引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 丁芳寶, 張韞佼, 劉浩, 張俊文, 沈賽娥, 尹航. 微創右胸切口與常規胸骨正中切口主動脈瓣置換術的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 762-765. doi: 10.7507/1007-4848.20140218 復制
胸骨正中切口主動脈瓣置換術已成為治療主動脈瓣病變的常規技術，但正中切口帶來胸骨損傷及術后疤痕較長等弊端。隨著外科技術的改進，微創切口行主動脈瓣置換術已得到不斷發展，但其臨床結果卻有差異[1-5]。一些研究發現[6-8]，微創切口主動脈瓣置換不但可以達到常規切口手術的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時間、降低傷口感染、提高患者滿意度等；但另有研究報道[2, 9-11]，微創切口主動脈瓣置換除了切口小之外并無其它優點。我院現對微創右胸切口與常規胸骨正中切口行主動脈瓣置換術的結果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年3月至2013年3月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科共施行首次單純主動脈瓣置換術169例，男119例、女50例，年齡(59.84±6.58)歲，其中微創右胸切口行主動脈瓣置換42例(微創手術組)，常規胸骨正中切口127例(常規手術組)。術前所有患者常規行經胸超聲心動圖檢查，提示主動脈瓣狹窄75例，關閉不全42例，狹窄伴關閉不全52例；主動脈瓣風濕性病變78例，退行性病變54例，主動脈瓣二葉畸形25例，感染性心內膜炎12例。兩組患者術前各項指標差異無統計學意義。見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料[例(%)/(1.2 手術方法
手術均在靜脈吸入復合全身麻醉、中度低溫(30~32 ℃)體外循環下施行。微創手術組患者體表放置除顫電極，取仰臥位，右側背部墊高30°，經右鎖骨中線第3肋間、胸骨旁切口(6 cm)進胸(圖 1)，切開心包顯露心臟與升主動脈。股動、靜脈分別插動脈供血管與雙極靜脈引流管建立體外循環，右上肺靜脈置左心房引流管；常規手術組采用正常仰臥位，經胸骨正中切口進胸，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。經手術切口阻斷升主動脈，切開升主動脈根部，經左、右冠狀動脈開口直接灌注含血冷心臟停搏液，每30 min 1次，或同時采用經冠狀靜脈竇持續逆行灌注。術野常規充放CO2。主動脈瓣縫合技術均采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。根據患者的年齡及意愿，選擇應用生物瓣或機械瓣；結合心臟超聲測得的瓣環直徑、術中探條測得的實際瓣口大小及患者的體重選擇相應型號的瓣膜。
圖1
微創手術組切口
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以(
2 結果
全組患者均順利完成手術。術中置換主動脈瓣機械瓣153例，生物瓣16例，21 mm瓣52例，23 mm瓣117例。微創手術組術中體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)時間及主動脈阻斷(aortic crossclamp，ACC)時間較常規手術組長，術后呼吸機輔助通氣時間、術后住ICU時間及術后住院時間均較常規手術組明顯縮短，且術后24 h胸腔引流量及術中、術后輸血量明顯少于常規手術組(均為P < 0.001)。全組術后早期開胸探查止血2例，并發腎功能不全8例，心房顫動7例，低心排血量綜合征3例，切口感染2例。全組術后早期死亡2例，均為常規手術組，1例為術后低心排血量綜合征導致多器官功能衰竭，另1例為胸骨感染并發人工瓣膜心內膜炎。見表 2。
表2
兩組患者術后早期臨床資料比較[例(%)/(3 討論
常規主動脈瓣置換術經胸骨正中切口體外循環下進行，手術創傷較大，給患者帶來極大的精神負擔，因此患者更希望能夠在微創下施行主動脈瓣置換術。近年來，手術技術的發展使微創主動脈瓣手術成為可能，目前已被患者和心臟外科醫生所接受[12-14]。
自1996年一些研究報道微創主動脈瓣置換術可取得良好的治療效果后，微創主動脈瓣置換術成為部分心臟外科醫生的首選術式之一[15-17]。有學者曾于1998年探索通過第2肋間水平胸骨上段切口途徑行微創主動脈瓣置換[18]，但比較之后，最后還是選擇右胸第3肋間切口行微創主動脈瓣置換術，該術式手術創傷相對更小，而且操作簡單，手術疤痕也易被患者接受，具有良好的美容效果。與常規主動脈瓣置換術相比，經右胸微創主動脈瓣置換術避開了胸骨正中切開，保護了胸骨的穩定性，降低了胸骨感染的發生率。本研究結果顯示，微創手術組術中體外循環時間及主動脈阻斷時間較常規手術組長，術后呼吸機輔助通氣時間、術后住ICU時間及術后住院時間均較常規手術組明顯縮短，且術后24 h胸腔引流量及術中、術后輸血量也明顯少于常規手術組(均為P < 0.001)。微創手術組術中體外循環時間與主動脈阻斷時間長于常規手術組，這與微創切口導致手術操作難度增加、手術時間延長有關，但體外循環時間與主動脈阻斷時間延長并沒有增加手術相關并發癥，也沒有影響患者術后的早期恢復，這與國外的文獻報道相一致[9-11, 19]。同時，隨著技術的改進和操作的熟練，這個差距也將越來越小。與常規主動脈瓣置換術相比，微創主動脈瓣置換術后，患者不僅恢復更快、住院時間更短，而且術后生活質量更好、滿意度也更高。
微創主動脈瓣手術操作難于常規手術，需要一個學習熟練的過程。對于微創手術初學者，選擇合適的患者尤為重要。初期選擇的病例多為體型正常或偏瘦者，而且升主動脈偏右側，這樣進行主動脈瓣手術操作時相對容易。升主動脈位于中間者，在操作時會感到手術野稍深，顯露困難。對既往接受過正中切口的心臟手術，或經右胸手術的病例，選擇與操作時也應慎重考慮，因為既往手術粘連會加大分離的難度，使主動脈瓣操作困難。此外，主動脈瓣或瓣環鈣化、主動脈太細的病例手術操作困難且費時，一旦有意外難以處理，因此，初期選擇病例應慎重[20]。但年齡不會影響微創手術的應用，對年齡大的患者來說，采用微創小切口而非胸骨正中切口，有利于患者傷口愈合，減少切口感染等并發癥。而對于顯露不佳、操作十分困難者，則可切斷右側第3胸肋關節，改善手術顯露，或直接轉為正中切口，以保證手術安全。
在進行微創主動脈瓣置換操作時，左、右心房的引流通暢很重要，尤其是左心房的引流，一旦引流不佳，手術野里充滿血液，將影響手術操作。左心房引流通常從右上肺靜脈置入，必要時可將引流管放入左心室，改善引流效果。當右心房引流不暢時，可在引流管上加負壓改善引流，或從右心耳再放置一引流管加強右心引流。
綜上所述，與常規胸骨正中切口相比，微創右胸切口可安全、有效地應用于主動脈瓣置換手術，兩組患者手術療效相似，但微創手術組創傷更小、恢復更快，且具有良好的美容效果。
胸骨正中切口主動脈瓣置換術已成為治療主動脈瓣病變的常規技術，但正中切口帶來胸骨損傷及術后疤痕較長等弊端。隨著外科技術的改進，微創切口行主動脈瓣置換術已得到不斷發展，但其臨床結果卻有差異[1-5]。一些研究發現[6-8]，微創切口主動脈瓣置換不但可以達到常規切口手術的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時間、降低傷口感染、提高患者滿意度等；但另有研究報道[2, 9-11]，微創切口主動脈瓣置換除了切口小之外并無其它優點。我院現對微創右胸切口與常規胸骨正中切口行主動脈瓣置換術的結果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年3月至2013年3月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科共施行首次單純主動脈瓣置換術169例，男119例、女50例，年齡(59.84±6.58)歲，其中微創右胸切口行主動脈瓣置換42例(微創手術組)，常規胸骨正中切口127例(常規手術組)。術前所有患者常規行經胸超聲心動圖檢查，提示主動脈瓣狹窄75例，關閉不全42例，狹窄伴關閉不全52例；主動脈瓣風濕性病變78例，退行性病變54例，主動脈瓣二葉畸形25例，感染性心內膜炎12例。兩組患者術前各項指標差異無統計學意義。見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料[例(%)/(1.2 手術方法
手術均在靜脈吸入復合全身麻醉、中度低溫(30~32 ℃)體外循環下施行。微創手術組患者體表放置除顫電極，取仰臥位，右側背部墊高30°，經右鎖骨中線第3肋間、胸骨旁切口(6 cm)進胸(圖 1)，切開心包顯露心臟與升主動脈。股動、靜脈分別插動脈供血管與雙極靜脈引流管建立體外循環，右上肺靜脈置左心房引流管；常規手術組采用正常仰臥位，經胸骨正中切口進胸，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。經手術切口阻斷升主動脈，切開升主動脈根部，經左、右冠狀動脈開口直接灌注含血冷心臟停搏液，每30 min 1次，或同時采用經冠狀靜脈竇持續逆行灌注。術野常規充放CO2。主動脈瓣縫合技術均采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。根據患者的年齡及意愿，選擇應用生物瓣或機械瓣；結合心臟超聲測得的瓣環直徑、術中探條測得的實際瓣口大小及患者的體重選擇相應型號的瓣膜。
圖1
微創手術組切口
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以(
2 結果
全組患者均順利完成手術。術中置換主動脈瓣機械瓣153例，生物瓣16例，21 mm瓣52例，23 mm瓣117例。微創手術組術中體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)時間及主動脈阻斷(aortic crossclamp，ACC)時間較常規手術組長，術后呼吸機輔助通氣時間、術后住ICU時間及術后住院時間均較常規手術組明顯縮短，且術后24 h胸腔引流量及術中、術后輸血量明顯少于常規手術組(均為P < 0.001)。全組術后早期開胸探查止血2例，并發腎功能不全8例，心房顫動7例，低心排血量綜合征3例，切口感染2例。全組術后早期死亡2例，均為常規手術組，1例為術后低心排血量綜合征導致多器官功能衰竭，另1例為胸骨感染并發人工瓣膜心內膜炎。見表 2。
表2
兩組患者術后早期臨床資料比較[例(%)/(3 討論
常規主動脈瓣置換術經胸骨正中切口體外循環下進行，手術創傷較大，給患者帶來極大的精神負擔，因此患者更希望能夠在微創下施行主動脈瓣置換術。近年來，手術技術的發展使微創主動脈瓣手術成為可能，目前已被患者和心臟外科醫生所接受[12-14]。
自1996年一些研究報道微創主動脈瓣置換術可取得良好的治療效果后，微創主動脈瓣置換術成為部分心臟外科醫生的首選術式之一[15-17]。有學者曾于1998年探索通過第2肋間水平胸骨上段切口途徑行微創主動脈瓣置換[18]，但比較之后，最后還是選擇右胸第3肋間切口行微創主動脈瓣置換術，該術式手術創傷相對更小，而且操作簡單，手術疤痕也易被患者接受，具有良好的美容效果。與常規主動脈瓣置換術相比，經右胸微創主動脈瓣置換術避開了胸骨正中切開，保護了胸骨的穩定性，降低了胸骨感染的發生率。本研究結果顯示，微創手術組術中體外循環時間及主動脈阻斷時間較常規手術組長，術后呼吸機輔助通氣時間、術后住ICU時間及術后住院時間均較常規手術組明顯縮短，且術后24 h胸腔引流量及術中、術后輸血量也明顯少于常規手術組(均為P < 0.001)。微創手術組術中體外循環時間與主動脈阻斷時間長于常規手術組，這與微創切口導致手術操作難度增加、手術時間延長有關，但體外循環時間與主動脈阻斷時間延長并沒有增加手術相關并發癥，也沒有影響患者術后的早期恢復，這與國外的文獻報道相一致[9-11, 19]。同時，隨著技術的改進和操作的熟練，這個差距也將越來越小。與常規主動脈瓣置換術相比，微創主動脈瓣置換術后，患者不僅恢復更快、住院時間更短，而且術后生活質量更好、滿意度也更高。
微創主動脈瓣手術操作難于常規手術，需要一個學習熟練的過程。對于微創手術初學者，選擇合適的患者尤為重要。初期選擇的病例多為體型正常或偏瘦者，而且升主動脈偏右側，這樣進行主動脈瓣手術操作時相對容易。升主動脈位于中間者，在操作時會感到手術野稍深，顯露困難。對既往接受過正中切口的心臟手術，或經右胸手術的病例，選擇與操作時也應慎重考慮，因為既往手術粘連會加大分離的難度，使主動脈瓣操作困難。此外，主動脈瓣或瓣環鈣化、主動脈太細的病例手術操作困難且費時，一旦有意外難以處理，因此，初期選擇病例應慎重[20]。但年齡不會影響微創手術的應用，對年齡大的患者來說，采用微創小切口而非胸骨正中切口，有利于患者傷口愈合，減少切口感染等并發癥。而對于顯露不佳、操作十分困難者，則可切斷右側第3胸肋關節，改善手術顯露，或直接轉為正中切口，以保證手術安全。
在進行微創主動脈瓣置換操作時，左、右心房的引流通暢很重要，尤其是左心房的引流，一旦引流不佳，手術野里充滿血液，將影響手術操作。左心房引流通常從右上肺靜脈置入，必要時可將引流管放入左心室，改善引流效果。當右心房引流不暢時，可在引流管上加負壓改善引流，或從右心耳再放置一引流管加強右心引流。
綜上所述，與常規胸骨正中切口相比，微創右胸切口可安全、有效地應用于主動脈瓣置換手術，兩組患者手術療效相似，但微創手術組創傷更小、恢復更快，且具有良好的美容效果。
