引用本文： 鄔曉臣, 張近寶, 歐陽輝, 岳琴, 辛梅, 李運明, 辛東. 二尖瓣置換同期行雙極射頻消融術治療風濕性二尖瓣病變合并心房顫動的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 827-829. doi: 10.7507/1007-4848.20140237 復制
心房顫動的臨床發生率較高，風濕性二尖瓣病變患者中有45%~65%合并心房顫動[1]。其主要危害為心悸不適，心排血量降低，易導致血栓形成，增加器官栓塞風險。近年來，研究發現[2]射頻消融治療心房顫動療效確切，并發癥少。2009年6月至2012年6月成都軍區總醫院手術治療200例風濕性二尖瓣病變合并心房顫動患者，現總結分析其臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全風濕性二尖瓣病變合并心房顫動組患者共200例，其中男80例、女120例，年齡37~63(48.3±11.0)歲。術前由患者自愿選擇是否同期行雙極射頻消融術，并據此將患者分為試驗組和對照組。試驗組患者瓣膜置換術同期行雙極射頻消融術，對照組患者僅行瓣膜置換術。兩組患者的年齡、左心房內徑、左心室射血分數和心房顫動病史等指標差異無統計學意義(P > 0.05)。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較(1.2 手術方法
采用美國Atricure公司射頻消融鉗系統。為防止術前漏診左心房內細小血栓，射頻消融術常規在體外循環下完成。術中經主動脈根部順行性灌注HTK心臟停搏液[3]，灌注同時探查三尖瓣并行成形術。冷灌注結束后常規探查左心房、二尖瓣等心內情況，切除二尖瓣葉。先行射頻消融術，主要消融線： (1)肺靜脈環消融線：清除血栓后將射頻消融鉗經斜竇口進，從橫竇口出，在右肺靜脈緊鄰左心房處鉗夾，通過消融系統控制器踏板進行消融操作，至機器顯示消融透壁后，松開消融鉗，完成右肺靜脈環狀消融。相同方法完成左肺靜脈環狀消融。(2)左、右肺靜脈消融環連線：在左、右肺靜脈之間進行左心房壁上下消融，建立左、右肺靜脈消融環的兩條連線，分別為右下肺靜脈消融環至二尖瓣環消融線和右上肺靜脈至左上肺靜脈消融線。相同方法建立右心房切口到三尖瓣環、房間隔切口到冠狀靜脈竇的消融線，最后在左心房內部建立左肺靜脈與左心耳之間的消融連線。消融過程中注意避免損傷冠狀動脈分支。在左心房折疊時縫閉左心耳，若未行左心房折疊術，則以粗絲線結扎左心耳。同時所有試驗組患者均切斷Mush韌帶，切斷起搏點與左心房的殘余交通，防止心房顫動復發，射頻消融完成后，視情況分別進行二尖瓣置換、三尖瓣成形、左心房折疊術。常規放置心外膜臨時起搏導線。全組行單純性二尖瓣置換術121例，二尖瓣置換同期行三尖瓣成形術79例，左心房血栓清除術17例。
左心房內徑>60 mm的患者均行左心房折疊術[4]。自左心房頂部開始，以17 mm雙針4-0 Prolene線連續縫合法先縫閉左心耳，閉合時應縫合至左心耳內壁心內膜下心肌，防止縫合過深損傷冠狀動脈回旋支，然后沿二尖瓣瓣環(距離瓣環約2橫指的距離)連續折疊縫合心房壁心肌至房間隔切口近下腔靜脈約2 cm處，然后返回，沿左、右肺靜脈之間的心房壁折疊縫合至左心房頂部，最后于左心房頂部與第一針匯合打結。
術后常規連接心外膜臨時起搏器，監測患者心率和心律變化，口服華法林抗凝治療[5]，并應用胺碘酮注射液24 h微量泵泵入，3 d后改為口服胺碘酮(100~200 mg/d)，維持6個月。
1.3 統計學分析
采用SPSS13.3統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 臨床早期結果
試驗組體外循環時間顯著長于對照組[(64.6±12.7) min vs. (60.8±10.8) min，P=0.024]，主動脈阻斷時間顯著長于對照組[(55.3±12.1) min vs. (49.8±10.5) min，P=0.001]，住院費用較對照組顯著增加[(11.2±3.5)萬元vs. (9.8±2.2)萬元，P=0.001]。術后試驗組死亡2例，死亡原因分別為心律失常(男，59歲)和肺部感染(女，66歲)；對照組死亡1例，死亡原因為心室破裂(女，51歲)。兩組死亡率差異無統計學意義(2% vs. 1%，χ2=0.338，P=0.561)。
2.2 隨訪結果
試驗組隨訪96例，隨訪率98.0% (96/98)，82例患者在術畢即轉復為竇性心律(82.0%)，術后１年門診隨訪時70例為竇性心律(72.9%)。對照組隨訪94例，隨訪率94.9% (94/99)，27例患者術畢即轉復為竇性心律(27.0%)，術后１年隨訪時9例為竇性心律(9.6%)。試驗組術畢、術后１年時心房顫動轉復率均顯著高于對照組(P < 0.05)。術后1年隨訪復查心臟超聲，兩組患者左心房內徑均較術前顯著縮小(P < 0.001)，左心室射血分數均顯著增加(P < 0.05)，見表 2。
表2
兩組患者術前及術后1年心臟超聲結果比較(3 討論
風濕性心瓣膜病尤以二尖瓣病變多見，常合并心房顫動，發生率約為60% [6-7]，瓣膜置換術仍是主要治療手段。心臟瓣膜病變引起心房電重構，繼而引起傳導不應期的減少和/或傳導速度的減慢，從而形成折返環，導致心房顫動[8]。心房顫動的外科治療是在心房壁做迷宮樣切口，即Cox-Maze迷宮，切斷引起心肌異常興奮的折返通路而終止心房顫動。其臨床效果良好，竇性心律轉復成功率達98%以上，但操作復雜，技術相對難掌握，術后易出現房室傳導阻滯等并發癥。Gillinov等[9]成功應用雙極射頻消融系統治療心房顫動，取得良好效果。射頻消融術操作簡捷，雙極射頻消融鉗鉗夾心臟某一部位后釋放高頻電流，通過局部組織的熱效能使心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，消除異位傳導通路，達到糾正心律失常的目的。外科手術同期行射頻消融術可降低血栓栓塞的發生率，且術后6個月竇性心律轉復率達90% [10]。其中以單極筆和雙極鉗式射頻消融手術為代表，二者各具特點。Atricure雙極射頻消融系統為干性雙夾式結構，具有智能電腦反饋系統，在確保完成線性透壁射頻消融的同時基本避免毗鄰組織損傷[11]。
心房顫動病史、左心房內徑是影響射頻消融術后竇性心律恢復和維持的主要因素[12-13]。目前雙極射頻消融術的病例選擇標準仍有爭議，大部分專家認為左心房內徑<50 mm是較好的選擇，手術后大左心房內徑較易導致心房顫動復發。楊嵩等[14]認為風濕性心臟病合并心房顫動患者行心臟瓣膜置換術和雙極射頻消融術時，左心房內徑選擇標準可以適當放寬，至少內徑<65 mm是安全有效的。Kim等[15]發現術前心房顫動病史>60個月和術后早期左心房內徑大是引起術后遠期復發的重要因素。也有研究發現[16]左心房內徑和三尖瓣反流是心房顫動復發的獨立危險因素。
本組患者術前心房顫動病史、左心房內徑等臨床指標差異均無統計學意義；術中對于左心房內徑>60 mm的患者均行左心房折疊術以減小左心房容積；如果患者合并有三尖瓣反流等病變，術中須同期行三尖瓣成形術等；手術均采用Atricure雙極射頻消融鉗，術中操作較簡便，對于心臟停搏、體外循環和手術時間無明顯影響，并因其具有消融透壁后自動提示功能，消融效果肯定，心房顫動轉復為竇性心律的遠期成功率高。試驗組100例患者中，82.0%的患者在術畢即轉復為竇性心律，術后1年隨訪時72.9%的患者恢復為竇性心律，而對照組中轉復率僅為27.0%和9.6%。試驗組圍手術期無房室傳導阻滯、心臟壓塞及栓塞等嚴重并發癥發生。可見行左心房折疊術減小左心房容積以及同期處理三尖瓣反流等合并病變，均使術后血流動力學更加穩定，更有利于患者術后循環功能恢復，保持心律穩定。
綜上所述，二尖瓣置換同期行射頻消融術治療風濕性二尖瓣病變合并心房顫動是相對簡便且安全有效的，值得在臨床進一步推廣應用。
心房顫動的臨床發生率較高，風濕性二尖瓣病變患者中有45%~65%合并心房顫動[1]。其主要危害為心悸不適，心排血量降低，易導致血栓形成，增加器官栓塞風險。近年來，研究發現[2]射頻消融治療心房顫動療效確切，并發癥少。2009年6月至2012年6月成都軍區總醫院手術治療200例風濕性二尖瓣病變合并心房顫動患者，現總結分析其臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全風濕性二尖瓣病變合并心房顫動組患者共200例，其中男80例、女120例，年齡37~63(48.3±11.0)歲。術前由患者自愿選擇是否同期行雙極射頻消融術，并據此將患者分為試驗組和對照組。試驗組患者瓣膜置換術同期行雙極射頻消融術，對照組患者僅行瓣膜置換術。兩組患者的年齡、左心房內徑、左心室射血分數和心房顫動病史等指標差異無統計學意義(P > 0.05)。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較(1.2 手術方法
采用美國Atricure公司射頻消融鉗系統。為防止術前漏診左心房內細小血栓，射頻消融術常規在體外循環下完成。術中經主動脈根部順行性灌注HTK心臟停搏液[3]，灌注同時探查三尖瓣并行成形術。冷灌注結束后常規探查左心房、二尖瓣等心內情況，切除二尖瓣葉。先行射頻消融術，主要消融線： (1)肺靜脈環消融線：清除血栓后將射頻消融鉗經斜竇口進，從橫竇口出，在右肺靜脈緊鄰左心房處鉗夾，通過消融系統控制器踏板進行消融操作，至機器顯示消融透壁后，松開消融鉗，完成右肺靜脈環狀消融。相同方法完成左肺靜脈環狀消融。(2)左、右肺靜脈消融環連線：在左、右肺靜脈之間進行左心房壁上下消融，建立左、右肺靜脈消融環的兩條連線，分別為右下肺靜脈消融環至二尖瓣環消融線和右上肺靜脈至左上肺靜脈消融線。相同方法建立右心房切口到三尖瓣環、房間隔切口到冠狀靜脈竇的消融線，最后在左心房內部建立左肺靜脈與左心耳之間的消融連線。消融過程中注意避免損傷冠狀動脈分支。在左心房折疊時縫閉左心耳，若未行左心房折疊術，則以粗絲線結扎左心耳。同時所有試驗組患者均切斷Mush韌帶，切斷起搏點與左心房的殘余交通，防止心房顫動復發，射頻消融完成后，視情況分別進行二尖瓣置換、三尖瓣成形、左心房折疊術。常規放置心外膜臨時起搏導線。全組行單純性二尖瓣置換術121例，二尖瓣置換同期行三尖瓣成形術79例，左心房血栓清除術17例。
左心房內徑>60 mm的患者均行左心房折疊術[4]。自左心房頂部開始，以17 mm雙針4-0 Prolene線連續縫合法先縫閉左心耳，閉合時應縫合至左心耳內壁心內膜下心肌，防止縫合過深損傷冠狀動脈回旋支，然后沿二尖瓣瓣環(距離瓣環約2橫指的距離)連續折疊縫合心房壁心肌至房間隔切口近下腔靜脈約2 cm處，然后返回，沿左、右肺靜脈之間的心房壁折疊縫合至左心房頂部，最后于左心房頂部與第一針匯合打結。
術后常規連接心外膜臨時起搏器，監測患者心率和心律變化，口服華法林抗凝治療[5]，并應用胺碘酮注射液24 h微量泵泵入，3 d后改為口服胺碘酮(100~200 mg/d)，維持6個月。
1.3 統計學分析
采用SPSS13.3統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 臨床早期結果
試驗組體外循環時間顯著長于對照組[(64.6±12.7) min vs. (60.8±10.8) min，P=0.024]，主動脈阻斷時間顯著長于對照組[(55.3±12.1) min vs. (49.8±10.5) min，P=0.001]，住院費用較對照組顯著增加[(11.2±3.5)萬元vs. (9.8±2.2)萬元，P=0.001]。術后試驗組死亡2例，死亡原因分別為心律失常(男，59歲)和肺部感染(女，66歲)；對照組死亡1例，死亡原因為心室破裂(女，51歲)。兩組死亡率差異無統計學意義(2% vs. 1%，χ2=0.338，P=0.561)。
2.2 隨訪結果
試驗組隨訪96例，隨訪率98.0% (96/98)，82例患者在術畢即轉復為竇性心律(82.0%)，術后１年門診隨訪時70例為竇性心律(72.9%)。對照組隨訪94例，隨訪率94.9% (94/99)，27例患者術畢即轉復為竇性心律(27.0%)，術后１年隨訪時9例為竇性心律(9.6%)。試驗組術畢、術后１年時心房顫動轉復率均顯著高于對照組(P < 0.05)。術后1年隨訪復查心臟超聲，兩組患者左心房內徑均較術前顯著縮小(P < 0.001)，左心室射血分數均顯著增加(P < 0.05)，見表 2。
表2
兩組患者術前及術后1年心臟超聲結果比較(3 討論
風濕性心瓣膜病尤以二尖瓣病變多見，常合并心房顫動，發生率約為60% [6-7]，瓣膜置換術仍是主要治療手段。心臟瓣膜病變引起心房電重構，繼而引起傳導不應期的減少和/或傳導速度的減慢，從而形成折返環，導致心房顫動[8]。心房顫動的外科治療是在心房壁做迷宮樣切口，即Cox-Maze迷宮，切斷引起心肌異常興奮的折返通路而終止心房顫動。其臨床效果良好，竇性心律轉復成功率達98%以上，但操作復雜，技術相對難掌握，術后易出現房室傳導阻滯等并發癥。Gillinov等[9]成功應用雙極射頻消融系統治療心房顫動，取得良好效果。射頻消融術操作簡捷，雙極射頻消融鉗鉗夾心臟某一部位后釋放高頻電流，通過局部組織的熱效能使心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，消除異位傳導通路，達到糾正心律失常的目的。外科手術同期行射頻消融術可降低血栓栓塞的發生率，且術后6個月竇性心律轉復率達90% [10]。其中以單極筆和雙極鉗式射頻消融手術為代表，二者各具特點。Atricure雙極射頻消融系統為干性雙夾式結構，具有智能電腦反饋系統，在確保完成線性透壁射頻消融的同時基本避免毗鄰組織損傷[11]。
心房顫動病史、左心房內徑是影響射頻消融術后竇性心律恢復和維持的主要因素[12-13]。目前雙極射頻消融術的病例選擇標準仍有爭議，大部分專家認為左心房內徑<50 mm是較好的選擇，手術后大左心房內徑較易導致心房顫動復發。楊嵩等[14]認為風濕性心臟病合并心房顫動患者行心臟瓣膜置換術和雙極射頻消融術時，左心房內徑選擇標準可以適當放寬，至少內徑<65 mm是安全有效的。Kim等[15]發現術前心房顫動病史>60個月和術后早期左心房內徑大是引起術后遠期復發的重要因素。也有研究發現[16]左心房內徑和三尖瓣反流是心房顫動復發的獨立危險因素。
本組患者術前心房顫動病史、左心房內徑等臨床指標差異均無統計學意義；術中對于左心房內徑>60 mm的患者均行左心房折疊術以減小左心房容積；如果患者合并有三尖瓣反流等病變，術中須同期行三尖瓣成形術等；手術均采用Atricure雙極射頻消融鉗，術中操作較簡便，對于心臟停搏、體外循環和手術時間無明顯影響，并因其具有消融透壁后自動提示功能，消融效果肯定，心房顫動轉復為竇性心律的遠期成功率高。試驗組100例患者中，82.0%的患者在術畢即轉復為竇性心律，術后1年隨訪時72.9%的患者恢復為竇性心律，而對照組中轉復率僅為27.0%和9.6%。試驗組圍手術期無房室傳導阻滯、心臟壓塞及栓塞等嚴重并發癥發生。可見行左心房折疊術減小左心房容積以及同期處理三尖瓣反流等合并病變，均使術后血流動力學更加穩定，更有利于患者術后循環功能恢復，保持心律穩定。
綜上所述，二尖瓣置換同期行射頻消融術治療風濕性二尖瓣病變合并心房顫動是相對簡便且安全有效的，值得在臨床進一步推廣應用。
