引用本文： 朱勝, 王鴻, 隨志輝, 高濤濤, 苗傳龍, 劉磊. 縱隔、胸腔雙引流在防治食管癌手術后并發癥發生中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 833-835. doi: 10.7507/1007-4848.20140239 復制
我國是世界上食管癌的高發地區之一，占各部位癌死亡的第二位[1]，其治療方法是以手術為主導、結合放化療的綜合治療。食管癌手術并發癥包括吻合口瘺、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、心律失常和心力衰竭等，這些并發癥可導致患者術后恢復延緩，甚至死亡。因此，有效減少上述并發癥的發生，促進患者術后早期康復具有重要的臨床意義。我科于2010年1月起嘗試使用縱隔、胸腔雙引流來防治上述并發癥，取得了一定的臨床效果，現總結其臨床經驗，以降低食管癌手術后的并發癥發生率。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月至2013年10月我科共施行食管癌手術174例，根據術后引流方式不同將其分為兩組，縱隔、胸腔雙引流組：96例，術后行縱隔、胸腔雙引流；對照組：78例，術后常規單純胸腔引流。兩組患者術前均經上消化道X線鋇餐造影、胸腹部CT、胃鏡及病理檢查確診食管癌，患者術前心肺功能檢查均達到手術要求，均無手術禁忌證。食管癌病理分期依據國際抗癌聯盟(UICC)2009年標準[2]。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義(P > 0.05)；見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料
1.2 手術方法
兩組患者均在全身麻醉雙腔氣管內插管下施行手術，具體手術徑路根據腫瘤部位所定，行食管部分切除或次全切除，管狀胃-食管胸內吻合器吻合，左胸一切口行主動脈弓下或主動脈弓后吻合，同時放置鼻十二指腸營養管；右胸-上腹兩切口行右胸頂吻合，術中同時放置空腸造瘺管。縱隔、胸腔雙引流組放置縱隔引流管及胸腔引流管，縱隔引流管選用直徑4 mm多孔硅膠引流管，末端位于吻合口下方1~2 cm處，放置于縱隔食管床處，順勢從低位膈上側后胸壁引出連接負壓球，胸腔引流管常規放置，但末端位于近胸頂處。對照組單純放置胸腔引流管，不放置縱隔引流管。
兩組術后常規處理，胸腔引流管待肺復張、胸腔無明顯積氣、積液、24 h引流量<100 ml后拔出，縱隔引流管待患者進食2 d后拔出。
1.3 觀察指標
通過記錄比較兩組患者術后胸腔引流管帶管時間、胸腔殘余積液發生率、肺部并發癥發生率、心臟并發癥發生率等來衡量食管癌術后早期恢復情況。胸腔引流管帶管時間為術后至拔管時間，胸腔殘余積液指胸腔引流管拔出后需要穿刺抽液或置管引流的積液，肺部并發癥包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等，心臟并發癥包括心律失常、心絞痛、心肌梗死或心力衰竭等。
1.4 統計學分析
采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計處理，組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者術后吻合口瘺發生率差異無統計學意義(P > 0.05)。縱隔、胸腔雙引流組術后胸腔引流管帶管時間、胸腔殘余積液發生率、肺部并發癥發生率、心臟并發癥發生率均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P < 0.05)；見表 2。縱隔、胸腔雙引流組2例發生吻合口瘺，其中1例術后1周進食流質食物，但進食1 d后發現縱隔引流管引流出渾濁液體，經食管X線碘油造影證實為小吻合口瘺，經保守治療后痊愈；1例術后5 d出現發熱，經食管X線碘油造影證實為吻合口瘺，亦經保守治療治愈。對照組2例發生吻合口瘺，其中1例于術后3 d發生，經二次手術治愈；1例術后5 d出現發熱、氣促、呼吸衰竭，經食管X線碘油造影證實吻合口瘺口較大，術后3周因心肺功能衰竭死亡。兩組患者術后胸腔引流量差異無統計學意義，但縱隔、胸腔雙引流組術后2例出現胸腔殘余積液，需通過胸腔穿刺抽液治療，對照組9例出現胸腔殘余積液，需通過胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流治療，兩組差異有統計學意義(P < 0.05)。縱隔、胸腔雙引流組術后肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。
表2
兩組患者術后并發癥發生率的比較[例(%)]
隨訪156例，失訪17例，隨訪時間3~12個月，無嚴重手術相關并發癥發生。
3 討論
食管癌手術范圍涉及胸腔、腹腔，創傷大，直接影響呼吸循環系統的病理生理變化。食管癌手術的并發癥發生率較高[3]，常見并發癥包括肺部感染、肺不張、心律失常和吻合口瘺等，Ferguson等[4]報道食管切除術后有25%~50%的患者發生肺部并發癥，術前有肺功能損害者術后發生的風險更高，Malhotra等[5]報道食管切除術后心律失常發生率約為16.0%~37.5%，國內最新文獻報道食管癌吻合口瘺發生率為1.8％~5.2％，病死率為0.9％~44.9％ [6]。在上述并發癥中，術后引流不暢導致的術側肺不張、胸腔積液和胸內感染擴散等不容忽視。因此，保證食管癌術后胸腔的充分引流，對減少術后嚴重并發癥的發生具有重要的意義。
食管癌手術胸腔引流管通常選擇直徑1.0~1.3 cm的硅膠管，質地較硬，局部疼痛比較明顯，影響患者術后咳嗽、咳痰。胸腔引流管放置位置通常位于術側腋中線第7~9肋間，雖然在大多數情況下可滿足引流要求，但對胸頂及后縱隔處積液或積氣往往引流不充分，從而導致肺不張，甚至出現低氧血癥、呼吸衰竭[7]。心包周圍積液可刺激心臟迷走神經，誘發心律失常，嚴重者引起心力衰竭。本研究中縱隔、胸腔雙引流組術后胸腔引流管帶管時間、胸腔殘余積液發生率、肺部并發癥發生率和心臟并發癥發生率均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P < 0.05)。探討其原因可能有以下幾點： (1)縱隔引流管質地軟，管徑細，對患者呼吸運動干擾小，有利于術后有效咳嗽、咳痰。(2)胸腔引流管在滿足拔除條件的情況下可早期拔管，有利于減輕患者因胸腔引流管引起的不適癥狀，患者可以早期下床活動，也符合近年來提出的“快速康復外科”理念[8]。(3)放置縱隔引流管使縱隔內積液減少，對縱隔內結構的壓迫減輕，心臟活動收縮舒張自如，并可減少心臟迷走神經的刺激，減少心肌組織不應期的不均一性和心律失常的發生[9]。(4)縱隔、胸腔雙引流管引流使引流更加通暢，減少殘余積氣、積液，占位效應減少，減輕殘胃水腫，有利于術后胃排空，對心肺系統干擾減輕[10]。
胸內胃食管吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，無論使用何種吻合技術，依然不能避免吻合口瘺的發生。本研究中縱隔、胸腔雙引流組和對照組吻合口瘺發生率分別為2.1%和2.6%，與文獻報道相一致[11]。胸內吻合口瘺可導致一系列感染中毒癥狀，若控制不佳可導致全身多器官功能衰竭，其有效治療措施之一為有效引流[12-13]，使漏出的消化液及感染性積液能及時有效引流出，盡量不進入胸腔，從而減少急性胸膜炎癥反應。我們在吻合口下方食管床處置入縱隔引流管，由于距離食管胃吻合口位置近，一旦發生吻合口瘺，可以第一時間從縱隔引流液性質的變化表現出來，而且可以達到有效引流的目的[14]，由于縱隔引流管比較細軟，對患者干擾小，患者依從性好，放置時間可以較長，通常我們在患者進食流質食物2 d確保無吻合口瘺發生后才拔出。本研究中有1例術后1周進食流質食物，進食后無發熱氣促等不適，但進食1 d后發現縱隔引流管引流出渾濁液體，食管X線碘油造影證實為小吻合口瘺，經保守治療后治愈。
如何降低食管癌術后并發癥的發生是一個系統工程，涵蓋圍手術期處理的各個階段。本研究通過術中放置縱隔和胸腔雙引流管來降低食管癌術后心肺并發癥發生率、吻合口瘺和死亡率方面取得了明顯的效果，值得進一步推廣應用。
我國是世界上食管癌的高發地區之一，占各部位癌死亡的第二位[1]，其治療方法是以手術為主導、結合放化療的綜合治療。食管癌手術并發癥包括吻合口瘺、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、心律失常和心力衰竭等，這些并發癥可導致患者術后恢復延緩，甚至死亡。因此，有效減少上述并發癥的發生，促進患者術后早期康復具有重要的臨床意義。我科于2010年1月起嘗試使用縱隔、胸腔雙引流來防治上述并發癥，取得了一定的臨床效果，現總結其臨床經驗，以降低食管癌手術后的并發癥發生率。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月至2013年10月我科共施行食管癌手術174例，根據術后引流方式不同將其分為兩組，縱隔、胸腔雙引流組：96例，術后行縱隔、胸腔雙引流；對照組：78例，術后常規單純胸腔引流。兩組患者術前均經上消化道X線鋇餐造影、胸腹部CT、胃鏡及病理檢查確診食管癌，患者術前心肺功能檢查均達到手術要求，均無手術禁忌證。食管癌病理分期依據國際抗癌聯盟(UICC)2009年標準[2]。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義(P > 0.05)；見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料
1.2 手術方法
兩組患者均在全身麻醉雙腔氣管內插管下施行手術，具體手術徑路根據腫瘤部位所定，行食管部分切除或次全切除，管狀胃-食管胸內吻合器吻合，左胸一切口行主動脈弓下或主動脈弓后吻合，同時放置鼻十二指腸營養管；右胸-上腹兩切口行右胸頂吻合，術中同時放置空腸造瘺管。縱隔、胸腔雙引流組放置縱隔引流管及胸腔引流管，縱隔引流管選用直徑4 mm多孔硅膠引流管，末端位于吻合口下方1~2 cm處，放置于縱隔食管床處，順勢從低位膈上側后胸壁引出連接負壓球，胸腔引流管常規放置，但末端位于近胸頂處。對照組單純放置胸腔引流管，不放置縱隔引流管。
兩組術后常規處理，胸腔引流管待肺復張、胸腔無明顯積氣、積液、24 h引流量<100 ml后拔出，縱隔引流管待患者進食2 d后拔出。
1.3 觀察指標
通過記錄比較兩組患者術后胸腔引流管帶管時間、胸腔殘余積液發生率、肺部并發癥發生率、心臟并發癥發生率等來衡量食管癌術后早期恢復情況。胸腔引流管帶管時間為術后至拔管時間，胸腔殘余積液指胸腔引流管拔出后需要穿刺抽液或置管引流的積液，肺部并發癥包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等，心臟并發癥包括心律失常、心絞痛、心肌梗死或心力衰竭等。
1.4 統計學分析
采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計處理，組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者術后吻合口瘺發生率差異無統計學意義(P > 0.05)。縱隔、胸腔雙引流組術后胸腔引流管帶管時間、胸腔殘余積液發生率、肺部并發癥發生率、心臟并發癥發生率均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P < 0.05)；見表 2。縱隔、胸腔雙引流組2例發生吻合口瘺，其中1例術后1周進食流質食物，但進食1 d后發現縱隔引流管引流出渾濁液體，經食管X線碘油造影證實為小吻合口瘺，經保守治療后痊愈；1例術后5 d出現發熱，經食管X線碘油造影證實為吻合口瘺，亦經保守治療治愈。對照組2例發生吻合口瘺，其中1例于術后3 d發生，經二次手術治愈；1例術后5 d出現發熱、氣促、呼吸衰竭，經食管X線碘油造影證實吻合口瘺口較大，術后3周因心肺功能衰竭死亡。兩組患者術后胸腔引流量差異無統計學意義，但縱隔、胸腔雙引流組術后2例出現胸腔殘余積液，需通過胸腔穿刺抽液治療，對照組9例出現胸腔殘余積液，需通過胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流治療，兩組差異有統計學意義(P < 0.05)。縱隔、胸腔雙引流組術后肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。
表2
兩組患者術后并發癥發生率的比較[例(%)]
隨訪156例，失訪17例，隨訪時間3~12個月，無嚴重手術相關并發癥發生。
3 討論
食管癌手術范圍涉及胸腔、腹腔，創傷大，直接影響呼吸循環系統的病理生理變化。食管癌手術的并發癥發生率較高[3]，常見并發癥包括肺部感染、肺不張、心律失常和吻合口瘺等，Ferguson等[4]報道食管切除術后有25%~50%的患者發生肺部并發癥，術前有肺功能損害者術后發生的風險更高，Malhotra等[5]報道食管切除術后心律失常發生率約為16.0%~37.5%，國內最新文獻報道食管癌吻合口瘺發生率為1.8％~5.2％，病死率為0.9％~44.9％ [6]。在上述并發癥中，術后引流不暢導致的術側肺不張、胸腔積液和胸內感染擴散等不容忽視。因此，保證食管癌術后胸腔的充分引流，對減少術后嚴重并發癥的發生具有重要的意義。
食管癌手術胸腔引流管通常選擇直徑1.0~1.3 cm的硅膠管，質地較硬，局部疼痛比較明顯，影響患者術后咳嗽、咳痰。胸腔引流管放置位置通常位于術側腋中線第7~9肋間，雖然在大多數情況下可滿足引流要求，但對胸頂及后縱隔處積液或積氣往往引流不充分，從而導致肺不張，甚至出現低氧血癥、呼吸衰竭[7]。心包周圍積液可刺激心臟迷走神經，誘發心律失常，嚴重者引起心力衰竭。本研究中縱隔、胸腔雙引流組術后胸腔引流管帶管時間、胸腔殘余積液發生率、肺部并發癥發生率和心臟并發癥發生率均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P < 0.05)。探討其原因可能有以下幾點： (1)縱隔引流管質地軟，管徑細，對患者呼吸運動干擾小，有利于術后有效咳嗽、咳痰。(2)胸腔引流管在滿足拔除條件的情況下可早期拔管，有利于減輕患者因胸腔引流管引起的不適癥狀，患者可以早期下床活動，也符合近年來提出的“快速康復外科”理念[8]。(3)放置縱隔引流管使縱隔內積液減少，對縱隔內結構的壓迫減輕，心臟活動收縮舒張自如，并可減少心臟迷走神經的刺激，減少心肌組織不應期的不均一性和心律失常的發生[9]。(4)縱隔、胸腔雙引流管引流使引流更加通暢，減少殘余積氣、積液，占位效應減少，減輕殘胃水腫，有利于術后胃排空，對心肺系統干擾減輕[10]。
胸內胃食管吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，無論使用何種吻合技術，依然不能避免吻合口瘺的發生。本研究中縱隔、胸腔雙引流組和對照組吻合口瘺發生率分別為2.1%和2.6%，與文獻報道相一致[11]。胸內吻合口瘺可導致一系列感染中毒癥狀，若控制不佳可導致全身多器官功能衰竭，其有效治療措施之一為有效引流[12-13]，使漏出的消化液及感染性積液能及時有效引流出，盡量不進入胸腔，從而減少急性胸膜炎癥反應。我們在吻合口下方食管床處置入縱隔引流管，由于距離食管胃吻合口位置近，一旦發生吻合口瘺，可以第一時間從縱隔引流液性質的變化表現出來，而且可以達到有效引流的目的[14]，由于縱隔引流管比較細軟，對患者干擾小，患者依從性好，放置時間可以較長，通常我們在患者進食流質食物2 d確保無吻合口瘺發生后才拔出。本研究中有1例術后1周進食流質食物，進食后無發熱氣促等不適，但進食1 d后發現縱隔引流管引流出渾濁液體，食管X線碘油造影證實為小吻合口瘺，經保守治療后治愈。
如何降低食管癌術后并發癥的發生是一個系統工程，涵蓋圍手術期處理的各個階段。本研究通過術中放置縱隔和胸腔雙引流管來降低食管癌術后心肺并發癥發生率、吻合口瘺和死亡率方面取得了明顯的效果，值得進一步推廣應用。
