件影響不明顯。再結合表 3、圖 1及圖 2結論進行分析，推測對于二尖瓣雙孔成形術后患者而言，LAD受二尖瓣關閉不全影響最直接而顯著，而LVDD受更多因素影響，故LAD與術后復發中重度以上二尖瓣關閉不全的相關性最明顯，對于術前存在極大左心房的患者應慎重選擇雙孔成形術式或考慮左心房減容以減輕縫合張力。
復發二尖瓣關閉不全的另一危險因素為無人工瓣環植入。國內外文獻均認為雙孔成形術患者若術中發現瓣環擴大，則需行瓣環成形術，以免術后瓣環再次擴大或變形后造成關閉不全。國外長期隨訪亦發現瓣環未成形為術后再手術或復發重度二尖瓣關閉不全的危險因素[1, 2, 9-10, 20]，國內薛清等[12]行中長期臨床回顧性分析，發現緣對緣瓣葉縫合+瓣環成形組患者術后遠期二尖瓣再次中重度反流免除率更高。本組研究未發現瓣環植入對研究終點的良性影響（表 1），但總結經驗發現，在2007年前瓣環植入率為28%（4/14），2007年后提高至64.7%（11/17），且無再手術患者，反映出二尖瓣成形技術及理念的逐漸成熟后臨床效果有明顯的改善。
另外，縫合部位張力與手術技術必然存在關聯。若將反流點縫合張力分散至瓣膜及瓣下結構，則為降低張力的較好辦法。李清寶等[21]運用改良雙孔成形術，通過增加自瓣環至瓣尖的褥式縫合分散縫合點張力，隨訪結果良好。孫海寧等[3]在雙孔成形基礎上聯用人工腱索技術、人工瓣環植入等手段，有效提高瓣膜成形的有效性和耐久性，50例患者遠期隨訪中僅有1例因雙孔縫合處撕裂復發重度二尖瓣關閉不全而再次手術。本研究早期二尖瓣雙孔成形的理念和技術尚不成熟，隨著與國內外同行的進一步學術交流和手術技術的提高，自2007年開始術后復發中度以上二尖瓣關閉不全的發生率不斷降低，并且無復發重度二尖瓣關閉不全需再次手術的患者。
隨著國內外學者對二尖瓣關閉不全機制的深入研究和手術技術的改進，雙孔成形術應用漸少，我們的隨訪數據亦表明與其他成形術式相比，單純雙孔成形術式的中遠期效果并非十分理想。從表 2、表 3結果可以發現，作為評估患者心臟結構、功能的指標，LAD在術后第1年與術前的差異無統計學意義，LVDD至術后第3年差異無統計學意義，說明雙孔成形對二尖瓣及心功能保護作用有限，且圖 1、圖 2結果說明雙孔成形術后心臟結構、功能變化不穩定，變異度較大，術式穩定性欠佳。但對于復雜二尖瓣關閉不全，該術式良好的可復制性仍可以為外科醫師術中決策提供后備選擇[5]。我們的隨訪數據亦證實了此術式的可靠性，并且若以雙孔成形為基礎聯用人工腱索、人工瓣環等技術則可達到更好的臨床效果。我們希望將來能有更多的、大樣本多中心臨床研究來評估這一術式，為其應用提供更扎實的臨床經驗。
