引用本文： 劉海峰, 王獻增, 付金書, 李剛生, 申成玉. 胸內食管胃吻合口瘺再手術治療的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 836-838. doi: 10.7507/1007-4848.20140240 復制
食管癌、賁門癌術后胸內食管胃吻合口瘺并發胸內感染是胸外科嚴重的術后并發癥之一[1-2]，文獻報道國內發生率為1.8%~5.2% [3]。以往胸內食管胃吻合口瘺的治療以“三管一禁(胃管、鼻空腸營養管、經皮置入胸腔引流管和禁食)”的傳統治療為主，往往患者住院時間長、痛苦大、治療費用高昂，且死亡率高達44.9% [3]。我們回顧性分析河南省林州市人民醫院2008年1月至2011年6月食管癌、賁門癌并行食管胃胸內吻合術后胸內吻合口瘺患者的臨床資料，評價胸內食管胃吻合口瘺再手術治療的療效及可行性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組患者2 920例，均采用國產管型吻合器吻合，術后發生胸內吻合口瘺39例，發生率為1.3%，其中男31例、女8例，年齡(59.03±13.41)歲。術后診斷吻合口瘺發生時間在術后2~29 d。早期吻合口瘺(術后3 d內) 2例；中期吻合口瘺(術后4~14 d) 36例；晚期吻合口瘺(術后14 d后) 1例，為出院2周后出現高熱、呼吸困難和胸腔積液再次入院患者。對發生胸內吻合口瘺的患者行傳統經皮置管胸腔引流術治療22例(傳統引流組)，男17例、女5例，年齡(59.18±7.24)歲；行再剖胸手術治療17例(再手術組)，男14例、女3例，年齡(59.76±7.54)歲。術前兩組患者臨床資料見表 1，兩組間差異無統計學意義(P > 0.05)。
表1
術前兩組患者的臨床資料比較(例/1.2 方法
1.2.1 診斷依據
(1)癥狀：患者大部分有術后持續高熱、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀，聽診可聞及肺部呼吸音減弱；(2)血常規：白細胞計數、中性粒細胞計數及比例較高，部分有重度核左移、貧血表現；(3)胸部X線片：胸腔內尤其在吻合口周圍見一個或多次氣液平面，胸腔穿刺抽出臭味、渾濁感染積液或口服亞甲藍稀釋液后被染色胸液；(4)口服復方泛影葡胺并采用不同體位、必要時頭低足高位行吻合口造影見造影劑自吻合口溢出消化道外至胸腔或縱隔內；(5)部分口服亞甲藍稀釋液后胸腔引流液為微蘭色胸液[4]。
1.2.2 治療方法
傳統引流組： (1)1例患者體溫、血常規基本正常，精神好，僅在術后進食前行常規吻合口造影時，經頭低足高位見少量泛影葡胺造影劑溢出消化道腔外并局限于小范圍，無氣液平面形成，僅采用禁食、胃腸減壓、經鼻空腸管鼻飼腸內營養，治療半個月后造影顯示痊愈。(2)余21例均經X線、CT等影像定位或超聲定位穿刺后行經皮胸腔閉式引流感染胸液并保持引流通暢，定期影像復查，必要時再放置第2~3根胸腔引流管充分引流。(3)禁食、持續胃腸減壓，經術中放置的鼻十二指腸或鼻空腸營養管管飼配制腸內高熱量高蛋白營養少渣流質[5]。(4)靜脈應用抗生素至體溫、血常規基本正常；貧血患者小量多次輸紅細胞，并給以血漿、脂肪乳、氨基酸等支持治療。
再手術組： (1)在明確診斷后當日或第2~3 d再次剖胸手術治療，經原胸部切口進胸。(2)清除感染積液、所有膿腔，以及覆蓋在肺、縱隔胸壁胸膜上和胃壁上的大量稠厚膿苔。(3)探查吻合口周圍，了解吻合口瘺發生的位置、大小、周圍感染情況。對瘺口<10 mm、周圍食管胃壁炎癥水腫輕者行間斷絲線全層縫合修補，打結要輕柔，勿用力，以攏合為度，共9例。吻合口瘺口≥10 mm、周圍炎癥水腫明顯、組織脆、試行修補1~2針失敗者6例，考慮修補困難，放棄修補瘺口，其中2例食管癌切除弓上食管胃吻合術患者胸腔經徹底清創沖洗后打開膈肌充分游離食管，胃體后上提至左側頸部切口行食管、胃手工吻合術。(4)以稀釋后絡合碘液約300 ml沖洗胸腔并保留5 min，后再以大量生理鹽水反復沖洗胸腔，于吻合口周圍及縱隔內放置直徑約5 mm負壓引流管2~3根；左胸第7~9肋間腋中線放置直徑10 mm多側孔胸腔閉式引流管1根接水封瓶引流。(5)常規關胸。(6)術后常規禁食、抗炎。鼻飼腸內及靜脈營養支持治療，定期復查血常規及影像檢查。
1.2.3 出院標準
(1)經口進半流質飲食1周，體溫、血常規基本正常，可日常活動，無胸悶、心悸癥狀；(2)泛影葡胺造影未見造影劑自吻合口外溢，胸內無明顯氣液殘留；(3)胸腔引流管拔除或細管開放引流，引流量<10 ml/d；(4)切口愈合良好。
1.3 統計學分析
采用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(
2 結果
傳統引流組痊愈20例，死亡2例(9%)，1例因感染致大量嘔血并從胸腔引流管引流大量鮮血致急性循環衰竭死亡，考慮弓上吻合口瘺及感染導致食管胃吻合口胸主動脈瘺；1例為首次手術后20 d再次入院，因感染導致全身衰竭死亡。再手術組無死亡，胸內瘺口修補后再發瘺者4例，造影見造影劑經瘺口呈線狀溢出1 cm左右，癥狀輕，炎癥局限；1例食管切除行頸部再次食管胃吻合重建者再發頸部吻合口瘺，經局部換藥及紗條引流治愈；再次瘺者均未再次行胸腔閉式引流術，僅經延遲經口進食時間而痊愈。兩組死亡率差異無統計學意義(9% vs. 0%，P > 0.05)。再手術組患者第一次手術后住院時間顯著短于傳統引流組(P < 0.001)，體重下降小于傳統引流組(P < 0.05)，見表 2。
表2
兩組第一次手術后住院時間及體重下降的比較(3 討論
胸內瘺發生后治療棘手，傳統的經皮胸腔閉式引流治療常使患者出現因營養不良、嚴重肺部感染、胸腔感染導致的急性出血、心肺功能衰竭等并發癥而死亡[6]。
胸內食管胃吻合口瘺后在胸內形成含有消化液的稠厚膿苔樣物覆蓋在肺臟層胸膜、胸壁縱隔胸膜表面；瘺后胸內感染往往因胸膜及肺的粘連不張形成多房分隔的膿腔。傳統的經皮胸腔引流術常無法引流稠厚的膿苔，即使反復定位、多次多根引流也難以到達理想的引流部位和深度，難以充分引流，感染無法局限，長期存在，瘺口愈合延遲緩慢[7]；感染灶難以局限及消滅，長期存在，有時需長期帶胸腔引流管；較大的吻合口瘺缺乏修復組織，愈合困難，甚至無法愈合，在長期引流后形成瘺管，胃液經瘺管排出體外；部分瘺口形成假性愈合，進食后容易反復發生吻合口瘺。此類患者往往感染癥狀重且持續，消耗明顯，體質衰弱，住院時間長，死亡率高于再手術者。
Kanatas等[8]認為一旦能早期確診吻合口瘺，應盡早再手術探查行修補或吻合口重建術。本研究中，瘺后再次開胸手術治療的內容主要包括： (1)可去除胸腔內覆蓋在肺臟、胸壁及縱隔胸膜、膈肌表面的膿苔，不僅使這些不能經傳統引流術排出的感染物得以徹底清除，而且使肺解除束縛后盡早全面復張并和胸部緊貼消滅胸內膿腔，同時可改善通氣，減少呼吸衰竭所致的死亡[9]。(2)準確的吻合口附近、縱隔、胸腔多根負壓引流管可使胸內感染液及瘺口漏出的消化液得以及時有效引流出體外，為吻合口愈合創造有利的胸內局部環境條件，使瘺口愈合時間明顯縮短。(3)大量鹽水稀釋絡合碘溶液及大量生理鹽水沖洗胸腔使胸內形成的彌漫性感染物和膿液得以較徹底清除，術后胸腔內相對干凈、少污染，加之有效的負壓引流使其環境得以維持，加快瘺口愈合，炎癥可盡早控制。再手術組患者感染癥狀較輕，在較短時間內得以控制，體溫、血常規趨于正常。
選擇瘺后再次手術的適應證： (1)患者胸內1個或多個較大氣液平面形成，感染癥狀明顯；(2)造影顯示瘺口較大，估計短時間內難以自行愈合；(3)評估患者一般情況、心肺功能可耐受再次開胸手術治療。另外，我們體會如首次手術后吻合口瘺診斷延遲，二次開胸手術時見瘺口周圍食管、胃壁炎癥水腫，組織脆弱，吻合口縫合緣有張力，胸腔內感染較重，徹底清除困難時，不建議反復嘗試吻合口瘺的修補或胸內再次切除吻合術，可考慮行食管游離切除后頸部食管胃吻合術，或利用帶蒂肋間肌肌瓣、帶蒂胸膜縫合數針于食管或胃壁上覆蓋吻合口，也能收到較好的治療效果。
近年來食管內覆膜支架被廣泛應用于食管良、惡性狹窄及食管氣管瘺的患者，并有應用于胸內食管胃吻合口瘺的治療并取得較好效果的文獻報道[10-12]，但支架置入后的并發癥也較多[11]，包括術后必然的疼痛、異物感，以及支架移位、出血、置入失敗或移位等造成的持續瘺、需要再次行支架取出術等，其中致死性的上消化道大出血發生率為6.8%[13]。食管胃吻合后瘺口下方為寬大的胃體，主動脈弓上吻合后因為主動脈弓的存在以及搏動，吻合口上下方不再是垂直的管道，而是形成一“L”形彎管道，是術后支架移位、出血、支架側壁滲漏多見的原因。林園園等[14]報道單純支架植入未固定術者6例，5例術后10 d出現支架明顯移位，瘺口暴露；并行外固定術4例，因支架壓迫局部炎癥，3例患者進食后6個月復查瘺口仍未完全愈合。季德林等[15]報道因支架置入后胃內容物經瘺口反流入胸腔而行雙覆膜支架置入治療吻合口瘺。張偉峰[16]認為早期置入食管支架會使吻合口撕裂擴大，甚至斷裂。諸如上述文獻報道顯示，覆膜支架置入術治療胸內食管胃吻合口瘺還存在較多弊端和尚需改進的方面。
食管癌、賁門癌術后胸內食管胃吻合口瘺并發胸內感染是胸外科嚴重的術后并發癥之一[1-2]，文獻報道國內發生率為1.8%~5.2% [3]。以往胸內食管胃吻合口瘺的治療以“三管一禁(胃管、鼻空腸營養管、經皮置入胸腔引流管和禁食)”的傳統治療為主，往往患者住院時間長、痛苦大、治療費用高昂，且死亡率高達44.9% [3]。我們回顧性分析河南省林州市人民醫院2008年1月至2011年6月食管癌、賁門癌并行食管胃胸內吻合術后胸內吻合口瘺患者的臨床資料，評價胸內食管胃吻合口瘺再手術治療的療效及可行性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組患者2 920例，均采用國產管型吻合器吻合，術后發生胸內吻合口瘺39例，發生率為1.3%，其中男31例、女8例，年齡(59.03±13.41)歲。術后診斷吻合口瘺發生時間在術后2~29 d。早期吻合口瘺(術后3 d內) 2例；中期吻合口瘺(術后4~14 d) 36例；晚期吻合口瘺(術后14 d后) 1例，為出院2周后出現高熱、呼吸困難和胸腔積液再次入院患者。對發生胸內吻合口瘺的患者行傳統經皮置管胸腔引流術治療22例(傳統引流組)，男17例、女5例，年齡(59.18±7.24)歲；行再剖胸手術治療17例(再手術組)，男14例、女3例，年齡(59.76±7.54)歲。術前兩組患者臨床資料見表 1，兩組間差異無統計學意義(P > 0.05)。
表1
術前兩組患者的臨床資料比較(例/1.2 方法
1.2.1 診斷依據
(1)癥狀：患者大部分有術后持續高熱、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀，聽診可聞及肺部呼吸音減弱；(2)血常規：白細胞計數、中性粒細胞計數及比例較高，部分有重度核左移、貧血表現；(3)胸部X線片：胸腔內尤其在吻合口周圍見一個或多次氣液平面，胸腔穿刺抽出臭味、渾濁感染積液或口服亞甲藍稀釋液后被染色胸液；(4)口服復方泛影葡胺并采用不同體位、必要時頭低足高位行吻合口造影見造影劑自吻合口溢出消化道外至胸腔或縱隔內；(5)部分口服亞甲藍稀釋液后胸腔引流液為微蘭色胸液[4]。
1.2.2 治療方法
傳統引流組： (1)1例患者體溫、血常規基本正常，精神好，僅在術后進食前行常規吻合口造影時，經頭低足高位見少量泛影葡胺造影劑溢出消化道腔外并局限于小范圍，無氣液平面形成，僅采用禁食、胃腸減壓、經鼻空腸管鼻飼腸內營養，治療半個月后造影顯示痊愈。(2)余21例均經X線、CT等影像定位或超聲定位穿刺后行經皮胸腔閉式引流感染胸液并保持引流通暢，定期影像復查，必要時再放置第2~3根胸腔引流管充分引流。(3)禁食、持續胃腸減壓，經術中放置的鼻十二指腸或鼻空腸營養管管飼配制腸內高熱量高蛋白營養少渣流質[5]。(4)靜脈應用抗生素至體溫、血常規基本正常；貧血患者小量多次輸紅細胞，并給以血漿、脂肪乳、氨基酸等支持治療。
再手術組： (1)在明確診斷后當日或第2~3 d再次剖胸手術治療，經原胸部切口進胸。(2)清除感染積液、所有膿腔，以及覆蓋在肺、縱隔胸壁胸膜上和胃壁上的大量稠厚膿苔。(3)探查吻合口周圍，了解吻合口瘺發生的位置、大小、周圍感染情況。對瘺口<10 mm、周圍食管胃壁炎癥水腫輕者行間斷絲線全層縫合修補，打結要輕柔，勿用力，以攏合為度，共9例。吻合口瘺口≥10 mm、周圍炎癥水腫明顯、組織脆、試行修補1~2針失敗者6例，考慮修補困難，放棄修補瘺口，其中2例食管癌切除弓上食管胃吻合術患者胸腔經徹底清創沖洗后打開膈肌充分游離食管，胃體后上提至左側頸部切口行食管、胃手工吻合術。(4)以稀釋后絡合碘液約300 ml沖洗胸腔并保留5 min，后再以大量生理鹽水反復沖洗胸腔，于吻合口周圍及縱隔內放置直徑約5 mm負壓引流管2~3根；左胸第7~9肋間腋中線放置直徑10 mm多側孔胸腔閉式引流管1根接水封瓶引流。(5)常規關胸。(6)術后常規禁食、抗炎。鼻飼腸內及靜脈營養支持治療，定期復查血常規及影像檢查。
1.2.3 出院標準
(1)經口進半流質飲食1周，體溫、血常規基本正常，可日常活動，無胸悶、心悸癥狀；(2)泛影葡胺造影未見造影劑自吻合口外溢，胸內無明顯氣液殘留；(3)胸腔引流管拔除或細管開放引流，引流量<10 ml/d；(4)切口愈合良好。
1.3 統計學分析
采用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(
2 結果
傳統引流組痊愈20例，死亡2例(9%)，1例因感染致大量嘔血并從胸腔引流管引流大量鮮血致急性循環衰竭死亡，考慮弓上吻合口瘺及感染導致食管胃吻合口胸主動脈瘺；1例為首次手術后20 d再次入院，因感染導致全身衰竭死亡。再手術組無死亡，胸內瘺口修補后再發瘺者4例，造影見造影劑經瘺口呈線狀溢出1 cm左右，癥狀輕，炎癥局限；1例食管切除行頸部再次食管胃吻合重建者再發頸部吻合口瘺，經局部換藥及紗條引流治愈；再次瘺者均未再次行胸腔閉式引流術，僅經延遲經口進食時間而痊愈。兩組死亡率差異無統計學意義(9% vs. 0%，P > 0.05)。再手術組患者第一次手術后住院時間顯著短于傳統引流組(P < 0.001)，體重下降小于傳統引流組(P < 0.05)，見表 2。
表2
兩組第一次手術后住院時間及體重下降的比較(3 討論
胸內瘺發生后治療棘手，傳統的經皮胸腔閉式引流治療常使患者出現因營養不良、嚴重肺部感染、胸腔感染導致的急性出血、心肺功能衰竭等并發癥而死亡[6]。
胸內食管胃吻合口瘺后在胸內形成含有消化液的稠厚膿苔樣物覆蓋在肺臟層胸膜、胸壁縱隔胸膜表面；瘺后胸內感染往往因胸膜及肺的粘連不張形成多房分隔的膿腔。傳統的經皮胸腔引流術常無法引流稠厚的膿苔，即使反復定位、多次多根引流也難以到達理想的引流部位和深度，難以充分引流，感染無法局限，長期存在，瘺口愈合延遲緩慢[7]；感染灶難以局限及消滅，長期存在，有時需長期帶胸腔引流管；較大的吻合口瘺缺乏修復組織，愈合困難，甚至無法愈合，在長期引流后形成瘺管，胃液經瘺管排出體外；部分瘺口形成假性愈合，進食后容易反復發生吻合口瘺。此類患者往往感染癥狀重且持續，消耗明顯，體質衰弱，住院時間長，死亡率高于再手術者。
Kanatas等[8]認為一旦能早期確診吻合口瘺，應盡早再手術探查行修補或吻合口重建術。本研究中，瘺后再次開胸手術治療的內容主要包括： (1)可去除胸腔內覆蓋在肺臟、胸壁及縱隔胸膜、膈肌表面的膿苔，不僅使這些不能經傳統引流術排出的感染物得以徹底清除，而且使肺解除束縛后盡早全面復張并和胸部緊貼消滅胸內膿腔，同時可改善通氣，減少呼吸衰竭所致的死亡[9]。(2)準確的吻合口附近、縱隔、胸腔多根負壓引流管可使胸內感染液及瘺口漏出的消化液得以及時有效引流出體外，為吻合口愈合創造有利的胸內局部環境條件，使瘺口愈合時間明顯縮短。(3)大量鹽水稀釋絡合碘溶液及大量生理鹽水沖洗胸腔使胸內形成的彌漫性感染物和膿液得以較徹底清除，術后胸腔內相對干凈、少污染，加之有效的負壓引流使其環境得以維持，加快瘺口愈合，炎癥可盡早控制。再手術組患者感染癥狀較輕，在較短時間內得以控制，體溫、血常規趨于正常。
選擇瘺后再次手術的適應證： (1)患者胸內1個或多個較大氣液平面形成，感染癥狀明顯；(2)造影顯示瘺口較大，估計短時間內難以自行愈合；(3)評估患者一般情況、心肺功能可耐受再次開胸手術治療。另外，我們體會如首次手術后吻合口瘺診斷延遲，二次開胸手術時見瘺口周圍食管、胃壁炎癥水腫，組織脆弱，吻合口縫合緣有張力，胸腔內感染較重，徹底清除困難時，不建議反復嘗試吻合口瘺的修補或胸內再次切除吻合術，可考慮行食管游離切除后頸部食管胃吻合術，或利用帶蒂肋間肌肌瓣、帶蒂胸膜縫合數針于食管或胃壁上覆蓋吻合口，也能收到較好的治療效果。
近年來食管內覆膜支架被廣泛應用于食管良、惡性狹窄及食管氣管瘺的患者，并有應用于胸內食管胃吻合口瘺的治療并取得較好效果的文獻報道[10-12]，但支架置入后的并發癥也較多[11]，包括術后必然的疼痛、異物感，以及支架移位、出血、置入失敗或移位等造成的持續瘺、需要再次行支架取出術等，其中致死性的上消化道大出血發生率為6.8%[13]。食管胃吻合后瘺口下方為寬大的胃體，主動脈弓上吻合后因為主動脈弓的存在以及搏動，吻合口上下方不再是垂直的管道，而是形成一“L”形彎管道，是術后支架移位、出血、支架側壁滲漏多見的原因。林園園等[14]報道單純支架植入未固定術者6例，5例術后10 d出現支架明顯移位，瘺口暴露；并行外固定術4例，因支架壓迫局部炎癥，3例患者進食后6個月復查瘺口仍未完全愈合。季德林等[15]報道因支架置入后胃內容物經瘺口反流入胸腔而行雙覆膜支架置入治療吻合口瘺。張偉峰[16]認為早期置入食管支架會使吻合口撕裂擴大，甚至斷裂。諸如上述文獻報道顯示，覆膜支架置入術治療胸內食管胃吻合口瘺還存在較多弊端和尚需改進的方面。
