引用本文： 譚雄, 賴應龍, 李金潔, 何光杰, 趙永生, 首云藍, 費俊杰. 右心房粘液瘤累及三尖瓣一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 826-826. doi: 10.7507/1007-4848.20140236 復制
臨床資料患者，女，51歲。因活動后心累、氣促5+年，伴間斷性雙下肢水腫，加重4個月入院。入院查體：于胸骨左緣第5肋間聞及舒張期柔和雜音。心臟彩色多普勒超聲心動圖提示：右心房內有大小約5.5 cm×2.7 cm的增強回聲團塊，基底寬約2.5 cm，附著于右心房房間隔靠三尖瓣后葉瓣環處，團塊在右房室口之間往返運動，該團塊引起三尖瓣口狹窄(圖 1)。完善相關檢查，給予強心、利尿、改善心功能等治療后，于2012年4月11在全身麻醉體外循環下行右心房腫瘤切除術、三尖瓣置換術。術中見右心房、右心室增大明顯，右心房切口探查心內病變：右心房內有大小約5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm的腫瘤(圖 2)，瘤體部分鈣化，質硬，部分為粘液囊性改變，其基底部較寬約為3.5 cm×1.5 cm，附著于冠狀靜脈竇前下方至三尖瓣后瓣瓣環處，無明顯界限，部分瘤體嵌于三尖瓣口，三尖瓣瓣環明顯擴大，前瓣和后瓣部分缺如，隔瓣完全缺如，瓣環稍增厚，瓣口重度反流。手術切除右心房腫瘤及附著部分心內膜，修補心內膜，修整三尖瓣瓣環及其瓣下結構，用進口三尖瓣(機械瓣)沿三尖瓣瓣環口上瓣作結。開放升主動脈后，心臟自動復跳。術后病理診斷：粘液瘤。術后給予抗感染、強心、利尿、改善心功能等治療痊愈出院。隨訪17個月，未見腫瘤復發。
圖1
右心房內可見增強回聲團塊??圖 2??術中所見
討論心臟粘液瘤是臨床最常見的原發性心臟腫瘤，約占心臟良性腫瘤的50%，其在尸體檢查發現率為0.001%～0.030%[1]。心臟粘液瘤隨時有瘤栓脫落栓塞、引起嚴重血流動力學異常和危及患者生命安全的危險，應早發現，早手術，且手術治療是有效的治療方法[2]。由于心臟粘液瘤組織松脆易脫落，在手術過程中應注意動作要輕柔、避免瘤體脫落、腫瘤切除要徹底(一般距蒂部邊緣5～8 mm)、仔細探查其他腔室，排除多部位腫瘤生長及其心內畸形的可能，術中徹底切除腫瘤是防止復發的關鍵，粘液瘤復發可能發生腫瘤惡性變。雖然腫瘤細胞在心內種植的可能性較小，但是也應該重視對粘液瘤術后患者的隨訪。
該例患者由于右心房明顯增大，一般考慮行三尖瓣成形術，但因右心房內近三尖瓣瓣環處大部分鈣化，行三尖瓣成形術可能較為困難，因此行三尖瓣置換術。三尖瓣置換容易損傷傳導束，導致房室傳導阻滯。有文獻報道行三尖瓣置換術，Ⅲ°房室傳導阻滯的發生率約為2％～21％[3]。以往認為將瓣膜縫合在冠狀靜脈竇上方的心房壁是較安全，可以防止傳導阻滯發生。然而，此種三尖瓣的房位置換并不符合生理解剖，可人為造成部分“房化心室”，房室舒張不同步將進一步影響血流動力學，使右心房壓升高。因此，該患者采用原位三尖瓣置換。三尖瓣置換術的死亡率較其他心瓣膜置換術高，有文獻報道死亡率為7.7%～27.0%[3]，其遠期生存率也不高[4]。三尖瓣置換術死亡率較高的原因主要有以下幾個方面： (1)大多數患者長期耐受三尖瓣反流，當三尖瓣病變需要行三尖瓣置換術時右心功能已經很差，而其他器官(肝、腎)的功能也處于代償期邊緣，甚至失代償的狀態；(2)需要同時處理其它心瓣膜病變，如二尖瓣或/和主動脈瓣；(3)需要二次手術；(4)三尖瓣成形術或De Vega手術失敗后再次行三尖瓣置換術。
總之，三尖瓣置換術死亡率較高，必須嚴格把握手術適應證，提高手術技巧及方法，積極處理圍手術期并發癥是三尖瓣置換術成功的關鍵。
臨床資料患者，女，51歲。因活動后心累、氣促5+年，伴間斷性雙下肢水腫，加重4個月入院。入院查體：于胸骨左緣第5肋間聞及舒張期柔和雜音。心臟彩色多普勒超聲心動圖提示：右心房內有大小約5.5 cm×2.7 cm的增強回聲團塊，基底寬約2.5 cm，附著于右心房房間隔靠三尖瓣后葉瓣環處，團塊在右房室口之間往返運動，該團塊引起三尖瓣口狹窄(圖 1)。完善相關檢查，給予強心、利尿、改善心功能等治療后，于2012年4月11在全身麻醉體外循環下行右心房腫瘤切除術、三尖瓣置換術。術中見右心房、右心室增大明顯，右心房切口探查心內病變：右心房內有大小約5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm的腫瘤(圖 2)，瘤體部分鈣化，質硬，部分為粘液囊性改變，其基底部較寬約為3.5 cm×1.5 cm，附著于冠狀靜脈竇前下方至三尖瓣后瓣瓣環處，無明顯界限，部分瘤體嵌于三尖瓣口，三尖瓣瓣環明顯擴大，前瓣和后瓣部分缺如，隔瓣完全缺如，瓣環稍增厚，瓣口重度反流。手術切除右心房腫瘤及附著部分心內膜，修補心內膜，修整三尖瓣瓣環及其瓣下結構，用進口三尖瓣(機械瓣)沿三尖瓣瓣環口上瓣作結。開放升主動脈后，心臟自動復跳。術后病理診斷：粘液瘤。術后給予抗感染、強心、利尿、改善心功能等治療痊愈出院。隨訪17個月，未見腫瘤復發。
圖1
右心房內可見增強回聲團塊??圖 2??術中所見
討論心臟粘液瘤是臨床最常見的原發性心臟腫瘤，約占心臟良性腫瘤的50%，其在尸體檢查發現率為0.001%～0.030%[1]。心臟粘液瘤隨時有瘤栓脫落栓塞、引起嚴重血流動力學異常和危及患者生命安全的危險，應早發現，早手術，且手術治療是有效的治療方法[2]。由于心臟粘液瘤組織松脆易脫落，在手術過程中應注意動作要輕柔、避免瘤體脫落、腫瘤切除要徹底(一般距蒂部邊緣5～8 mm)、仔細探查其他腔室，排除多部位腫瘤生長及其心內畸形的可能，術中徹底切除腫瘤是防止復發的關鍵，粘液瘤復發可能發生腫瘤惡性變。雖然腫瘤細胞在心內種植的可能性較小，但是也應該重視對粘液瘤術后患者的隨訪。
該例患者由于右心房明顯增大，一般考慮行三尖瓣成形術，但因右心房內近三尖瓣瓣環處大部分鈣化，行三尖瓣成形術可能較為困難，因此行三尖瓣置換術。三尖瓣置換容易損傷傳導束，導致房室傳導阻滯。有文獻報道行三尖瓣置換術，Ⅲ°房室傳導阻滯的發生率約為2％～21％[3]。以往認為將瓣膜縫合在冠狀靜脈竇上方的心房壁是較安全，可以防止傳導阻滯發生。然而，此種三尖瓣的房位置換并不符合生理解剖，可人為造成部分“房化心室”，房室舒張不同步將進一步影響血流動力學，使右心房壓升高。因此，該患者采用原位三尖瓣置換。三尖瓣置換術的死亡率較其他心瓣膜置換術高，有文獻報道死亡率為7.7%～27.0%[3]，其遠期生存率也不高[4]。三尖瓣置換術死亡率較高的原因主要有以下幾個方面： (1)大多數患者長期耐受三尖瓣反流，當三尖瓣病變需要行三尖瓣置換術時右心功能已經很差，而其他器官(肝、腎)的功能也處于代償期邊緣，甚至失代償的狀態；(2)需要同時處理其它心瓣膜病變，如二尖瓣或/和主動脈瓣；(3)需要二次手術；(4)三尖瓣成形術或De Vega手術失敗后再次行三尖瓣置換術。
總之，三尖瓣置換術死亡率較高，必須嚴格把握手術適應證，提高手術技巧及方法，積極處理圍手術期并發癥是三尖瓣置換術成功的關鍵。
