引用本文： 周中新, 王國祥, 姜波, 劉京松, 張中明. 老年心臟瓣膜置換術患者的圍手術期處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 766-768. doi: 10.7507/1007-4848.20140219 復制
近年來，60歲以上患者心臟瓣膜置換術已占同期瓣膜手術量的15%[1-2]。老年患者常合并多種基礎疾病，手術風險較高[3-4]，但是隨著心臟外科手術技術、心肌保護及圍術期處理技術的不斷提高，心臟瓣膜置換術死亡率逐年下降，換瓣年齡逐年上升。2011年1月至2014年5月，我院對47例老年心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術，療效較好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者47例，其中男19例、女28例，年齡60~79 (65.4±3.3)歲。所有患者均經胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、計算機斷層掃描冠狀動脈造影(CTA)檢查確診，其中風濕性心臟病35例，退行性心臟瓣膜病10例，先天性主動脈瓣二葉畸形2例；高血壓病19例，糖尿病4例，肺氣腫5例，心房纖顫5例，感染性心內膜炎1例，冠心病11例，其中6例冠狀動脈CTA示狹窄50%以上，加行冠狀動脈造影(CAG)決定是否需要同期行冠狀動脈旁路移植術(CABG)。術前心功能分級(NYHA)Ⅱ級23例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例；6例射血分數(EF)<50%。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在靜脈全身麻醉、常規低溫及體外循環下行心臟瓣膜置換及其它同期手術，其中5例經右胸胸腔鏡下完成，其余均采用胸部正中切口路徑。采用主動脈根部直接和(或)切開主動脈根部經冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。首劑采用15 ml/kg的冷血含鉀心臟停搏液1 000~1 500 ml，每隔30~45 min減半灌注1次，鼻咽溫度30 ℃，局部冰屑降溫行心肌保護，常規超濾，對心功能Ⅳ級的患者適當延長輔助循環時間。二尖瓣置換術采用經房間隔顯露二尖瓣，切除瓣葉，間斷褥式帶墊片或連續縫合植入人工瓣膜；主動脈瓣置換術一般于右冠狀動脈開口上15~20 mm處主動脈前壁作斜行切口，采用帶墊片間斷褥式縫合植入人工瓣膜；主動脈瓣置換應盡量切除病變瓣葉，以便植入時選擇較大型號瓣膜，有利于術后降低跨瓣壓差及左心室心肌恢復，但不宜過大，以免影響冠狀動脈供血，造成心肌缺血；合并冠心病同期行CABG，先吻合冠狀動脈遠端，完成瓣膜置換后行近端吻合；合并左心房內血栓者同期行血栓清除術；術中仔細探查三尖瓣病變，凡三尖瓣瓣環擴大或伴有中、重度反流均行環縮術，采用Kay’s法或DeVega法行三尖瓣成形術。
1.2.2 圍術期處理
手術完畢后將患者送入ICU病房，嚴密觀察生命體征，監測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、左心房壓(LAP)、紅細胞壓積(Hct)，給予適量膠體和晶體補足血容量，給予正性肌力及血管活性藥物，低心排血量綜合征患者加用米力農或腎上腺素以增強心肌收縮力，嚴重者可輔以主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)治療。術后常規使用抗生素預防感染，加強呼吸道管理，呼吸機輔助呼吸直至患者神志清醒，并適當延長輔助呼吸時間。術后嚴重感染或呼吸功能不全可能同時造成腎損傷，應監測肝、腎功能變化，連續2 d血肌酐>200 μmol/L時應及時糾正，病情嚴重者建議透析治療防止發生腎功能衰竭。術后24~48 h后給予口服華法林抗凝治療，維持INR為1.8~2.2，抗凝強度未達標時可同時皮下注射低分子肝素。
2 結果
全組行二尖瓣置換術(mitral value replacement，MVR) 27例，主動脈瓣置換術(aortic value replacement，AVR)15例，MVR+AVR 5例，同期行三尖瓣成形術(TVP) 4例，左心房血栓清除術3例，CABG 6例；共置入52枚瓣膜，其中機械瓣31枚，生物瓣21枚。全組患者均順利完成手術，無術中死亡病例。手術時間138~412 (196±52) min，體外循環時間48~301 (108±33) min，主動脈阻斷時間34~196 (87±21) min，呼吸機輔助通氣時間9~131 (20.8±9.1) h，住院時間12~31 (19±5) d；住院期間未出現栓塞等并發癥，術后1個月內死亡2例(4.3%)，死亡原因為左心功能衰竭和多器官功能衰竭。術后1~3月內發生并發癥23例(51.1%)，其中呼吸功能不全6例，肺部感染5例，心律失常5例，切口感染2例，胸腔積液2例，低心排血量綜合征2例，腎功能不全1例。余45例患者出院后通過電話、網上視頻、來院復查等方式隨訪1~32個月，隨訪率100%，隨訪時心功能改善至Ⅰ級11例、Ⅱ級32例、Ⅲ級2例。
3 討論
老年患者臟器功能減退，手術及術后風險大，但心臟瓣膜置換術操作水平、心肌保護手段及圍手術期處理經驗的提升使年齡已不再是心瓣膜置換術的禁忌證[5]，老年患者心臟瓣膜置換術同樣可以獲得良好的臨床效果[6]。
術前正確判斷手術適應證是手術成敗的關鍵。研究證明[7]，心功能較好的患者，手術死亡率也會大大降低，故一般認為心功能Ⅰ~Ⅲ級、LVEF>50%是手術的理想條件。對心功能差的患者給予強心、利尿等治療以改善心功能[8]；高血壓病患者控制血壓在130/80 mm Hg左右；合并慢性肺病的患者應給予抗炎、霧化、平喘等治療；合并高血糖患者宜控制血糖在6~9 mmol/L[9]；合并腎功能不全者應維持有效循環血容量，保證腎灌注，避免應用腎毒性藥物；合并冠心病者，應使用硝酸甘油類藥物、皮下注射低分子肝素。冠心病對換瓣手術遠期存活率有不利影響，是機械瓣膜置換術后晚期死亡的重要影響因素[10]。本組患者無論術前有無冠心病史，均常規行冠狀動脈CTA或CAG檢查明確冠狀動脈病變的位置和程度，考慮是否同期行CABG。有研究證明[11-12]，心臟瓣膜置換同期行CABG能夠進一步降低患者死亡率。本組6例合并冠心病，同期行CABG，術后恢復滿意[13]。
術前還應充分考慮瓣膜類型的選擇。使用機械瓣者需要終身抗凝治療，增加上消化道出血及腦出血的發生率，老年人抗凝相關并發癥發生率遠高于中青年，年齡 > 60歲為發生抗凝并發癥的高危因素[14-16]；而生物瓣膜柔韌，開閉靈活，具有更好的血流動力學特征，只需抗凝治療3~6個月。但生物瓣可能因鈣化衰敗等因素影響使用壽命，5~8年后患者可能面臨二次手術的風險，有學者認為對于70歲以上老年患者選擇生物瓣膜效果比較理想[17-18]。
手術操作應注意動作輕柔，盡量縮短體外循環和主動脈阻斷時間，加強心肌保護，本組所有病例均在術中行血液超濾，效果滿意。在處理鈣化的瓣膜時，盡量不切除乳頭肌及瓣環，以免左心室破裂；對于瓣膜退行性病變者，瓣膜及瓣環較薄弱，連續縫合可能會出現撕裂，可采用間斷褥式縫合方法；我們盡量保留后瓣，部分保留全瓣，已證實保留瓣膜及瓣下結構可維護左心功能及減少術后并發癥[19]。二尖瓣病變常合并三尖瓣關閉不全，本組4例同期行DeVega三尖瓣成形術或者放置三尖瓣成形環，術中經食管超聲心動圖證實三尖瓣反流明顯改善。合并升主動脈擴張的老年患者，主動脈壁往往較薄，或合并鈣化，易損傷，造成縫合困難，操作時應盡量避免過度牽拉，建議使用5-0 prolene線縫合，也可在切口兩側加長條滌綸片，以降低主動脈壁撕裂及大出血的風險。
老年心臟瓣膜置換患者應積極治療合并疾病[20-21]，提高手術技巧，縮短手術時間，加強心肌保護，改善凝血功能，減少術后出血和二次手術的風險，加強圍手術期監護，維持呼吸、循環穩定，防止出現并發癥，可有效降低患者的病死率。
近年來，60歲以上患者心臟瓣膜置換術已占同期瓣膜手術量的15%[1-2]。老年患者常合并多種基礎疾病，手術風險較高[3-4]，但是隨著心臟外科手術技術、心肌保護及圍術期處理技術的不斷提高，心臟瓣膜置換術死亡率逐年下降，換瓣年齡逐年上升。2011年1月至2014年5月，我院對47例老年心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術，療效較好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者47例，其中男19例、女28例，年齡60~79 (65.4±3.3)歲。所有患者均經胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、計算機斷層掃描冠狀動脈造影(CTA)檢查確診，其中風濕性心臟病35例，退行性心臟瓣膜病10例，先天性主動脈瓣二葉畸形2例；高血壓病19例，糖尿病4例，肺氣腫5例，心房纖顫5例，感染性心內膜炎1例，冠心病11例，其中6例冠狀動脈CTA示狹窄50%以上，加行冠狀動脈造影(CAG)決定是否需要同期行冠狀動脈旁路移植術(CABG)。術前心功能分級(NYHA)Ⅱ級23例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例；6例射血分數(EF)<50%。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在靜脈全身麻醉、常規低溫及體外循環下行心臟瓣膜置換及其它同期手術，其中5例經右胸胸腔鏡下完成，其余均采用胸部正中切口路徑。采用主動脈根部直接和(或)切開主動脈根部經冠狀動脈開口灌注心臟停搏液。首劑采用15 ml/kg的冷血含鉀心臟停搏液1 000~1 500 ml，每隔30~45 min減半灌注1次，鼻咽溫度30 ℃，局部冰屑降溫行心肌保護，常規超濾，對心功能Ⅳ級的患者適當延長輔助循環時間。二尖瓣置換術采用經房間隔顯露二尖瓣，切除瓣葉，間斷褥式帶墊片或連續縫合植入人工瓣膜；主動脈瓣置換術一般于右冠狀動脈開口上15~20 mm處主動脈前壁作斜行切口，采用帶墊片間斷褥式縫合植入人工瓣膜；主動脈瓣置換應盡量切除病變瓣葉，以便植入時選擇較大型號瓣膜，有利于術后降低跨瓣壓差及左心室心肌恢復，但不宜過大，以免影響冠狀動脈供血，造成心肌缺血；合并冠心病同期行CABG，先吻合冠狀動脈遠端，完成瓣膜置換后行近端吻合；合并左心房內血栓者同期行血栓清除術；術中仔細探查三尖瓣病變，凡三尖瓣瓣環擴大或伴有中、重度反流均行環縮術，采用Kay’s法或DeVega法行三尖瓣成形術。
1.2.2 圍術期處理
手術完畢后將患者送入ICU病房，嚴密觀察生命體征，監測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、左心房壓(LAP)、紅細胞壓積(Hct)，給予適量膠體和晶體補足血容量，給予正性肌力及血管活性藥物，低心排血量綜合征患者加用米力農或腎上腺素以增強心肌收縮力，嚴重者可輔以主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)治療。術后常規使用抗生素預防感染，加強呼吸道管理，呼吸機輔助呼吸直至患者神志清醒，并適當延長輔助呼吸時間。術后嚴重感染或呼吸功能不全可能同時造成腎損傷，應監測肝、腎功能變化，連續2 d血肌酐>200 μmol/L時應及時糾正，病情嚴重者建議透析治療防止發生腎功能衰竭。術后24~48 h后給予口服華法林抗凝治療，維持INR為1.8~2.2，抗凝強度未達標時可同時皮下注射低分子肝素。
2 結果
全組行二尖瓣置換術(mitral value replacement，MVR) 27例，主動脈瓣置換術(aortic value replacement，AVR)15例，MVR+AVR 5例，同期行三尖瓣成形術(TVP) 4例，左心房血栓清除術3例，CABG 6例；共置入52枚瓣膜，其中機械瓣31枚，生物瓣21枚。全組患者均順利完成手術，無術中死亡病例。手術時間138~412 (196±52) min，體外循環時間48~301 (108±33) min，主動脈阻斷時間34~196 (87±21) min，呼吸機輔助通氣時間9~131 (20.8±9.1) h，住院時間12~31 (19±5) d；住院期間未出現栓塞等并發癥，術后1個月內死亡2例(4.3%)，死亡原因為左心功能衰竭和多器官功能衰竭。術后1~3月內發生并發癥23例(51.1%)，其中呼吸功能不全6例，肺部感染5例，心律失常5例，切口感染2例，胸腔積液2例，低心排血量綜合征2例，腎功能不全1例。余45例患者出院后通過電話、網上視頻、來院復查等方式隨訪1~32個月，隨訪率100%，隨訪時心功能改善至Ⅰ級11例、Ⅱ級32例、Ⅲ級2例。
3 討論
老年患者臟器功能減退，手術及術后風險大，但心臟瓣膜置換術操作水平、心肌保護手段及圍手術期處理經驗的提升使年齡已不再是心瓣膜置換術的禁忌證[5]，老年患者心臟瓣膜置換術同樣可以獲得良好的臨床效果[6]。
術前正確判斷手術適應證是手術成敗的關鍵。研究證明[7]，心功能較好的患者，手術死亡率也會大大降低，故一般認為心功能Ⅰ~Ⅲ級、LVEF>50%是手術的理想條件。對心功能差的患者給予強心、利尿等治療以改善心功能[8]；高血壓病患者控制血壓在130/80 mm Hg左右；合并慢性肺病的患者應給予抗炎、霧化、平喘等治療；合并高血糖患者宜控制血糖在6~9 mmol/L[9]；合并腎功能不全者應維持有效循環血容量，保證腎灌注，避免應用腎毒性藥物；合并冠心病者，應使用硝酸甘油類藥物、皮下注射低分子肝素。冠心病對換瓣手術遠期存活率有不利影響，是機械瓣膜置換術后晚期死亡的重要影響因素[10]。本組患者無論術前有無冠心病史，均常規行冠狀動脈CTA或CAG檢查明確冠狀動脈病變的位置和程度，考慮是否同期行CABG。有研究證明[11-12]，心臟瓣膜置換同期行CABG能夠進一步降低患者死亡率。本組6例合并冠心病，同期行CABG，術后恢復滿意[13]。
術前還應充分考慮瓣膜類型的選擇。使用機械瓣者需要終身抗凝治療，增加上消化道出血及腦出血的發生率，老年人抗凝相關并發癥發生率遠高于中青年，年齡 > 60歲為發生抗凝并發癥的高危因素[14-16]；而生物瓣膜柔韌，開閉靈活，具有更好的血流動力學特征，只需抗凝治療3~6個月。但生物瓣可能因鈣化衰敗等因素影響使用壽命，5~8年后患者可能面臨二次手術的風險，有學者認為對于70歲以上老年患者選擇生物瓣膜效果比較理想[17-18]。
手術操作應注意動作輕柔，盡量縮短體外循環和主動脈阻斷時間，加強心肌保護，本組所有病例均在術中行血液超濾，效果滿意。在處理鈣化的瓣膜時，盡量不切除乳頭肌及瓣環，以免左心室破裂；對于瓣膜退行性病變者，瓣膜及瓣環較薄弱，連續縫合可能會出現撕裂，可采用間斷褥式縫合方法；我們盡量保留后瓣，部分保留全瓣，已證實保留瓣膜及瓣下結構可維護左心功能及減少術后并發癥[19]。二尖瓣病變常合并三尖瓣關閉不全，本組4例同期行DeVega三尖瓣成形術或者放置三尖瓣成形環，術中經食管超聲心動圖證實三尖瓣反流明顯改善。合并升主動脈擴張的老年患者，主動脈壁往往較薄，或合并鈣化，易損傷，造成縫合困難，操作時應盡量避免過度牽拉，建議使用5-0 prolene線縫合，也可在切口兩側加長條滌綸片，以降低主動脈壁撕裂及大出血的風險。
老年心臟瓣膜置換患者應積極治療合并疾病[20-21]，提高手術技巧，縮短手術時間，加強心肌保護，改善凝血功能，減少術后出血和二次手術的風險，加強圍手術期監護，維持呼吸、循環穩定，防止出現并發癥，可有效降低患者的病死率。