引用本文： 奚小祥, 呂必宏, 何光明, 何建明, 陳瑞, 葉婷, 欒翠芳. 孤立性肺結節早期診治的臨床策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 793-797. doi: 10.7507/1007-4848.20140227 復制
近年來，隨著薄層高分辨CT技術的發展以及人們健康意識的提高，越來越多的孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)被發現。孤立性肺結節是指肺內單發結節(直徑≤3 cm)或球形病灶，邊緣多銳利清晰，為正常肺組織包圍，可以單發或多發，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大或胸腔積液。孤立性肺結節疾病種類繁多，其中20%~40%為惡性腫瘤[1]。孤立性肺結節分為良性病變和惡性病變兩大類，常見的良性結節主要包括肺錯構瘤和肺部感染性肉芽腫，常見的惡性結節包括原發性肺癌、類癌及肺部轉移性腫瘤。孤立性肺結節的診治一直是困擾胸外科醫生的一個難題，難點在于早期判斷其良惡性，并及早給予恰當的治療。外科手術獲取病理學檢查結果仍然是診斷肺部孤立性小結節良惡性的“金標準”。開胸探查活檢是最為可靠的診斷方法，但其創傷大、恢復慢、患者難以接受。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以手術時間短、出血少、恢復快、并發癥少等優勢獲得了臨床醫生的青睞[2]，VATS技術近年來無論在胸外科還是心血管外科均有廣泛和充分的應用，臨床適應證也不斷地擴大，同時為孤立性肺結節早期診治提供了相對有效的技術保障。目前，臨床上還沒有明確、統一的孤立性肺結節治療策略。我們的研究在聯合早期血清腫瘤標志物等初步診斷的基礎上，根據肺結節的位置、大小、影像學表現，除術前評估、術中肺結節不易定位的患者，術前采用CT引導下亞甲藍與Hookwire穿刺聯合定位病灶，其余周圍性肺結節均直接行胸腔鏡下肺結節及周圍肺組織的楔形切除術，術中快速冰凍病理檢查決定后續治療方案，旨在探討有效的孤立性肺結節早期診治的臨床策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2014年2月共收治70例孤立性肺結節患者，男33例、女37例，年齡32~87 (59.74±2.04)歲。病變部位：右肺上葉25例，右肺下葉12例，右肺中葉3例，左肺上葉17例，左肺下葉13例。有惡性病變史4例，其中甲狀腺癌術后1例，胃癌術后1例，結腸癌術后1例，乳腺癌術后1例。胸痛、胸悶3例，干咳4例，其余患者均為體檢時發現。本研究經泰興市人民醫院倫理委員會批準，所有孤立性肺結節患者術前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
入院后詳細采集病史資料，包括年齡、性別、現病史、吸煙史、家族史、既往手術史，特別是惡性腫瘤病史，按中國抗癌協會2011年版肺癌規范化治療的臨床路徑行手術前的全面檢查，重點包括胸部正側位X線片、頭顱、胸部、腹部增強CT、骨掃描、支氣管鏡、心電圖、心臟彩色超聲心動圖、肺功能、動脈血氣分析、肺癌腫瘤標志物[癌胚抗原(CEA)、糖蛋白125 (CA125)、神經元性烯化酶(NSE)、細胞角蛋白21-1 (CYFR21-1)]、痰液細胞學等檢查。術前戒煙禁酒，術前3 d行呼吸道霧化吸入準備。
1.2.2 術前定位方法
孤立性肺結節直徑小于1 cm或CT下較難定位者，手術當天行CT引導下亞甲藍與Hookwire針穿刺聯合定位，為防止氣胸發生，定位最好在術前半小時進行。術前CT引導下亞甲藍與Hookwire聯合定位后行VATS楔形切除術。本組共有6例孤立性肺結節患者行術前定位，左肺2例，右肺4例。
1.2.3 手術方法
所有患者均在靜脈吸入復合全身麻醉下施行手術，雙腔氣管內插管，單肺通氣，術中不能耐受單肺通氣者可間歇單肺通氣。取健側臥位。切口設計胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第7(肺上、中葉切除)或第8肋間(肺下葉切除)，切口長約1.0 cm；副操作孔位于腋后線與肩胛下角線第7或第8肋間，切口長約2 cm；主操作孔位于腋前線，肺上葉及肺中葉切除選擇第4肋間，肺下葉切除選擇第5肋間，切口長4 cm。根據肺結節定位位置行肺楔形切除術，切除范圍距腫塊邊緣大于2 cm。根據術中快速病理檢查結果決定進一步手術方案。如病理檢查為良性病變則僅行肺楔形切除術，手術結束。如為惡性病變則需要行規范肺葉切除或肺段切除，系統性淋巴結清掃術。
1.2.4 孤立性肺結節早期診治的臨床策略
孤立性肺結節早期診治的臨床策略見圖 1。
圖1
孤立性肺結節早期診治的臨床策略
2 結果
2.1 CT引導下亞甲藍注射染色與Hookwire針穿刺聯合定位技術的應用
70例孤立性肺結節患者中，6例采用CT引導下亞甲藍注射染色與Hookwire針穿刺聯合定位技術行孤立性肺結節術前定位，定位時間10~20 min，定位后僅1例并發少量血氣胸，定位后半小時內進入手術室行全身麻醉，術前探查證實，6例無1例穿刺針脫落及染色失敗，根據定位均完整切除肺結節。
2.2 電視胸腔鏡手術技術的應用及術后病理檢查結果
70例孤立性肺結節患者中由內科轉入我科前已行肺穿刺獲得病理結果11例，術前病理檢查：鱗狀細胞癌4例、腺癌5例、炎性假瘤2例。對孤立性肺結節直徑2~3 cm的肺癌患者均在電視胸腔鏡下行肺葉切除＋淋巴結清掃術，炎性假瘤患者行肺葉部分切除術，術后病理檢查與術前符合率達100%。其余59例孤立性肺結節患者均在電視胸腔鏡下探查，其中3例因胸膜腔致密粘連改開胸手術，12例因腫瘤偏中央型在電視胸腔鏡輔助小切口下行肺葉切除術，3例因肺功能較差不能耐受肺葉切除術而行肺段切除術。22例快速病理檢查提示為良性腫瘤，僅行肺葉部分切除術；其余37例術中快速病理檢查提示惡性腫瘤，25例在電視胸腔鏡下行肺葉切除＋淋巴結清掃術，術中因肺動脈出血中轉開胸手術1例。電視胸腔鏡手術平均手術時間110 min，術中平均出血量150 ml。住院期間70例患者無死亡，無支氣管胸膜瘺發生，并發肺部感染2例、氣胸3例、切口感染1例，經對癥治療后均治愈或好轉出院，平均住院時間10.6 d。70例患者中惡性病變發生率為65.7% (46/70)。70例孤立性肺結節患者術前、術中快速及術后病理檢查結果見表 1。
表1
70例孤立性肺結節患者術前、術中、術后病理檢查結果（例）
2.3 隨訪
隨訪70例，隨訪率100%，隨訪時間2~34個月，無死亡患者，1例右肺上葉腺癌患者術后18個月發生腦轉移，目前在接受放療中，其余患者生存質量良好。
3 討論
對于孤立性肺結節良惡性的預測和判斷直接指導臨床治療方案的實施，腫瘤標志物在孤立性肺結節惡性腫瘤的早期診斷方面有著重要的臨床意義。腫瘤血清標志物已經被納入臨床預測模型[3]。王濤等[4]指出對中、高危人群肺部微小結節的診治，應該首先以惡性病變對待，盡早做出明確診斷，以免延誤病情。腫瘤標志物是反映腫瘤存在和生長的化學物質，由腫瘤細胞產生、分泌，直接釋放到血液、體液、組織中，對腫瘤的診斷、分類、預后判斷以及治療提供指導[5]。我們前期的研究表明，孤立性肺結節患者腫瘤標志物聯合檢測對于孤立性肺結節良惡性的判斷有指導意義，2種或2種以上腫瘤標志物為陽性者，孤立性肺結節惡性陽性率可達78.3%，這提示我們在患者入院后的常規檢查中增添血清腫瘤標志物檢測的篩查，能夠彌補其它診斷方式的缺點和不足，進一步減少患者病情延誤時間，提高診斷率。夏旭等[6]對血清腫瘤標志物的分析和研究，與我們的研究結果相符，他們認為血清腫瘤標志物是孤立性肺結節良惡性獨立預測因素。但必須指出的是，腫瘤標志物為陰性者并不能排除孤立性肺結節是惡性病變的可能。
孤立性肺結節因其體積小，大多沒有典型的影像學表現，常規診療手段誤診率[7]、漏診率居高不下。胸部薄層CT具有較高的分辨率，是評估孤立性肺結節性質的首選影像學檢查方法；盡管正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)既能顯示結節的形象，又能體現肺結節的代謝狀態，國內多家肺癌疾病治療中心在2010年就將正電子發射計算機斷層顯像/單光子發射型計算機斷層顯像(PET-CT/SPECT)作為孤立性肺結節術前常規篩查良惡性預測和判斷的選擇，但目前PET-CT價格昂貴，不易普及，而且單獨用于診斷肺部孤立性小結節方面的作用尚不明確。有文獻報道[8]，即便CT和PET-CT聯合診斷孤立性肺結節，誤診率仍高達26.3%。支氣管鏡檢查受限于肺結節的位置，而且對<2 cm的孤立性肺結節靈敏度不高[9]；經皮穿刺肺活檢在多數情況下取得的組織較少，僅行肺穿刺活檢術并不能明確原位肺癌和早期微浸潤腺癌等的病理診斷[10]。我們對較表淺、直徑大于2 cm的肺結節術前行CT定位引導下肺穿刺，獲得了較好的病理結果，術前、術后符合率達100%，我們的經驗是多點穿刺，盡可能取多量的標本組織，為病理科診斷提供足夠的樣本資料。
VATS和開胸手術是早期診治孤立性肺結節可選的手術方式。隨著近幾年電視胸腔鏡技術的迅猛發展，VATS技術因其具有創傷小、恢復快、療效滿意、安全可靠等諸多優勢而廣泛應用于孤立性肺結節的早期診治[11-13]。但電視胸腔鏡下孤立性肺結節手術在一定程度上依賴術前孤立性肺結節的定位，多數距肺表面較表淺(<2 cm)、直徑較大(>2 cm)的肺結節，術前CT即能明確定位于某一肺葉，甚至某一肺段。術中依賴器械或手感均能準確定位，但深度大于2 cm、直徑甚至小于1 cm的微小結節，術前是否能準確定位，直接影響到手術的成功與否。已有文獻報道的定位技術主要分術前和術中兩大類，術前定位多借助CT引導下經皮穿刺實現，常用金屬(如帶鉤鋼絲)、染料(如美藍)、對比劑(如碘油)、硬化劑和核素等定位材料[14-17]。術中定位包括觸摸法[18]、超聲定位法[19]。這些方法中有的方法不適用于定位亞厘米的結節，有的方法價格昂貴，不利于廣泛推廣。目前，國內較為流行的定位方法是：CT引導下Hookwire定位技術[20]。Miyoshi等[21]報道125例孤立性肺結節術前鋼針定位，VATS下孤立性肺結節完整切除率高達93.6%，脫鉤率僅為0.8%。但CT引導下Hookwire定位技術只能確定腫塊的位置，無法確定切除范圍。我們認為CT引導下亞甲藍與Hookwire聯合術前定位方法較為實用。亞甲藍價格便宜，安全有效[22]，只要控制好從定位到手術的時間，從而避免因亞甲藍彌散吸收而不能看到染料的問題，定位的成功率還是相當高的[23-24]。亞甲藍與Hookwire聯合定位后，可以根據定位鋼絲很快找到病灶的位置，將鋼絲提起后，可判斷病灶深度，亞甲藍染色區可清楚顯示病灶范圍，沿亞甲藍染色區與鋼針重疊區域進行楔形切除，有助于快速獲得準確的切緣。
我科自2011年以來使用亞甲藍注射染色聯合Hookwire鋼針穿刺技術，對6例肺微小結節術前定位，6例孤立性肺結節均完整切除，無脫鉤患者，僅有1例穿刺術后并發少量氣胸，效果良好。Hookwire鋼針術前定位系統主要應用于距臟層胸膜大于1 cm或直徑小于1 cm微小結節，以及胸部CT上局限性毛玻璃樣陰影(GGO)。但必須指出的是對于距肺表面過深、距肺門較近的孤立性肺結節必須謹慎使用，避免穿刺過程中損傷到肺門血管或葉間血管造成嚴重的并發癥。根據我們的經驗，較深的微小結節術中行楔形切除獲得病理診斷的成功率并不高，我們認為對高度懷疑的惡性小結節，或既往有相關惡性腫瘤病史的患者，術前應與患者及家屬充分溝通，根據孤立性肺結節的大小和位置，直接行包括孤立性肺結節在內的肺段或肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃術，因為大規模的臨床研究結果顯示胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法[25]。
術中快速病理診斷技術對病理科是一個嚴峻的挑戰，病理檢查對惡性腫瘤的判斷具有極高的敏感性和特異性，然而也存在一定的局限性。Marchevsky等[26]研究表明，直徑小于1 cm的微小結節其惡性診斷率僅為86.9%，直徑1.1~1.5 cm的肺結節其惡性診斷率為94.1%，對于直徑小于5 mm的小結節并不適合術中快速病理檢查。我科有37例術中經快速病理診斷為惡性腫瘤的患者中，僅有1例術后病理檢查與術中快速病理檢查不完全符合，可能與樣本量較少及肺結節多數在1 cm以上有關。當然術中快速病理檢查對于鑒別不典型腺瘤和微浸潤性腺癌等低度惡性腫瘤仍然有相當的局限性，診斷率的高低在相當程度上依賴于病理科醫師的診斷經驗。因此術中病理檢查為良性腫瘤而術后病理檢查為惡性腫瘤的情況仍然存在，二次手術行根治性肺葉切除及系統淋巴結清掃的情況亦會發生，術前應與患者及患者家屬做充分的溝通是臨床醫師術前溝通的重要內容之一。
近年來，隨著薄層高分辨CT技術的發展以及人們健康意識的提高，越來越多的孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)被發現。孤立性肺結節是指肺內單發結節(直徑≤3 cm)或球形病灶，邊緣多銳利清晰，為正常肺組織包圍，可以單發或多發，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大或胸腔積液。孤立性肺結節疾病種類繁多，其中20%~40%為惡性腫瘤[1]。孤立性肺結節分為良性病變和惡性病變兩大類，常見的良性結節主要包括肺錯構瘤和肺部感染性肉芽腫，常見的惡性結節包括原發性肺癌、類癌及肺部轉移性腫瘤。孤立性肺結節的診治一直是困擾胸外科醫生的一個難題，難點在于早期判斷其良惡性，并及早給予恰當的治療。外科手術獲取病理學檢查結果仍然是診斷肺部孤立性小結節良惡性的“金標準”。開胸探查活檢是最為可靠的診斷方法，但其創傷大、恢復慢、患者難以接受。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以手術時間短、出血少、恢復快、并發癥少等優勢獲得了臨床醫生的青睞[2]，VATS技術近年來無論在胸外科還是心血管外科均有廣泛和充分的應用，臨床適應證也不斷地擴大，同時為孤立性肺結節早期診治提供了相對有效的技術保障。目前，臨床上還沒有明確、統一的孤立性肺結節治療策略。我們的研究在聯合早期血清腫瘤標志物等初步診斷的基礎上，根據肺結節的位置、大小、影像學表現，除術前評估、術中肺結節不易定位的患者，術前采用CT引導下亞甲藍與Hookwire穿刺聯合定位病灶，其余周圍性肺結節均直接行胸腔鏡下肺結節及周圍肺組織的楔形切除術，術中快速冰凍病理檢查決定后續治療方案，旨在探討有效的孤立性肺結節早期診治的臨床策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2014年2月共收治70例孤立性肺結節患者，男33例、女37例，年齡32~87 (59.74±2.04)歲。病變部位：右肺上葉25例，右肺下葉12例，右肺中葉3例，左肺上葉17例，左肺下葉13例。有惡性病變史4例，其中甲狀腺癌術后1例，胃癌術后1例，結腸癌術后1例，乳腺癌術后1例。胸痛、胸悶3例，干咳4例，其余患者均為體檢時發現。本研究經泰興市人民醫院倫理委員會批準，所有孤立性肺結節患者術前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
入院后詳細采集病史資料，包括年齡、性別、現病史、吸煙史、家族史、既往手術史，特別是惡性腫瘤病史，按中國抗癌協會2011年版肺癌規范化治療的臨床路徑行手術前的全面檢查，重點包括胸部正側位X線片、頭顱、胸部、腹部增強CT、骨掃描、支氣管鏡、心電圖、心臟彩色超聲心動圖、肺功能、動脈血氣分析、肺癌腫瘤標志物[癌胚抗原(CEA)、糖蛋白125 (CA125)、神經元性烯化酶(NSE)、細胞角蛋白21-1 (CYFR21-1)]、痰液細胞學等檢查。術前戒煙禁酒，術前3 d行呼吸道霧化吸入準備。
1.2.2 術前定位方法
孤立性肺結節直徑小于1 cm或CT下較難定位者，手術當天行CT引導下亞甲藍與Hookwire針穿刺聯合定位，為防止氣胸發生，定位最好在術前半小時進行。術前CT引導下亞甲藍與Hookwire聯合定位后行VATS楔形切除術。本組共有6例孤立性肺結節患者行術前定位，左肺2例，右肺4例。
1.2.3 手術方法
所有患者均在靜脈吸入復合全身麻醉下施行手術，雙腔氣管內插管，單肺通氣，術中不能耐受單肺通氣者可間歇單肺通氣。取健側臥位。切口設計胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第7(肺上、中葉切除)或第8肋間(肺下葉切除)，切口長約1.0 cm；副操作孔位于腋后線與肩胛下角線第7或第8肋間，切口長約2 cm；主操作孔位于腋前線，肺上葉及肺中葉切除選擇第4肋間，肺下葉切除選擇第5肋間，切口長4 cm。根據肺結節定位位置行肺楔形切除術，切除范圍距腫塊邊緣大于2 cm。根據術中快速病理檢查結果決定進一步手術方案。如病理檢查為良性病變則僅行肺楔形切除術，手術結束。如為惡性病變則需要行規范肺葉切除或肺段切除，系統性淋巴結清掃術。
1.2.4 孤立性肺結節早期診治的臨床策略
孤立性肺結節早期診治的臨床策略見圖 1。
圖1
孤立性肺結節早期診治的臨床策略
2 結果
2.1 CT引導下亞甲藍注射染色與Hookwire針穿刺聯合定位技術的應用
70例孤立性肺結節患者中，6例采用CT引導下亞甲藍注射染色與Hookwire針穿刺聯合定位技術行孤立性肺結節術前定位，定位時間10~20 min，定位后僅1例并發少量血氣胸，定位后半小時內進入手術室行全身麻醉，術前探查證實，6例無1例穿刺針脫落及染色失敗，根據定位均完整切除肺結節。
2.2 電視胸腔鏡手術技術的應用及術后病理檢查結果
70例孤立性肺結節患者中由內科轉入我科前已行肺穿刺獲得病理結果11例，術前病理檢查：鱗狀細胞癌4例、腺癌5例、炎性假瘤2例。對孤立性肺結節直徑2~3 cm的肺癌患者均在電視胸腔鏡下行肺葉切除＋淋巴結清掃術，炎性假瘤患者行肺葉部分切除術，術后病理檢查與術前符合率達100%。其余59例孤立性肺結節患者均在電視胸腔鏡下探查，其中3例因胸膜腔致密粘連改開胸手術，12例因腫瘤偏中央型在電視胸腔鏡輔助小切口下行肺葉切除術，3例因肺功能較差不能耐受肺葉切除術而行肺段切除術。22例快速病理檢查提示為良性腫瘤，僅行肺葉部分切除術；其余37例術中快速病理檢查提示惡性腫瘤，25例在電視胸腔鏡下行肺葉切除＋淋巴結清掃術，術中因肺動脈出血中轉開胸手術1例。電視胸腔鏡手術平均手術時間110 min，術中平均出血量150 ml。住院期間70例患者無死亡，無支氣管胸膜瘺發生，并發肺部感染2例、氣胸3例、切口感染1例，經對癥治療后均治愈或好轉出院，平均住院時間10.6 d。70例患者中惡性病變發生率為65.7% (46/70)。70例孤立性肺結節患者術前、術中快速及術后病理檢查結果見表 1。
表1
70例孤立性肺結節患者術前、術中、術后病理檢查結果（例）
2.3 隨訪
隨訪70例，隨訪率100%，隨訪時間2~34個月，無死亡患者，1例右肺上葉腺癌患者術后18個月發生腦轉移，目前在接受放療中，其余患者生存質量良好。
3 討論
對于孤立性肺結節良惡性的預測和判斷直接指導臨床治療方案的實施，腫瘤標志物在孤立性肺結節惡性腫瘤的早期診斷方面有著重要的臨床意義。腫瘤血清標志物已經被納入臨床預測模型[3]。王濤等[4]指出對中、高危人群肺部微小結節的診治，應該首先以惡性病變對待，盡早做出明確診斷，以免延誤病情。腫瘤標志物是反映腫瘤存在和生長的化學物質，由腫瘤細胞產生、分泌，直接釋放到血液、體液、組織中，對腫瘤的診斷、分類、預后判斷以及治療提供指導[5]。我們前期的研究表明，孤立性肺結節患者腫瘤標志物聯合檢測對于孤立性肺結節良惡性的判斷有指導意義，2種或2種以上腫瘤標志物為陽性者，孤立性肺結節惡性陽性率可達78.3%，這提示我們在患者入院后的常規檢查中增添血清腫瘤標志物檢測的篩查，能夠彌補其它診斷方式的缺點和不足，進一步減少患者病情延誤時間，提高診斷率。夏旭等[6]對血清腫瘤標志物的分析和研究，與我們的研究結果相符，他們認為血清腫瘤標志物是孤立性肺結節良惡性獨立預測因素。但必須指出的是，腫瘤標志物為陰性者并不能排除孤立性肺結節是惡性病變的可能。
孤立性肺結節因其體積小，大多沒有典型的影像學表現，常規診療手段誤診率[7]、漏診率居高不下。胸部薄層CT具有較高的分辨率，是評估孤立性肺結節性質的首選影像學檢查方法；盡管正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)既能顯示結節的形象，又能體現肺結節的代謝狀態，國內多家肺癌疾病治療中心在2010年就將正電子發射計算機斷層顯像/單光子發射型計算機斷層顯像(PET-CT/SPECT)作為孤立性肺結節術前常規篩查良惡性預測和判斷的選擇，但目前PET-CT價格昂貴，不易普及，而且單獨用于診斷肺部孤立性小結節方面的作用尚不明確。有文獻報道[8]，即便CT和PET-CT聯合診斷孤立性肺結節，誤診率仍高達26.3%。支氣管鏡檢查受限于肺結節的位置，而且對<2 cm的孤立性肺結節靈敏度不高[9]；經皮穿刺肺活檢在多數情況下取得的組織較少，僅行肺穿刺活檢術并不能明確原位肺癌和早期微浸潤腺癌等的病理診斷[10]。我們對較表淺、直徑大于2 cm的肺結節術前行CT定位引導下肺穿刺，獲得了較好的病理結果，術前、術后符合率達100%，我們的經驗是多點穿刺，盡可能取多量的標本組織，為病理科診斷提供足夠的樣本資料。
VATS和開胸手術是早期診治孤立性肺結節可選的手術方式。隨著近幾年電視胸腔鏡技術的迅猛發展，VATS技術因其具有創傷小、恢復快、療效滿意、安全可靠等諸多優勢而廣泛應用于孤立性肺結節的早期診治[11-13]。但電視胸腔鏡下孤立性肺結節手術在一定程度上依賴術前孤立性肺結節的定位，多數距肺表面較表淺(<2 cm)、直徑較大(>2 cm)的肺結節，術前CT即能明確定位于某一肺葉，甚至某一肺段。術中依賴器械或手感均能準確定位，但深度大于2 cm、直徑甚至小于1 cm的微小結節，術前是否能準確定位，直接影響到手術的成功與否。已有文獻報道的定位技術主要分術前和術中兩大類，術前定位多借助CT引導下經皮穿刺實現，常用金屬(如帶鉤鋼絲)、染料(如美藍)、對比劑(如碘油)、硬化劑和核素等定位材料[14-17]。術中定位包括觸摸法[18]、超聲定位法[19]。這些方法中有的方法不適用于定位亞厘米的結節，有的方法價格昂貴，不利于廣泛推廣。目前，國內較為流行的定位方法是：CT引導下Hookwire定位技術[20]。Miyoshi等[21]報道125例孤立性肺結節術前鋼針定位，VATS下孤立性肺結節完整切除率高達93.6%，脫鉤率僅為0.8%。但CT引導下Hookwire定位技術只能確定腫塊的位置，無法確定切除范圍。我們認為CT引導下亞甲藍與Hookwire聯合術前定位方法較為實用。亞甲藍價格便宜，安全有效[22]，只要控制好從定位到手術的時間，從而避免因亞甲藍彌散吸收而不能看到染料的問題，定位的成功率還是相當高的[23-24]。亞甲藍與Hookwire聯合定位后，可以根據定位鋼絲很快找到病灶的位置，將鋼絲提起后，可判斷病灶深度，亞甲藍染色區可清楚顯示病灶范圍，沿亞甲藍染色區與鋼針重疊區域進行楔形切除，有助于快速獲得準確的切緣。
我科自2011年以來使用亞甲藍注射染色聯合Hookwire鋼針穿刺技術，對6例肺微小結節術前定位，6例孤立性肺結節均完整切除，無脫鉤患者，僅有1例穿刺術后并發少量氣胸，效果良好。Hookwire鋼針術前定位系統主要應用于距臟層胸膜大于1 cm或直徑小于1 cm微小結節，以及胸部CT上局限性毛玻璃樣陰影(GGO)。但必須指出的是對于距肺表面過深、距肺門較近的孤立性肺結節必須謹慎使用，避免穿刺過程中損傷到肺門血管或葉間血管造成嚴重的并發癥。根據我們的經驗，較深的微小結節術中行楔形切除獲得病理診斷的成功率并不高，我們認為對高度懷疑的惡性小結節，或既往有相關惡性腫瘤病史的患者，術前應與患者及家屬充分溝通，根據孤立性肺結節的大小和位置，直接行包括孤立性肺結節在內的肺段或肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃術，因為大規模的臨床研究結果顯示胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法[25]。
術中快速病理診斷技術對病理科是一個嚴峻的挑戰，病理檢查對惡性腫瘤的判斷具有極高的敏感性和特異性，然而也存在一定的局限性。Marchevsky等[26]研究表明，直徑小于1 cm的微小結節其惡性診斷率僅為86.9%，直徑1.1~1.5 cm的肺結節其惡性診斷率為94.1%，對于直徑小于5 mm的小結節并不適合術中快速病理檢查。我科有37例術中經快速病理診斷為惡性腫瘤的患者中，僅有1例術后病理檢查與術中快速病理檢查不完全符合，可能與樣本量較少及肺結節多數在1 cm以上有關。當然術中快速病理檢查對于鑒別不典型腺瘤和微浸潤性腺癌等低度惡性腫瘤仍然有相當的局限性，診斷率的高低在相當程度上依賴于病理科醫師的診斷經驗。因此術中病理檢查為良性腫瘤而術后病理檢查為惡性腫瘤的情況仍然存在，二次手術行根治性肺葉切除及系統淋巴結清掃的情況亦會發生，術前應與患者及患者家屬做充分的溝通是臨床醫師術前溝通的重要內容之一。
