引用本文： 黃標通, 熊衛民, 龍建平, 楊彬, 劉劍, 肖玉彬, 王銳. 改進關胸技術對開胸術后疼痛及血氣分析的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 839-841. doi: 10.7507/1007-4848.20140241 復制
開胸手術由于創傷較大，術后切口疼痛劇烈，患者不敢深呼吸和咳嗽，氣管和支氣管內分泌物潴留，易引起肺炎、肺不張，導致低氧血癥，甚至呼吸衰竭。減輕開胸術后的疼痛對患者康復有較大的影響[1]。傳統手術采用胸后外側切口，手術暴露和操作空間均較理想，缺點為創傷大、肌肉損傷大、對呼吸及上肢功能影響大。目前由于技術的改進，國外開胸切口較少采用后外側切口，而采用腋下切口、側切口、Muscle-sparing切口等相對較多。為達到同樣的手術暴露效果及操作空間，部分病例仍然需要切除10~15 cm長度肋骨，經肋床進胸。而關胸時常規的間斷縫合往往造成肋間神經被縫線結扎，致肋間神經損傷。而開、關胸過程中對肋間神經血管的損傷可能是開胸術后疼痛最主要的原因[2]。為避免肋間神經損傷，2010年11月起我科實施改進關胸技術，有效減輕了術后早期疼痛。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2010年11月至2012年7月連續住院開胸手術患者共78例，其中男53例、女25例，年齡18~73 (51.4±5.7)歲。根據電腦隨機數字法將患者分為常規關胸組和改進關胸組，每組39例。手術均由同一組外科醫師執行，術后評估及抽取血樣均由課題組外同一專業護師執行。手術均采用改良側切口進胸[3]，手術類型包括食管癌切除、肺葉切除、全肺切除、后縱隔腫瘤切除。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料
1.2 手術方法
所有患者均采用氣管內插管+全身靜脈復合麻醉下手術，手術切口沿第5或第6肋間，切口長10~15 cm。電刀切開肋骨上骨膜，剝離肋骨骨膜，骨膜內切除部分肋骨(約與切口長度一致)后經肋床進胸。胸腔內手術操作完成并常規放置胸腔引流管后，常規關胸組關胸時直接用7號絲線繞切口上一肋間及下一肋骨肋間縫合打結關閉胸腔。改進關胸組用7號絲線于切口兩邊肋間肌的中間(即原切除肋骨的上下肋間肌)行平行褥式縫合(以經第5肋床進胸為例，縫針經第4肋間肌由外向胸腔內進針，然后再經第5肋間肌由胸腔內向胸腔外縫出，距離出針點1.5~2.0 cm處再經第5肋間肌由外向胸腔內進針，然后再經第4肋間肌由胸腔內向胸腔外縫出，依同樣方法，距離上一出針口1.5~2.0 cm繼續縫合3~4針)，收線打結關閉胸腔。
1.3 觀察指標和評定標準
(1)術后7 d內每日觀察兩組患者切口及其周圍的疼痛情況，術后疼痛分級采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。(2)在患者呼吸空氣及靜息30 min的情況下，分別于術日晨及術后第1 d晨起抽取橈動脈血進行動脈血氣分析，對比觀察兩組術前、術后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化。
1.4 統計學分析
應用SPSS 13.0軟件進行數據統計。計量資料數據用均數±標準差(
2 結果
2.1 手術結果
兩組圍術期均無死亡。改進關胸組關胸時間和手術時間均顯著短于常規關胸組(P < 0.05)，見表 2。
表2
兩組患者手術時間、切口長度及住院時間(2.2 術后疼痛VAS評分
改進關胸組各時間點的疼痛評分均明顯低于常規關胸組(P < 0.05)，見表 3。
表3
兩組患者術后VAS評分(分，2.3 血氣分析
與術前比較，兩組患者術后24 h的PaO2均明顯降低，PaCO2較術前增高。常規關胸組PaO2、PaCO2的變化均較改進關胸組顯著(P < 0.05)，見表 4。
表4
兩組患者手術前后PaO2、PaCO2的變化(mm Hg，3 討論
開胸術后疼痛的常見原因有切口創傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管對胸膜的刺激，但肋間神經及其分支的損傷和擠壓可能是引起手術后疼痛以及遠期疼痛的最主要原因[4-5]。肋間神經的損傷不僅可出現在開胸過程中，術中關胸縫合時也會因縫合技術壓迫肋間肌肉和肋間神經，從而引起長期的術后疼痛。因此，能夠避免神經壓迫的關胸縫合技術逐漸成為熱門的研究課題。
根據人體胸部解剖，人體肋骨斷面呈逗號狀，肋間神經及血管沿逗號弧形內側即肋骨溝處走行，往往緊貼肋骨下緣。常規關胸方法用絲線繞切口上下位肋骨結扎閉合，往往造成下位肋骨的神經及血管卡壓，不僅直接損傷肋間神經，還造成肋間神經缺血性損傷。根據Sunderland分類法，肋間神經損傷從傳導阻滯到神經斷裂分為5度，傳統關胸對肋間神經的損傷5度都可以發生。對肋間神經長時間的擠壓及牽拉是術后疼痛的關鍵因素[6]。Steegers等[7]認為，在術后慢性疼痛患者中，神經因素占23%~53%，而且有神經性疼痛的患者疼痛強度大于那些沒有神經性疼痛的患者。
基于上述考慮，外科醫生對關胸技術進行了各種改良，倪武等[8]和趙恒貽等[9]采用骨膜內縫合法，游離切口上下方肋骨骨膜后，縫合上下方被游離骨膜的肋骨，有效避開了神經血管的卡壓；Cerfolio等[10]和伍火志等[11]采用肋骨內縫合法，用克氏針在切口下位肋骨鉆孔，并用鋼絲或絲線穿過孔眼，并在對稱位置緊靠上位肋骨上緣縫出，用肋骨合攏器合攏后收線打結關閉胸腔。Bayram等[12]將游離肋間肌后的上下方肋骨均進行穿孔縫合。Visagan等[13]對有關肋骨內縫合及傳統繞肋骨縫合的文獻進行了分析，認為開胸術后疼痛可導致住院患者出現不良后果，而肋骨內縫合或肋間肌瓣游離等相關技術的應用可對肋間神經提供一定程度的保護，并明顯減輕術后疼痛及減少鎮痛藥的使用。鐘守平等[14]采用跨肋骨縫合法，將縫線經切口肋間肌跨過下肋骨與下位肋間肌，對攏平行褥式縫合，結扎后關胸。Sakakura等[15]采用“edge closure”技術，將縫針穿過切口下位肋骨與肋間神經血管鞘之間的狹窄間隙，避免神經的卡壓。以上研究結果均認為其所采用的改良方法安全有效，可以減輕術后疼痛。但我們發現骨膜內縫合及肋骨內縫合均增加了手術操作步驟，實際增加了手術對機體的損傷及手術時間，可能造成肋骨的局部缺血損傷或因為鉆孔導致肋骨的裂開及骨折。實際上，Cerfolio等[10]就在早期研究中報道了3例(2.14%)下位肋骨的裂開及34%的肋骨骨折，后來經過再次改進，肋骨裂開未再發生，肋骨骨折發生率下降為13%，不分離肋間肌瓣時甚至僅為7% [16]。跨肋骨縫合實際上并未完全避免縫線對下位肋間神經血管的卡壓，只是避免了縫針對血管神經的可能誤傷，但在結扎拉攏肋間肌肉時，由于切口的張力，縫線向肋骨下緣的牽拉仍然可能造成對下位肋間神經血管的卡壓。“edge closure”技術雖可避免神經卡壓，但其神經血管鞘與肋骨間的間隙狹窄，縫合時不易把握，容易傷及血管及神經。
現代普胸外科手術提倡小切口、不切斷胸部肌肉的開胸辦法。小切口技術為了能完成普胸手術的絕大部分操作，往往需要切除部分肋骨，以達到足夠的手術暴露及操作空間。特別是非后外側切口手術，無論采用腋下小切口或者是前外側切口，在減小皮膚肌肉切口的同時，如果經肋間進胸，為了完成有效的胸內操作，必然需要強行撐開相鄰肋骨，肋間撐開力量的加大必然伴有肋間神經壓迫的加重[17]，這也是造成術后疼痛的重要因素之一。而切除10~15 cm的肋骨，既不會造成胸廓的畸形及對呼吸的影響，又增加切口撐開距離，避免了術中撐開器的強力撐開，也是減少術后疼痛的細節之一。本研究中，開胸時均可達到小切口、不切斷背闊肌等效果，仔細剝離肋骨骨膜，在骨膜內切除部分肋骨，經肋骨床進胸，避免了肋間神經及血管的損傷。關胸時我們采用肋間肌直接平行褥式縫合法，既不環繞切口上下方肋骨，避免了上下肋骨的神經血管損傷，又利用平行褥式縫合的辦法，將所切除肋骨的肋間血管神經排除在結扎線外，避免了傳統間斷縫合對神經血管的“捆扎”，從而達到切口上、中、下3根肋間神經血管均不受損傷的效果。試驗證明，這種方法有效解決了開胸術后早期疼痛，患者能早期咳嗽，大膽呼吸，增加了術后的呼吸動度，從而改善了患者術后呼吸功能狀態，對患者早期康復很有意義。
開胸手術由于創傷較大，術后切口疼痛劇烈，患者不敢深呼吸和咳嗽，氣管和支氣管內分泌物潴留，易引起肺炎、肺不張，導致低氧血癥，甚至呼吸衰竭。減輕開胸術后的疼痛對患者康復有較大的影響[1]。傳統手術采用胸后外側切口，手術暴露和操作空間均較理想，缺點為創傷大、肌肉損傷大、對呼吸及上肢功能影響大。目前由于技術的改進，國外開胸切口較少采用后外側切口，而采用腋下切口、側切口、Muscle-sparing切口等相對較多。為達到同樣的手術暴露效果及操作空間，部分病例仍然需要切除10~15 cm長度肋骨，經肋床進胸。而關胸時常規的間斷縫合往往造成肋間神經被縫線結扎，致肋間神經損傷。而開、關胸過程中對肋間神經血管的損傷可能是開胸術后疼痛最主要的原因[2]。為避免肋間神經損傷，2010年11月起我科實施改進關胸技術，有效減輕了術后早期疼痛。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2010年11月至2012年7月連續住院開胸手術患者共78例，其中男53例、女25例，年齡18~73 (51.4±5.7)歲。根據電腦隨機數字法將患者分為常規關胸組和改進關胸組，每組39例。手術均由同一組外科醫師執行，術后評估及抽取血樣均由課題組外同一專業護師執行。手術均采用改良側切口進胸[3]，手術類型包括食管癌切除、肺葉切除、全肺切除、后縱隔腫瘤切除。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料
1.2 手術方法
所有患者均采用氣管內插管+全身靜脈復合麻醉下手術，手術切口沿第5或第6肋間，切口長10~15 cm。電刀切開肋骨上骨膜，剝離肋骨骨膜，骨膜內切除部分肋骨(約與切口長度一致)后經肋床進胸。胸腔內手術操作完成并常規放置胸腔引流管后，常規關胸組關胸時直接用7號絲線繞切口上一肋間及下一肋骨肋間縫合打結關閉胸腔。改進關胸組用7號絲線于切口兩邊肋間肌的中間(即原切除肋骨的上下肋間肌)行平行褥式縫合(以經第5肋床進胸為例，縫針經第4肋間肌由外向胸腔內進針，然后再經第5肋間肌由胸腔內向胸腔外縫出，距離出針點1.5~2.0 cm處再經第5肋間肌由外向胸腔內進針，然后再經第4肋間肌由胸腔內向胸腔外縫出，依同樣方法，距離上一出針口1.5~2.0 cm繼續縫合3~4針)，收線打結關閉胸腔。
1.3 觀察指標和評定標準
(1)術后7 d內每日觀察兩組患者切口及其周圍的疼痛情況，術后疼痛分級采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。(2)在患者呼吸空氣及靜息30 min的情況下，分別于術日晨及術后第1 d晨起抽取橈動脈血進行動脈血氣分析，對比觀察兩組術前、術后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化。
1.4 統計學分析
應用SPSS 13.0軟件進行數據統計。計量資料數據用均數±標準差(
2 結果
2.1 手術結果
兩組圍術期均無死亡。改進關胸組關胸時間和手術時間均顯著短于常規關胸組(P < 0.05)，見表 2。
表2
兩組患者手術時間、切口長度及住院時間(2.2 術后疼痛VAS評分
改進關胸組各時間點的疼痛評分均明顯低于常規關胸組(P < 0.05)，見表 3。
表3
兩組患者術后VAS評分(分，2.3 血氣分析
與術前比較，兩組患者術后24 h的PaO2均明顯降低，PaCO2較術前增高。常規關胸組PaO2、PaCO2的變化均較改進關胸組顯著(P < 0.05)，見表 4。
表4
兩組患者手術前后PaO2、PaCO2的變化(mm Hg，3 討論
開胸術后疼痛的常見原因有切口創傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管對胸膜的刺激，但肋間神經及其分支的損傷和擠壓可能是引起手術后疼痛以及遠期疼痛的最主要原因[4-5]。肋間神經的損傷不僅可出現在開胸過程中，術中關胸縫合時也會因縫合技術壓迫肋間肌肉和肋間神經，從而引起長期的術后疼痛。因此，能夠避免神經壓迫的關胸縫合技術逐漸成為熱門的研究課題。
根據人體胸部解剖，人體肋骨斷面呈逗號狀，肋間神經及血管沿逗號弧形內側即肋骨溝處走行，往往緊貼肋骨下緣。常規關胸方法用絲線繞切口上下位肋骨結扎閉合，往往造成下位肋骨的神經及血管卡壓，不僅直接損傷肋間神經，還造成肋間神經缺血性損傷。根據Sunderland分類法，肋間神經損傷從傳導阻滯到神經斷裂分為5度，傳統關胸對肋間神經的損傷5度都可以發生。對肋間神經長時間的擠壓及牽拉是術后疼痛的關鍵因素[6]。Steegers等[7]認為，在術后慢性疼痛患者中，神經因素占23%~53%，而且有神經性疼痛的患者疼痛強度大于那些沒有神經性疼痛的患者。
基于上述考慮，外科醫生對關胸技術進行了各種改良，倪武等[8]和趙恒貽等[9]采用骨膜內縫合法，游離切口上下方肋骨骨膜后，縫合上下方被游離骨膜的肋骨，有效避開了神經血管的卡壓；Cerfolio等[10]和伍火志等[11]采用肋骨內縫合法，用克氏針在切口下位肋骨鉆孔，并用鋼絲或絲線穿過孔眼，并在對稱位置緊靠上位肋骨上緣縫出，用肋骨合攏器合攏后收線打結關閉胸腔。Bayram等[12]將游離肋間肌后的上下方肋骨均進行穿孔縫合。Visagan等[13]對有關肋骨內縫合及傳統繞肋骨縫合的文獻進行了分析，認為開胸術后疼痛可導致住院患者出現不良后果，而肋骨內縫合或肋間肌瓣游離等相關技術的應用可對肋間神經提供一定程度的保護，并明顯減輕術后疼痛及減少鎮痛藥的使用。鐘守平等[14]采用跨肋骨縫合法，將縫線經切口肋間肌跨過下肋骨與下位肋間肌，對攏平行褥式縫合，結扎后關胸。Sakakura等[15]采用“edge closure”技術，將縫針穿過切口下位肋骨與肋間神經血管鞘之間的狹窄間隙，避免神經的卡壓。以上研究結果均認為其所采用的改良方法安全有效，可以減輕術后疼痛。但我們發現骨膜內縫合及肋骨內縫合均增加了手術操作步驟，實際增加了手術對機體的損傷及手術時間，可能造成肋骨的局部缺血損傷或因為鉆孔導致肋骨的裂開及骨折。實際上，Cerfolio等[10]就在早期研究中報道了3例(2.14%)下位肋骨的裂開及34%的肋骨骨折，后來經過再次改進，肋骨裂開未再發生，肋骨骨折發生率下降為13%，不分離肋間肌瓣時甚至僅為7% [16]。跨肋骨縫合實際上并未完全避免縫線對下位肋間神經血管的卡壓，只是避免了縫針對血管神經的可能誤傷，但在結扎拉攏肋間肌肉時，由于切口的張力，縫線向肋骨下緣的牽拉仍然可能造成對下位肋間神經血管的卡壓。“edge closure”技術雖可避免神經卡壓，但其神經血管鞘與肋骨間的間隙狹窄，縫合時不易把握，容易傷及血管及神經。
現代普胸外科手術提倡小切口、不切斷胸部肌肉的開胸辦法。小切口技術為了能完成普胸手術的絕大部分操作，往往需要切除部分肋骨，以達到足夠的手術暴露及操作空間。特別是非后外側切口手術，無論采用腋下小切口或者是前外側切口，在減小皮膚肌肉切口的同時，如果經肋間進胸，為了完成有效的胸內操作，必然需要強行撐開相鄰肋骨，肋間撐開力量的加大必然伴有肋間神經壓迫的加重[17]，這也是造成術后疼痛的重要因素之一。而切除10~15 cm的肋骨，既不會造成胸廓的畸形及對呼吸的影響，又增加切口撐開距離，避免了術中撐開器的強力撐開，也是減少術后疼痛的細節之一。本研究中，開胸時均可達到小切口、不切斷背闊肌等效果，仔細剝離肋骨骨膜，在骨膜內切除部分肋骨，經肋骨床進胸，避免了肋間神經及血管的損傷。關胸時我們采用肋間肌直接平行褥式縫合法，既不環繞切口上下方肋骨，避免了上下肋骨的神經血管損傷，又利用平行褥式縫合的辦法，將所切除肋骨的肋間血管神經排除在結扎線外，避免了傳統間斷縫合對神經血管的“捆扎”，從而達到切口上、中、下3根肋間神經血管均不受損傷的效果。試驗證明，這種方法有效解決了開胸術后早期疼痛，患者能早期咳嗽，大膽呼吸，增加了術后的呼吸動度，從而改善了患者術后呼吸功能狀態，對患者早期康復很有意義。
