引用本文： 葛敏, 陳濤, 於文達. 實時超聲引導下經皮擴張氣管切開術在心臟外科術后的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 807-812. doi: 10.7507/1007-4848.20140232 復制
經皮擴張氣管切開(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)目前已在臨床得到廣泛應用，現有研究表明相對于傳統手術切開，PDT能夠降低切口感染、出血風險，更適用于危重患者的床邊操作[1-4]。然而對于局部解剖結構、切開定位尚缺乏有效的了解與判定方法，尤其是心臟手術后患者，由于均為經胸骨正中切口，常造成頸部氣管周圍結構變化，增加PDT的手術風險和難度。目前PDT大多采用纖維支氣管鏡輔助定位。近年來，不斷有研究報道在PDT術前使用頸部超聲定位可提高手術的安全性[2]。我們自2011年應用超聲輔助PDT，并嘗試術中引導穿刺，取得較好的臨床效果。我們回顧性分析了我院心臟外科ICU 5年來3種不同的氣管切開方式(手術切開、纖維支氣管鏡輔助PDT、超聲輔助PDT)的臨床資料，總結其技術關鍵點，以提高臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2008年7月至2012年8月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心臟外科ICU行氣管切開的心臟手術后患者51例的臨床資料，男32例、女19例，年齡(61.9±13.4)歲。根據氣管切開方式不同分為3組：傳統手術切開(ST)組17例，纖維支氣管鏡輔助經皮擴張氣管切開(FOB-PDT)組21例，超聲輔助經皮擴張氣管切開(US-PDT)組13例。全部患者均為胸骨正中開胸心臟直視手術后，具體手術方式包括：心瓣膜置換術后20例，主動脈夾層(De Bakey Ⅰ型)術后17例，冠狀動脈旁路移植術11例，先天性心臟病矯治術3例。其中2010年之前全部為傳統手術切開，2010年之后大部分為經皮擴張氣管切開，2012年后全部為超聲輔助下PDT。3組患者急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)差異有統計學意義(H=9.29，P=0.010)，行PDT的兩組高于ST組；見表 1。
表1
3組患者氣管切開術前臨床資料比較(1.2 PDT方法
使用標準導絲擴張鉗技術(Portex氣管切開套包)，后退氣管內插管，頸部橫切口后套管針穿刺入氣管，置入導絲，特制擴張鉗沿導絲擴張頸部軟組織及氣管壁，氣管切開導管順導絲送入并固定。
1.2.1 纖維支氣管鏡輔助
穿刺前從氣管內插管送入纖維支氣管鏡，后退氣管內插管并調整纖維支氣管鏡插入長度，直至在頸部擬定穿刺部位看到纖維支氣管鏡頂端光點，以此為穿刺點，鏡下觀察穿刺及置入導絲過程，確保導絲下行，送入氣管內切開導管時纖維支氣管鏡與氣管內插管一起退出。
1.2.2 超聲輔助
先由術者根據頸部觸診確定大體穿刺點，然后由助手行頸部超聲檢查，重點判定甲狀腺峽部、無名動脈位置及穿刺部位血管分布，沿正中長軸切面確定氣管走向以及第1~3氣管軟骨環位置，向氣管內插管氣囊內注入液體或適當移動氣管內插管，幫助判斷氣管內插管遠端位置及需后退長度(圖 1A、1B、1C箭頭所示)；隨后橫切面由環狀軟骨向下，觀察兩側甲狀腺范圍，直至第1~2或第2~3氣管軟骨環間隙與縱切面交點為穿刺點標記并確定穿刺角度及深度。消毒后超聲探頭以無菌袖套包裹，平行氣管旁斜行切面，引導穿刺套管針經穿刺點向下并穿過氣管軟骨環間隙(圖 1D)，觀察并確定導絲進入氣管且向遠端行走后結束超聲輔助。
圖1
術中超聲圖像
注：A為頸部正中縱切面：甲狀軟骨產生同質低回聲影，其后可見氣管內插管形成平行雙線影，遠端位于環狀軟骨以下，氣管前壁空氣黏膜交界面顯示為線性高亮度；B為縱切面定位：環狀軟骨呈類橢園形低回聲，第1、2氣管軟骨環呈“串珠樣”低回超聲；C為橫切面定位：環狀軟骨呈駝樣隆起，其下線樣高回聲為氣管前壁，兩側脂肪及腺體組織為均一性、中等回聲；D為術中實時超聲：套管針經第1、2軟骨間隙進針，其下可見金屬針形成的“慧尾征”
1.2.3 觀察指標
觀察指標包括氣管切開術中持續脈搏血氧飽和度(SpO2)變化、PDT穿刺次數、氣管內插管氣囊是否破裂、術中及術后出血情況、氣管切開后有無縱隔感染及發生時間、術后常規胸部X線片檢查、氣管內導管保留時間、住ICU時間、住院時間、住院死亡以及出血、切口愈合情況。對所有治愈出院患者均進行了隨訪，確定有無氣管狹窄導致的呼吸困難，隨訪時間2個月至1年。
術中低氧血癥為氣管切開過程中出現SpO2下降低于90%。氣管內插管氣囊破裂為麻醉試穿或套管針穿破氣管內插管氣囊。多次穿刺為麻醉試穿或套管針穿刺需2次或2次以上。輕度出血為切開局部出血較多，術后需局部壓迫，出血12 h內停止。中度出血為出血多，術后需再次打開傷口縫扎或明膠海綿填塞止血。重度出血為嚴重出血導致失血性休克或窒息。
1.3 統計學分析
正態分布計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 氣管切開手術情況
ST組中手術失敗1例，在切開并分離暴露氣管后發現手術部位與縱隔相溝通，最終放棄氣管切開。所有PDT均順利完成，術中無重度出血、窒息或周圍器官損傷事件。FOB-PDT組3例首次試穿氣管失敗，4例因穿刺導致氣管內插管氣囊穿破，US-PDT組患者1例需2次以上穿刺，2例發生氣管內插管氣囊穿破。其中1例主動脈夾層術中超聲發現主氣管穿刺點以下至近胸骨上緣向右側明顯偏移，相應調整氣管內導管置入走向后順利完成，術后CT復查證實氣管偏移，推測由于手術涉及主動脈根部及弓部，局部組織水腫加上夾層瘤體本身影響導致氣管移位。
2.2 預后及并發癥發生情況
ST組發生出血事件更多，其中2例需再次打開切口，填塞明膠海綿；2例發生局部皮下氣腫，其中1例行皮膚切開排氣；3例縱隔感染中2例明確為氣管切開后發生，1例相關性不確定；1例出院后1個月左右出現氣管狹窄導致明顯呼吸困難，而需再次住院治療。而行PDT兩組患者均無上述并發癥發生；見表 2。
表2
3組患者預后及并發癥比較[n(%)]
3 討論
PDT技術借助纖維支氣管鏡輔助可增加其操作安全性[4]。Hatfield等[5]較早提出術前應用超聲探查頸部，其后報道逐漸增多。多項研究表明術前應用超聲探查有助于了解頸部解剖結構及血管分布，確定大血管及甲狀腺位置，避開血管解剖變異，最大限度地避免術中大出血及誤傷周圍器官[6]。Rajajee等[7]首次報道了術中超聲實時引導PDT，認為超聲能夠引導穿刺針避開頸部血管，確保氣管切口低于第1軟骨環，可安全應用于過度肥胖及頸椎病變者。目前國內在心臟手術后患者應用實時超聲引導尚無類似報道。
心外科術后行氣管切開患者有其自身特點，瓣膜及人工血管置換多需抗凝，出血風險高于其他類型患者；均為經胸正中切口，常造成頸部氣管周圍結構變化，增加手術風險和難度；另外由于切開處與原手術部位相鄰，一旦兩者溝通造成縱隔感染常引起嚴重后果[8]。本文3組患者切開前凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)平均水平高于正常，ST組有較多出血事件，提示PDT應用于心外科術后患者可能具有更高的安全性。避免損傷及感染依賴于更精確的定位，纖維支氣管鏡輔助PDT在定位上仍要結合體表觸診，在肥胖、短頸患者仍存在一定的盲目性，且無法發現頸部異常血管變異[9]。我們的實踐經驗表明超聲術前探查及術中引導定位精確性高于纖維支氣管鏡輔助，有助于減少氣管內插管氣囊穿破幾率，提高穿刺成功率。同時超聲測定穿刺距離，及時發現氣管移位，可減少PDT操作造成的氣管壁損傷風險。尤其是心臟手術后患者出現氣管偏移幾率比較高，如此研究中1例主動脈夾層術后患者，通過適當調整氣管內導管置入走向及術后固定位置，可減少置入導管時對氣管壁損傷以及不當固定造成術后的氣管壁壓迫。
本文中US-PDT組選擇較高位置的第1~2或第2~3軟骨環間隙切開，目的在于一方面避免損傷無名動脈，形成氣管-無名動脈瘺(tracheo-innominate artery fistula，TIF)；另一方面減少縱隔感染的機會。TIF是氣管切開最嚴重的并發癥，由于手術直接損傷、導管遠端磨損、氣囊壓迫或繼發感染造成，其死亡率高達80%，研究顯示切開位置低于第4軟骨環明顯增加其發生率[10]。縱隔感染是心臟外科術后患者氣管切開特有且極為嚴重的并發癥，主要原因是切開部位過低或手術切口過大，氣管切口與導管間隙過大、痰液外溢，與胸骨正中切口相溝通[11-12]。相關Meta分析提示與手術切開相比，PDT可能降低切口感染率[13]。本研究中ST組3例發生縱隔感染，顯著高于PDT組，另有1例手術在切開氣管前發現與胸骨后空隙相溝通而被迫放棄氣管切開。而PDT兩組均未出現縱隔感染，提示PDT應用于心臟外科術后患者，對減少縱隔感染可能有積極意義。
然而切開位置過高可能增加遠期氣管狹窄的風險，此研究中ST組1例在術后1個月發生氣管狹窄并導致明顯呼吸困難，需再次入院治療。氣管狹窄最主要的原因是黏膜缺血，由于多數患者當氣管腔狹窄達50%以上才會出現明顯臨床癥狀，因而文獻報道中發生率不一(2.5%~10%) [14-15]。盡管有部分非對照性研究提示PDT術后發生率可能比手術切開更低[16-17]，但PDT造成的氣管狹窄部位往往更靠近聲門而導致后期治療極為困難[18]，因此有學者建議PDT穿刺部位應位于第2、第3軟骨環間，或較纖維支氣管鏡定位低一級[19]，但是穿刺點過低也增加了血管損傷的風險。因此PDT穿刺部位的精確定位是避免狹窄或出血的關鍵。早期有報道PDT盲穿時15例中5例在第1軟骨環以上，而應用超聲定位的11例無1例發生[6]。盡管此研究中上述并發癥在PDT兩組的差異無統計學意義，但據我們的操作經驗即使應用纖維支氣管鏡輔助，其精確定位仍然較為困難，穿刺成功率低于US-PDT，尤其是肥胖、短頸患者，而超聲輔助及術中引導定位明顯優于纖維支氣管鏡輔助。
纖維支氣管鏡輔助對機械通氣患者氣體交換有一定影響，有研究顯示可導致CO2潴留、酸中毒[20]及顱內壓升高[21]。此研究中3組低氧發生率差異盡管無統計意義，但FOB-PDT組與US-PDT組的差異較大[5 (23.81%) vs. 1 (7.69%)]，原有氧合功能下降者更易受纖維支氣管鏡操作的影響。此研究中ST組術中發生低氧血癥的3例均因氣管切口過小，導管置入失敗而需要重新擴大切口；FOB-PDT組發生5例中3例需暫停操作并撤出纖維支氣管鏡，對氣管切開手術操作有明顯影響；US-PDT組僅有1例，置入導管并給氧后迅速改善，未影響操作。提示超聲輔助對患者氧合功能的干擾更小。
此研究作為回顧性分析，病例資料存在一些不可避免的缺陷。3組術前資料比較APACHE Ⅱ評分差異有統計學意義，表明3組術前疾病嚴重程度并不一致，行PDT的兩組高于ST組。分析可能原因包括： (1)PDT開展相對較晚，疾病嚴重程度受外科手術技術發展影響，有逐年加重趨勢；(2)急診手術及Ⅰ型主動脈夾層手術比重增加，如冠狀動脈旁路移植術FOB-PDT組7例中3例為急診手術，2例手術前應用主動脈內球囊反搏(IABP)，US-PDT組4例中2例術前應用IABP，而ST組無1例為急診。Ⅰ型主動脈夾層均為急診手術，且術中行深低溫、停循環，外周器官損傷明顯，導致APACHE Ⅱ評分計算時顯著增高。
綜上所述，我們的研究表明PDT結合超聲探查及術中引導應用于心臟外科患者，在探查頸部器官、血管分布，定位精確性等方面優于纖維支氣管鏡輔助，能夠增加手術安全性，降低操作難度，減少對患者呼吸功能的影響。我們認為超聲引導有望取代纖維支氣管鏡常規應用于PDT。
經皮擴張氣管切開(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)目前已在臨床得到廣泛應用，現有研究表明相對于傳統手術切開，PDT能夠降低切口感染、出血風險，更適用于危重患者的床邊操作[1-4]。然而對于局部解剖結構、切開定位尚缺乏有效的了解與判定方法，尤其是心臟手術后患者，由于均為經胸骨正中切口，常造成頸部氣管周圍結構變化，增加PDT的手術風險和難度。目前PDT大多采用纖維支氣管鏡輔助定位。近年來，不斷有研究報道在PDT術前使用頸部超聲定位可提高手術的安全性[2]。我們自2011年應用超聲輔助PDT，并嘗試術中引導穿刺，取得較好的臨床效果。我們回顧性分析了我院心臟外科ICU 5年來3種不同的氣管切開方式(手術切開、纖維支氣管鏡輔助PDT、超聲輔助PDT)的臨床資料，總結其技術關鍵點，以提高臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2008年7月至2012年8月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心臟外科ICU行氣管切開的心臟手術后患者51例的臨床資料，男32例、女19例，年齡(61.9±13.4)歲。根據氣管切開方式不同分為3組：傳統手術切開(ST)組17例，纖維支氣管鏡輔助經皮擴張氣管切開(FOB-PDT)組21例，超聲輔助經皮擴張氣管切開(US-PDT)組13例。全部患者均為胸骨正中開胸心臟直視手術后，具體手術方式包括：心瓣膜置換術后20例，主動脈夾層(De Bakey Ⅰ型)術后17例，冠狀動脈旁路移植術11例，先天性心臟病矯治術3例。其中2010年之前全部為傳統手術切開，2010年之后大部分為經皮擴張氣管切開，2012年后全部為超聲輔助下PDT。3組患者急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)差異有統計學意義(H=9.29，P=0.010)，行PDT的兩組高于ST組；見表 1。
表1
3組患者氣管切開術前臨床資料比較(1.2 PDT方法
使用標準導絲擴張鉗技術(Portex氣管切開套包)，后退氣管內插管，頸部橫切口后套管針穿刺入氣管，置入導絲，特制擴張鉗沿導絲擴張頸部軟組織及氣管壁，氣管切開導管順導絲送入并固定。
1.2.1 纖維支氣管鏡輔助
穿刺前從氣管內插管送入纖維支氣管鏡，后退氣管內插管并調整纖維支氣管鏡插入長度，直至在頸部擬定穿刺部位看到纖維支氣管鏡頂端光點，以此為穿刺點，鏡下觀察穿刺及置入導絲過程，確保導絲下行，送入氣管內切開導管時纖維支氣管鏡與氣管內插管一起退出。
1.2.2 超聲輔助
先由術者根據頸部觸診確定大體穿刺點，然后由助手行頸部超聲檢查，重點判定甲狀腺峽部、無名動脈位置及穿刺部位血管分布，沿正中長軸切面確定氣管走向以及第1~3氣管軟骨環位置，向氣管內插管氣囊內注入液體或適當移動氣管內插管，幫助判斷氣管內插管遠端位置及需后退長度(圖 1A、1B、1C箭頭所示)；隨后橫切面由環狀軟骨向下，觀察兩側甲狀腺范圍，直至第1~2或第2~3氣管軟骨環間隙與縱切面交點為穿刺點標記并確定穿刺角度及深度。消毒后超聲探頭以無菌袖套包裹，平行氣管旁斜行切面，引導穿刺套管針經穿刺點向下并穿過氣管軟骨環間隙(圖 1D)，觀察并確定導絲進入氣管且向遠端行走后結束超聲輔助。
圖1
術中超聲圖像
注：A為頸部正中縱切面：甲狀軟骨產生同質低回聲影，其后可見氣管內插管形成平行雙線影，遠端位于環狀軟骨以下，氣管前壁空氣黏膜交界面顯示為線性高亮度；B為縱切面定位：環狀軟骨呈類橢園形低回聲，第1、2氣管軟骨環呈“串珠樣”低回超聲；C為橫切面定位：環狀軟骨呈駝樣隆起，其下線樣高回聲為氣管前壁，兩側脂肪及腺體組織為均一性、中等回聲；D為術中實時超聲：套管針經第1、2軟骨間隙進針，其下可見金屬針形成的“慧尾征”
1.2.3 觀察指標
觀察指標包括氣管切開術中持續脈搏血氧飽和度(SpO2)變化、PDT穿刺次數、氣管內插管氣囊是否破裂、術中及術后出血情況、氣管切開后有無縱隔感染及發生時間、術后常規胸部X線片檢查、氣管內導管保留時間、住ICU時間、住院時間、住院死亡以及出血、切口愈合情況。對所有治愈出院患者均進行了隨訪，確定有無氣管狹窄導致的呼吸困難，隨訪時間2個月至1年。
術中低氧血癥為氣管切開過程中出現SpO2下降低于90%。氣管內插管氣囊破裂為麻醉試穿或套管針穿破氣管內插管氣囊。多次穿刺為麻醉試穿或套管針穿刺需2次或2次以上。輕度出血為切開局部出血較多，術后需局部壓迫，出血12 h內停止。中度出血為出血多，術后需再次打開傷口縫扎或明膠海綿填塞止血。重度出血為嚴重出血導致失血性休克或窒息。
1.3 統計學分析
正態分布計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 氣管切開手術情況
ST組中手術失敗1例，在切開并分離暴露氣管后發現手術部位與縱隔相溝通，最終放棄氣管切開。所有PDT均順利完成，術中無重度出血、窒息或周圍器官損傷事件。FOB-PDT組3例首次試穿氣管失敗，4例因穿刺導致氣管內插管氣囊穿破，US-PDT組患者1例需2次以上穿刺，2例發生氣管內插管氣囊穿破。其中1例主動脈夾層術中超聲發現主氣管穿刺點以下至近胸骨上緣向右側明顯偏移，相應調整氣管內導管置入走向后順利完成，術后CT復查證實氣管偏移，推測由于手術涉及主動脈根部及弓部，局部組織水腫加上夾層瘤體本身影響導致氣管移位。
2.2 預后及并發癥發生情況
ST組發生出血事件更多，其中2例需再次打開切口，填塞明膠海綿；2例發生局部皮下氣腫，其中1例行皮膚切開排氣；3例縱隔感染中2例明確為氣管切開后發生，1例相關性不確定；1例出院后1個月左右出現氣管狹窄導致明顯呼吸困難，而需再次住院治療。而行PDT兩組患者均無上述并發癥發生；見表 2。
表2
3組患者預后及并發癥比較[n(%)]
3 討論
PDT技術借助纖維支氣管鏡輔助可增加其操作安全性[4]。Hatfield等[5]較早提出術前應用超聲探查頸部，其后報道逐漸增多。多項研究表明術前應用超聲探查有助于了解頸部解剖結構及血管分布，確定大血管及甲狀腺位置，避開血管解剖變異，最大限度地避免術中大出血及誤傷周圍器官[6]。Rajajee等[7]首次報道了術中超聲實時引導PDT，認為超聲能夠引導穿刺針避開頸部血管，確保氣管切口低于第1軟骨環，可安全應用于過度肥胖及頸椎病變者。目前國內在心臟手術后患者應用實時超聲引導尚無類似報道。
心外科術后行氣管切開患者有其自身特點，瓣膜及人工血管置換多需抗凝，出血風險高于其他類型患者；均為經胸正中切口，常造成頸部氣管周圍結構變化，增加手術風險和難度；另外由于切開處與原手術部位相鄰，一旦兩者溝通造成縱隔感染常引起嚴重后果[8]。本文3組患者切開前凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)平均水平高于正常，ST組有較多出血事件，提示PDT應用于心外科術后患者可能具有更高的安全性。避免損傷及感染依賴于更精確的定位，纖維支氣管鏡輔助PDT在定位上仍要結合體表觸診，在肥胖、短頸患者仍存在一定的盲目性，且無法發現頸部異常血管變異[9]。我們的實踐經驗表明超聲術前探查及術中引導定位精確性高于纖維支氣管鏡輔助，有助于減少氣管內插管氣囊穿破幾率，提高穿刺成功率。同時超聲測定穿刺距離，及時發現氣管移位，可減少PDT操作造成的氣管壁損傷風險。尤其是心臟手術后患者出現氣管偏移幾率比較高，如此研究中1例主動脈夾層術后患者，通過適當調整氣管內導管置入走向及術后固定位置，可減少置入導管時對氣管壁損傷以及不當固定造成術后的氣管壁壓迫。
本文中US-PDT組選擇較高位置的第1~2或第2~3軟骨環間隙切開，目的在于一方面避免損傷無名動脈，形成氣管-無名動脈瘺(tracheo-innominate artery fistula，TIF)；另一方面減少縱隔感染的機會。TIF是氣管切開最嚴重的并發癥，由于手術直接損傷、導管遠端磨損、氣囊壓迫或繼發感染造成，其死亡率高達80%，研究顯示切開位置低于第4軟骨環明顯增加其發生率[10]。縱隔感染是心臟外科術后患者氣管切開特有且極為嚴重的并發癥，主要原因是切開部位過低或手術切口過大，氣管切口與導管間隙過大、痰液外溢，與胸骨正中切口相溝通[11-12]。相關Meta分析提示與手術切開相比，PDT可能降低切口感染率[13]。本研究中ST組3例發生縱隔感染，顯著高于PDT組，另有1例手術在切開氣管前發現與胸骨后空隙相溝通而被迫放棄氣管切開。而PDT兩組均未出現縱隔感染，提示PDT應用于心臟外科術后患者，對減少縱隔感染可能有積極意義。
然而切開位置過高可能增加遠期氣管狹窄的風險，此研究中ST組1例在術后1個月發生氣管狹窄并導致明顯呼吸困難，需再次入院治療。氣管狹窄最主要的原因是黏膜缺血，由于多數患者當氣管腔狹窄達50%以上才會出現明顯臨床癥狀，因而文獻報道中發生率不一(2.5%~10%) [14-15]。盡管有部分非對照性研究提示PDT術后發生率可能比手術切開更低[16-17]，但PDT造成的氣管狹窄部位往往更靠近聲門而導致后期治療極為困難[18]，因此有學者建議PDT穿刺部位應位于第2、第3軟骨環間，或較纖維支氣管鏡定位低一級[19]，但是穿刺點過低也增加了血管損傷的風險。因此PDT穿刺部位的精確定位是避免狹窄或出血的關鍵。早期有報道PDT盲穿時15例中5例在第1軟骨環以上，而應用超聲定位的11例無1例發生[6]。盡管此研究中上述并發癥在PDT兩組的差異無統計學意義，但據我們的操作經驗即使應用纖維支氣管鏡輔助，其精確定位仍然較為困難，穿刺成功率低于US-PDT，尤其是肥胖、短頸患者，而超聲輔助及術中引導定位明顯優于纖維支氣管鏡輔助。
纖維支氣管鏡輔助對機械通氣患者氣體交換有一定影響，有研究顯示可導致CO2潴留、酸中毒[20]及顱內壓升高[21]。此研究中3組低氧發生率差異盡管無統計意義，但FOB-PDT組與US-PDT組的差異較大[5 (23.81%) vs. 1 (7.69%)]，原有氧合功能下降者更易受纖維支氣管鏡操作的影響。此研究中ST組術中發生低氧血癥的3例均因氣管切口過小，導管置入失敗而需要重新擴大切口；FOB-PDT組發生5例中3例需暫停操作并撤出纖維支氣管鏡，對氣管切開手術操作有明顯影響；US-PDT組僅有1例，置入導管并給氧后迅速改善，未影響操作。提示超聲輔助對患者氧合功能的干擾更小。
此研究作為回顧性分析，病例資料存在一些不可避免的缺陷。3組術前資料比較APACHE Ⅱ評分差異有統計學意義，表明3組術前疾病嚴重程度并不一致，行PDT的兩組高于ST組。分析可能原因包括： (1)PDT開展相對較晚，疾病嚴重程度受外科手術技術發展影響，有逐年加重趨勢；(2)急診手術及Ⅰ型主動脈夾層手術比重增加，如冠狀動脈旁路移植術FOB-PDT組7例中3例為急診手術，2例手術前應用主動脈內球囊反搏(IABP)，US-PDT組4例中2例術前應用IABP，而ST組無1例為急診。Ⅰ型主動脈夾層均為急診手術，且術中行深低溫、停循環，外周器官損傷明顯，導致APACHE Ⅱ評分計算時顯著增高。
綜上所述，我們的研究表明PDT結合超聲探查及術中引導應用于心臟外科患者，在探查頸部器官、血管分布，定位精確性等方面優于纖維支氣管鏡輔助，能夠增加手術安全性，降低操作難度，減少對患者呼吸功能的影響。我們認為超聲引導有望取代纖維支氣管鏡常規應用于PDT。
