引用本文： 任福強, 仇滔, 芮軍, 張志國, 楊懿, 牟云飛, 黃鑫. 胸腔鏡雙側腋下單切口胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 54-56. doi: 10.7507/1007-4848.20150016 復制
原發性手汗癥是一種具有遺傳傾向的自主神經功能紊亂疾病，主要表現為手掌、足底、腋窩、頭面等處汗腺分泌異常亢進。目前病因尚未完全查明，但多數學者認為與交感神經過度興奮有關，可由較高的外界溫度或情緒緊張引發，也可無誘因出現。胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治療重度原發性手汗癥惟一安全且療效持久的方法[1]。成都市第三人民醫院胸外科自 2012 年8月至 2013年4月應用胸腔鏡器械，經雙側腋下單切口行胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥19例，取得滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共19例，其中男7例、女12例，年齡 15～33歲，平均24.7歲。入選標準[2]：無明顯誘因肉眼可見的局部汗腺分泌亢進持續6個月以上，除外繼發性因素，如藥物、內分泌系統疾病、神經疾病等，并至少符合以下條件中的兩項：（1）雙側多汗部位對稱；（2）影響患者日常工作、學習或生活；（3）1周至少發作1次；（4）發病年齡<25歲；（5）有陽性家族史；（6）睡眠時局部多汗減輕或停止。全組患者均為雙手中重度多汗。按Hyperhidrosis Disease Severity Scale（HDSS）[3]分級，3分6例，4分13例。
1.2 手術方法
患者雙腔氣管插管全身靜脈吸入復合麻醉，取45°半坐臥位，雙上肢水平外展，轉動手術床使術側稍高，術側肺完全萎陷，在術側第4肋間腋前線或腋前線與腋中線之間作一長約1.5 cm橫行切口，置入腹腔鏡套管和胸腔鏡，接氣腹機（流量3 l/h，壓力12 cm H2O），觀察胸腔。于脊椎旁溝肋骨小頭前方胸膜下找到縱行的交感神經鏈。經同一孔置入電凝鉤，切斷胸交感神經鏈T3、T4節段，同時沿肋骨向外側電灼2 cm并向交感鏈內、外側適當延伸2 cm左右，以保證完整切斷神經主干及其側支。同時，觀察患者術側手掌干濕度和手掌皮膚溫度。手術完成后撤出器械，縫合切口皮下及肌層后置一透明尿管入胸腔，遠端放入一盛滿生理鹽水的小碗內，形成水下密閉裝置，麻醉師鼓肺，使肺膨脹以排出胸腔內氣體，拔除透明尿管，打結閉合切口，不放置胸腔閉式引流管[4]。對側采用同樣方法進行。術畢拔除氣管內插管，患者送回病房。術后第1 d復查胸部X線片，無明顯異常后即可出院。
1.3 手術療效判定
以患者手掌干濕度和手掌皮膚溫度為判定標準，術后1 d與術前1 d對比：術后手掌皮膚溫度較術前高1～3 ℃以上，持續干燥1周以上者為有效；反之手掌皮膚溫度較前升高小于1 ℃，皮膚仍潮濕者為無效[5]。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組均順利完成手術，手術時間28.4（18～48）min，出血量4.7（2～10）ml，住院時間1.6（1～4）d。無霍納氏征和血氣胸等并發癥，1例因術中發現右側胸膜粘連，預防性放置右側胸腔閉式引流管1根（術后第1 d觀察無漏氣，行胸部X線片后拔除），全組無死亡病例。
全組手術有效者19例，有效率達100%。
2.2 隨訪結果
全組隨訪17 例，失訪2例，隨訪時間為2～10個月，17例患者手掌多汗癥狀均完全消失，無復發病例，僅有1例右側手掌過于干燥，有時會皸裂；4 例出現腹部、背部、胸部、大腿、臀部轉移性代償性出汗，均不嚴重，可以忍受。
3 討論
原發性手汗癥是一種由手部汗腺過度分泌引起多汗的疾病，一般始發于兒童或青少年時期，在 20～30歲時癥狀趨于明顯，有家族史者占15.3%[6]。雖對身體健康無大礙，但給患者帶來諸多不便，嚴重者可產生心理障礙。因此，手汗癥患者應當積極治療。早期流行病學調查顯示在美國人群中多汗癥患病率高達2.8%[7]，在中國福州等地區手掌多汗癥患病率甚至高達4.6%[6]。其病因并不完全明確，所以并沒有針對病因的治療方法。目前ETS是臨床上最常用且最有效的手術方法，尤其是針對中重度手汗癥患者，有效率達95%，術后患者生活質量明顯改善[8-9]。本研究中全組患者手汗癥狀均在手術后明顯緩解。
本研究采用單手術切口，胸腔鏡和電凝鉤通過同一切口進入，雖然這兩個器械在操作過程中會互相干擾，但只要適當調整器械位置即可順利完成手術。與雙手術切口相比，單手術切口創傷小、安全性高、效果確切持久。此外，本研究還使用了腹腔鏡手術中常規使用的氣腹機，這樣可以單腔氣管插管聯合氣腹機在胸腔內注入CO2，產生一定的壓力，促進肺萎陷；且注入CO2可促進電凝時產生的煙霧排出，更清晰地暴露手術野。我們認為如果術者與麻醉師配合默契，使用單腔氣管內插管也可滿足手術需求，且優于雙腔氣管插管，其操作簡便，在雙肺通氣下完成手術對患者肺功能影響更小，術后蘇醒明顯增快，亦能降低麻醉費用。
理論上本手術需切斷T2、T3交感神經節，但研究證明，僅切斷T3或T4神經節亦可達到滿意的治療效果[10]，特別是切斷T4神經節，在治療手汗的同時，也可減輕足部多汗[11]。Li等[12]認為術中盡量縮小切除范圍，保留T2神經節可有助于減少代償性多汗的發生。胸交感神經節切除數目與手汗癥療效無明確關系，交感神經鏈切斷是否徹底是手術療效的保障。因此本研究中選擇切斷T3和T4神經節，并沿肋骨表面向交感神經鏈內、外側適當延伸2 cm左右，以保證完整切斷神經主干及其側支。全組手術均有效，無術后復發。因此，我們認為切斷T3和T4神經節手術效果滿意，并發癥少。
目前，術中評估神經徹底切斷與否尚沒有金標準，雖然手掌皮膚溫度改變應用較廣，但掌溫升高顯著的溫暖型手汗癥及術時室溫干擾等情況均能導致判斷失誤[13]。另外如皮膚灌注循環情況，交感神經皮膚反應等應用也各有限制，有研究[14]提示可將彩色多普勒超聲檢測尺、橈動脈血流動力學變化用來判斷神經是否徹底切斷，該方法更客觀，且簡便易行。
代償性多汗是本術式最常見的術后并發癥，既往文獻報道發生率為30%～75%[15]，機制不明，目前尚無有效處理方法。本組出現代償性多汗患者4例，以腹部多汗為主，因此需術前告知患者有轉移性代償性出汗可能。霍納綜合征是本術式最嚴重的術后并發癥[15]，其表現為傷側瞳孔縮小，顏面部無汗，眼瞼下垂等。主要因術中損傷星狀神經節所致，常發生于切斷T2交感神經節者，本組入選病例均選擇切斷T3和T4交感神經節，全組無霍納綜合征發生。因此，術中應仔細辨認，以免誤傷切斷T2交感神經節，導致霍納綜合征發生。
綜上，ETS治療原發性手汗癥創傷小、美觀、安全性高、效果確切持久，值得進一步推廣。
原發性手汗癥是一種具有遺傳傾向的自主神經功能紊亂疾病，主要表現為手掌、足底、腋窩、頭面等處汗腺分泌異常亢進。目前病因尚未完全查明，但多數學者認為與交感神經過度興奮有關，可由較高的外界溫度或情緒緊張引發，也可無誘因出現。胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治療重度原發性手汗癥惟一安全且療效持久的方法[1]。成都市第三人民醫院胸外科自 2012 年8月至 2013年4月應用胸腔鏡器械，經雙側腋下單切口行胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥19例，取得滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共19例，其中男7例、女12例，年齡 15～33歲，平均24.7歲。入選標準[2]：無明顯誘因肉眼可見的局部汗腺分泌亢進持續6個月以上，除外繼發性因素，如藥物、內分泌系統疾病、神經疾病等，并至少符合以下條件中的兩項：（1）雙側多汗部位對稱；（2）影響患者日常工作、學習或生活；（3）1周至少發作1次；（4）發病年齡<25歲；（5）有陽性家族史；（6）睡眠時局部多汗減輕或停止。全組患者均為雙手中重度多汗。按Hyperhidrosis Disease Severity Scale（HDSS）[3]分級，3分6例，4分13例。
1.2 手術方法
患者雙腔氣管插管全身靜脈吸入復合麻醉，取45°半坐臥位，雙上肢水平外展，轉動手術床使術側稍高，術側肺完全萎陷，在術側第4肋間腋前線或腋前線與腋中線之間作一長約1.5 cm橫行切口，置入腹腔鏡套管和胸腔鏡，接氣腹機（流量3 l/h，壓力12 cm H2O），觀察胸腔。于脊椎旁溝肋骨小頭前方胸膜下找到縱行的交感神經鏈。經同一孔置入電凝鉤，切斷胸交感神經鏈T3、T4節段，同時沿肋骨向外側電灼2 cm并向交感鏈內、外側適當延伸2 cm左右，以保證完整切斷神經主干及其側支。同時，觀察患者術側手掌干濕度和手掌皮膚溫度。手術完成后撤出器械，縫合切口皮下及肌層后置一透明尿管入胸腔，遠端放入一盛滿生理鹽水的小碗內，形成水下密閉裝置，麻醉師鼓肺，使肺膨脹以排出胸腔內氣體，拔除透明尿管，打結閉合切口，不放置胸腔閉式引流管[4]。對側采用同樣方法進行。術畢拔除氣管內插管，患者送回病房。術后第1 d復查胸部X線片，無明顯異常后即可出院。
1.3 手術療效判定
以患者手掌干濕度和手掌皮膚溫度為判定標準，術后1 d與術前1 d對比：術后手掌皮膚溫度較術前高1～3 ℃以上，持續干燥1周以上者為有效；反之手掌皮膚溫度較前升高小于1 ℃，皮膚仍潮濕者為無效[5]。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組均順利完成手術，手術時間28.4（18～48）min，出血量4.7（2～10）ml，住院時間1.6（1～4）d。無霍納氏征和血氣胸等并發癥，1例因術中發現右側胸膜粘連，預防性放置右側胸腔閉式引流管1根（術后第1 d觀察無漏氣，行胸部X線片后拔除），全組無死亡病例。
全組手術有效者19例，有效率達100%。
2.2 隨訪結果
全組隨訪17 例，失訪2例，隨訪時間為2～10個月，17例患者手掌多汗癥狀均完全消失，無復發病例，僅有1例右側手掌過于干燥，有時會皸裂；4 例出現腹部、背部、胸部、大腿、臀部轉移性代償性出汗，均不嚴重，可以忍受。
3 討論
原發性手汗癥是一種由手部汗腺過度分泌引起多汗的疾病，一般始發于兒童或青少年時期，在 20～30歲時癥狀趨于明顯，有家族史者占15.3%[6]。雖對身體健康無大礙，但給患者帶來諸多不便，嚴重者可產生心理障礙。因此，手汗癥患者應當積極治療。早期流行病學調查顯示在美國人群中多汗癥患病率高達2.8%[7]，在中國福州等地區手掌多汗癥患病率甚至高達4.6%[6]。其病因并不完全明確，所以并沒有針對病因的治療方法。目前ETS是臨床上最常用且最有效的手術方法，尤其是針對中重度手汗癥患者，有效率達95%，術后患者生活質量明顯改善[8-9]。本研究中全組患者手汗癥狀均在手術后明顯緩解。
本研究采用單手術切口，胸腔鏡和電凝鉤通過同一切口進入，雖然這兩個器械在操作過程中會互相干擾，但只要適當調整器械位置即可順利完成手術。與雙手術切口相比，單手術切口創傷小、安全性高、效果確切持久。此外，本研究還使用了腹腔鏡手術中常規使用的氣腹機，這樣可以單腔氣管插管聯合氣腹機在胸腔內注入CO2，產生一定的壓力，促進肺萎陷；且注入CO2可促進電凝時產生的煙霧排出，更清晰地暴露手術野。我們認為如果術者與麻醉師配合默契，使用單腔氣管內插管也可滿足手術需求，且優于雙腔氣管插管，其操作簡便，在雙肺通氣下完成手術對患者肺功能影響更小，術后蘇醒明顯增快，亦能降低麻醉費用。
理論上本手術需切斷T2、T3交感神經節，但研究證明，僅切斷T3或T4神經節亦可達到滿意的治療效果[10]，特別是切斷T4神經節，在治療手汗的同時，也可減輕足部多汗[11]。Li等[12]認為術中盡量縮小切除范圍，保留T2神經節可有助于減少代償性多汗的發生。胸交感神經節切除數目與手汗癥療效無明確關系，交感神經鏈切斷是否徹底是手術療效的保障。因此本研究中選擇切斷T3和T4神經節，并沿肋骨表面向交感神經鏈內、外側適當延伸2 cm左右，以保證完整切斷神經主干及其側支。全組手術均有效，無術后復發。因此，我們認為切斷T3和T4神經節手術效果滿意，并發癥少。
目前，術中評估神經徹底切斷與否尚沒有金標準，雖然手掌皮膚溫度改變應用較廣，但掌溫升高顯著的溫暖型手汗癥及術時室溫干擾等情況均能導致判斷失誤[13]。另外如皮膚灌注循環情況，交感神經皮膚反應等應用也各有限制，有研究[14]提示可將彩色多普勒超聲檢測尺、橈動脈血流動力學變化用來判斷神經是否徹底切斷，該方法更客觀，且簡便易行。
代償性多汗是本術式最常見的術后并發癥，既往文獻報道發生率為30%～75%[15]，機制不明，目前尚無有效處理方法。本組出現代償性多汗患者4例，以腹部多汗為主，因此需術前告知患者有轉移性代償性出汗可能。霍納綜合征是本術式最嚴重的術后并發癥[15]，其表現為傷側瞳孔縮小，顏面部無汗，眼瞼下垂等。主要因術中損傷星狀神經節所致，常發生于切斷T2交感神經節者，本組入選病例均選擇切斷T3和T4交感神經節，全組無霍納綜合征發生。因此，術中應仔細辨認，以免誤傷切斷T2交感神經節，導致霍納綜合征發生。
綜上，ETS治療原發性手汗癥創傷小、美觀、安全性高、效果確切持久，值得進一步推廣。