引用本文： 龐勇, 張炳印, 田伏洲, 白文濤, 劉丹青, 黃尚卿. 四步漸進法在ERCP困難插管教學中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 769-770. doi: 10.7507/1007-9424.20140183 復制
筆者所在中心在舉辦內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）手把手培訓班時，許多學員反映：通過學習三點一線插管法，很快能掌握膽管插管的基本原理和方法，但實際操作時對其具體步驟了解不夠。尤其是在遇見插管困難的病例時，不同的醫生往往根據自已的經驗采取不同的解決辦法，并沒有統一的規范。自2012年1月開始筆者所在中心總結并采用四步漸進法進行ERCP插管步驟培訓，取得了滿意的效果，現介紹如下。
1 教學材料
教學材料包括電子十二腸鏡（TJF260V，Olympus公司）、C臂X光機（SMC-Ⅲ型，馳馬特公司）、ERCP造影導管（Single-use Cannula RX，Boston Scientific公司）、三腔括約肌弓形切開刀（Ultratome XLTM，Boston Scientific公司）、黃斑馬導絲（JagwireTM，Boston Scientific公司）等。
2 四步漸進法
四步漸進法的具體步驟及培訓過程（圖 1）：第一步，學員采用弓形刀導管內套導絲行選擇性插管，如果導絲進入膽管，則順利進入后續的治療操作。如果導絲只能進入胰管，則采取第二步即胰管導絲占據法插管。如果反復調整角度，但弓形刀導管還是無法進入膽管，仍然滑入胰管，則采取第三步即經胰管切開插管，撤除胰管導絲，只留弓形刀在胰管內；將刀絲繃緊朝向膽管11點方位行括約肌預切開后再使用胰管導絲占據法插管。如果仍插管失敗則采取第四步即針狀刀乳頭開窗術。
圖1
示四步漸進法流程圖
3 培訓效果評價
四步漸進法插管教學的培訓時間為1個月，分別對學員接受四步漸進法插管教學培訓前、后1個月的選擇性插管成功率進行評價，開始乳頭插管后20 min不成功即認定為選擇性膽管插管失敗。培訓結束后1個月通過座談收集學員對插管教學培訓的感性認識和主觀體會。
4 培訓結果
2012年1月至2013年6月期間共有23名學員接受了ERCP操作培訓，學制為3個月。學員年齡25～45歲，平均32.5歲；男21名，女2名；包括住院醫師12名，主治醫師9名，副主任醫師2名。四步漸進法插管教學前1個月學員共進行選擇性膽管插管實際操作307例，成功216例，插管成功率為70.4%；四步漸進法插管教學后1個月學員共進行選擇性膽管插管實際操作321例，成功272例，插管成功率為84.7%。培訓后的插管成功率較高。
5 反饋信息
學員普遍反映，通過四步漸進法插管的培訓，對于選擇性插管的步驟有了深入的認識。遇到困難病例時，不再慌張，知道如何步步遞進直至插管成功。許多學員以前雖然對于胰管導絲占據插管、經胰管切開插管、針狀刀乳頭開窗等技術都有所了解，但不太清楚如何合理使用這些插管技術。來成都軍區總醫院學習之前，還以為一遇到插管困難的病例，就使用針狀刀切開。通過四步漸進法培訓，學員們明白了循序漸進的插管步驟，清楚了如何合理使用針狀刀，對掌握ERCP技術充滿了信心。
6 體會
自從2010年筆者所在中心[1]采取三點一線插管法教學以來，插管成功率有了一定的提高；但學員們仍然反映，雖然掌握了具體的插管原理和方法，但不清楚對困難病例應如何合理使用各種插管技術。《ERCP診治指南》 [2]中乳頭插管困難時的操作流程比較復雜，有些技術初學者還難以掌握。筆者根據實踐經驗，將流程簡化成四步。學員采用導管內套導絲選擇性插管有3種結果，一是導絲進入膽管，則順利進入下一步的治療操作；二是導絲和膽胰管均無法進入胰管，這種狀況較少發生，只能直接采取針狀刀乳頭開窗術；三是導絲進入胰管，這種狀況出現的概率最高。此時囑學員將導絲保持在胰管內，退出弓形刀導管，重新內裝導絲后通過活檢鉗道再插入；于鉗道出口處將弓形刀導管和胰管導絲交叉，使導管位于胰管導絲上方且指向膽管11點方位；將胰管導絲向下壓，使共同通道內膽管和胰管的開口分離，同時在導絲占據胰管的狀態下，弓形刀導管更容易進入膽管[3-4]。如果反復調整角度，但弓形刀導管還是無法進入膽管，仍然滑入胰管，應考慮系膽胰合流共同通道較長，從而限制了胰管導絲下壓分離膽管和胰管的作用。這時需撤除胰管導絲，只留弓形刀在胰管內；將刀絲繃緊朝向膽管11點方位行括約肌預切開[5-6]，縮短膽胰合流共同通道后再使用胰管導絲占據法插管。如果仍插管失敗則采取第四步針狀刀乳頭開窗術[7-8]。如果針狀刀乳頭開窗術失敗，則擇期再次嘗試，或采用經皮經肝穿刺造影、外科開腹手術等其他治療方案。
四步漸進法的插管流程采取步步推進的方式，指導學員在插管遇到困難時不急不躁，充分利用已經取得的成果。比如導絲雖然未能首先進入膽管，但進入胰管后并不貿然退出，通過導絲下壓胰管的方法增大進入膽管的概率。這樣做也保證了附件使用上的連續性，避免了不必要的更換，減少助手的工作量和操作時間。即使第三步通過胰管預切開后插管仍然困難，但前三步的嘗試尤其是導絲在胰管內對膽胰合流共同通道的指向，減少了后續針狀刀乳頭切開術的盲目性。
四步漸進法的設計遵循了技術上從易到難的原則，從導絲選擇性插管、弓形刀胰管預切開到針狀刀乳頭開窗術，囊括了ERCP插管的三大技術，且操作的難度逐步增加，風險亦隨之增高。許多學員抱著“一遇上插管困難就使用針狀刀”的想法，而來筆者所在中心學習針狀刀乳頭開窗術，希望走一條捷徑，通過掌握針狀刀技術來代替熟練的插管技術以取得高ERCP插管成功率。這樣做不僅忽視了技術全面提高的必要性，而且增加了發生嚴重并發癥的風險。四步漸進法將針狀刀乳頭開窗術列為最后一步，并明確規定了針狀刀的使用前提，統一了學員的認識。通過四步漸進法的規范，筆者所在中心在注重培養ERCP學員操作技術全面性的同時，有效地避免了針狀刀的濫用。
綜上所述，筆者所在中心在ERCP教學中，根據自己的實踐經驗，將《ERCP診治指南》中復雜的乳頭插管困難時的操作流程簡化為四步漸進法，提高了學員的插管成功率，教學效果良好，值得推廣。
筆者所在中心在舉辦內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）手把手培訓班時，許多學員反映：通過學習三點一線插管法，很快能掌握膽管插管的基本原理和方法，但實際操作時對其具體步驟了解不夠。尤其是在遇見插管困難的病例時，不同的醫生往往根據自已的經驗采取不同的解決辦法，并沒有統一的規范。自2012年1月開始筆者所在中心總結并采用四步漸進法進行ERCP插管步驟培訓，取得了滿意的效果，現介紹如下。
1 教學材料
教學材料包括電子十二腸鏡（TJF260V，Olympus公司）、C臂X光機（SMC-Ⅲ型，馳馬特公司）、ERCP造影導管（Single-use Cannula RX，Boston Scientific公司）、三腔括約肌弓形切開刀（Ultratome XLTM，Boston Scientific公司）、黃斑馬導絲（JagwireTM，Boston Scientific公司）等。
2 四步漸進法
四步漸進法的具體步驟及培訓過程（圖 1）：第一步，學員采用弓形刀導管內套導絲行選擇性插管，如果導絲進入膽管，則順利進入后續的治療操作。如果導絲只能進入胰管，則采取第二步即胰管導絲占據法插管。如果反復調整角度，但弓形刀導管還是無法進入膽管，仍然滑入胰管，則采取第三步即經胰管切開插管，撤除胰管導絲，只留弓形刀在胰管內；將刀絲繃緊朝向膽管11點方位行括約肌預切開后再使用胰管導絲占據法插管。如果仍插管失敗則采取第四步即針狀刀乳頭開窗術。
圖1
示四步漸進法流程圖
3 培訓效果評價
四步漸進法插管教學的培訓時間為1個月，分別對學員接受四步漸進法插管教學培訓前、后1個月的選擇性插管成功率進行評價，開始乳頭插管后20 min不成功即認定為選擇性膽管插管失敗。培訓結束后1個月通過座談收集學員對插管教學培訓的感性認識和主觀體會。
4 培訓結果
2012年1月至2013年6月期間共有23名學員接受了ERCP操作培訓，學制為3個月。學員年齡25～45歲，平均32.5歲；男21名，女2名；包括住院醫師12名，主治醫師9名，副主任醫師2名。四步漸進法插管教學前1個月學員共進行選擇性膽管插管實際操作307例，成功216例，插管成功率為70.4%；四步漸進法插管教學后1個月學員共進行選擇性膽管插管實際操作321例，成功272例，插管成功率為84.7%。培訓后的插管成功率較高。
5 反饋信息
學員普遍反映，通過四步漸進法插管的培訓，對于選擇性插管的步驟有了深入的認識。遇到困難病例時，不再慌張，知道如何步步遞進直至插管成功。許多學員以前雖然對于胰管導絲占據插管、經胰管切開插管、針狀刀乳頭開窗等技術都有所了解，但不太清楚如何合理使用這些插管技術。來成都軍區總醫院學習之前，還以為一遇到插管困難的病例，就使用針狀刀切開。通過四步漸進法培訓，學員們明白了循序漸進的插管步驟，清楚了如何合理使用針狀刀，對掌握ERCP技術充滿了信心。
6 體會
自從2010年筆者所在中心[1]采取三點一線插管法教學以來，插管成功率有了一定的提高；但學員們仍然反映，雖然掌握了具體的插管原理和方法，但不清楚對困難病例應如何合理使用各種插管技術。《ERCP診治指南》 [2]中乳頭插管困難時的操作流程比較復雜，有些技術初學者還難以掌握。筆者根據實踐經驗，將流程簡化成四步。學員采用導管內套導絲選擇性插管有3種結果，一是導絲進入膽管，則順利進入下一步的治療操作；二是導絲和膽胰管均無法進入胰管，這種狀況較少發生，只能直接采取針狀刀乳頭開窗術；三是導絲進入胰管，這種狀況出現的概率最高。此時囑學員將導絲保持在胰管內，退出弓形刀導管，重新內裝導絲后通過活檢鉗道再插入；于鉗道出口處將弓形刀導管和胰管導絲交叉，使導管位于胰管導絲上方且指向膽管11點方位；將胰管導絲向下壓，使共同通道內膽管和胰管的開口分離，同時在導絲占據胰管的狀態下，弓形刀導管更容易進入膽管[3-4]。如果反復調整角度，但弓形刀導管還是無法進入膽管，仍然滑入胰管，應考慮系膽胰合流共同通道較長，從而限制了胰管導絲下壓分離膽管和胰管的作用。這時需撤除胰管導絲，只留弓形刀在胰管內；將刀絲繃緊朝向膽管11點方位行括約肌預切開[5-6]，縮短膽胰合流共同通道后再使用胰管導絲占據法插管。如果仍插管失敗則采取第四步針狀刀乳頭開窗術[7-8]。如果針狀刀乳頭開窗術失敗，則擇期再次嘗試，或采用經皮經肝穿刺造影、外科開腹手術等其他治療方案。
四步漸進法的插管流程采取步步推進的方式，指導學員在插管遇到困難時不急不躁，充分利用已經取得的成果。比如導絲雖然未能首先進入膽管，但進入胰管后并不貿然退出，通過導絲下壓胰管的方法增大進入膽管的概率。這樣做也保證了附件使用上的連續性，避免了不必要的更換，減少助手的工作量和操作時間。即使第三步通過胰管預切開后插管仍然困難，但前三步的嘗試尤其是導絲在胰管內對膽胰合流共同通道的指向，減少了后續針狀刀乳頭切開術的盲目性。
四步漸進法的設計遵循了技術上從易到難的原則，從導絲選擇性插管、弓形刀胰管預切開到針狀刀乳頭開窗術，囊括了ERCP插管的三大技術，且操作的難度逐步增加，風險亦隨之增高。許多學員抱著“一遇上插管困難就使用針狀刀”的想法，而來筆者所在中心學習針狀刀乳頭開窗術，希望走一條捷徑，通過掌握針狀刀技術來代替熟練的插管技術以取得高ERCP插管成功率。這樣做不僅忽視了技術全面提高的必要性，而且增加了發生嚴重并發癥的風險。四步漸進法將針狀刀乳頭開窗術列為最后一步，并明確規定了針狀刀的使用前提，統一了學員的認識。通過四步漸進法的規范，筆者所在中心在注重培養ERCP學員操作技術全面性的同時，有效地避免了針狀刀的濫用。
綜上所述，筆者所在中心在ERCP教學中，根據自己的實踐經驗，將《ERCP診治指南》中復雜的乳頭插管困難時的操作流程簡化為四步漸進法，提高了學員的插管成功率，教學效果良好，值得推廣。
