引用本文： 孟慶濤, 王輝山, 韓宏光, 韓勁松, 李曉密, 陳朝輝, 蘆勤. 血栓彈力圖檢測羥乙基淀粉對非體外循環冠狀動脈旁路移植術后凝血功能的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 753-757. doi: 10.7507/1007-4848.20140216 復制
2013年7月，美國食品藥品管理局(FDA)發布警告指出，羥乙基淀粉(HES)溶液不應再用于成年危重病患者的治療，包括膿毒血癥和重癥監護病房(ICU)的患者。這種觀點與目前一些臨床研究得出的結論有關，尤其是2012年新英格蘭雜志上發表的一篇關于羥乙基淀粉的對比研究[1]，該實驗結果顯示羥乙基淀粉的使用可增加膿毒血癥患者急性腎功能衰竭的發生率、應用腎臟替代治療的可能性、90 d病死率，并延長患者住ICU時間。本研究應用血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)監測方法對應用羥乙基淀粉130/0.4注射液的非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者進行評估，評價羥乙基淀粉130/0.4注射液對凝血功能的影響，以探討其在非體外循環冠狀動脈旁路移植術后應用的安全性。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
本研究為前瞻性隨機對照研究。選擇本院心血管外科ICU 2013年5~7月收治的100例擇期非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者，按隨機數字表法將患者分為試驗組(G1組)和對照組(G2組)，每組50例。入選標準：①年齡30~70歲；②全身麻醉非體外循環冠狀動脈旁路移植術后；③術前無凝血功能障礙；④術前停用阿司匹林≥3 d；⑤射血分數≥45%。排除標準：①膿毒血癥；②肝、腎功能不全；③急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ≥25；④中心靜脈壓>15 mm Hg。本研究符合醫學倫理學要求，經醫院倫理委員會批準，所有治療和處理得到患者或家屬知情同意。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的一般臨床資料[(1.2 方法
1.2.1 研究方法
G1組患者手術后返回監護室，于術后4 h內輸入6%羥乙基淀粉130/0.4注射液(20 ml/kg)，輸液過程中，中心靜脈壓大于15 mm Hg的患者停止試驗，退出。于稀釋前(t0)與4 h后(t1)兩時間點抽血，行血常規、凝血系列檢測，并應用血栓彈力圖儀(Haemoscope 5000 Series，USA)描記血栓彈力圖。術后6 h、24 h記錄胸腔、縱隔引流量。G2組于術后4 h內輸入平衡液(20 ml/kg)，其他處理同G1組。
1.2.2 血栓彈力圖的檢測方法
首先將高嶺土激活劑(Kaolin，批號：0310-0925，美國Haemoseope公司)復溫至室溫15 min；將枸櫞酸抗凝的血標本在室溫下放置30 min后，緩慢上下翻轉5次，抽取1 ml血標本注入含有高嶺土激活劑和穩定劑的小瓶內，再次緩慢上下翻轉5次，室溫下放置10 min備用；安裝好一次性血栓彈性描記圖(TEG)普通測試杯，預熱至37 ℃，在測試杯內加入20 μl氯化鈣(0.2 mol/L)；將準備好的血標本340 μl緩慢注入杯中，上杯后立即開始檢測，時間不少于40 min[2]。
1.3 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 一般臨床資料
兩組患者的年齡、身高、體重、性別等臨床資料差異無統計學意義，兩組胸腔、縱隔引流量差異無統計學意義，均無二次開胸止血者；見表 1。
2.2 凝血監測和血栓彈力圖監測結果
G1組和G2組在擴容前后各參數基礎值差異無統計學意義。傳統的凝血實驗方法檢測，未能發現擴容前后的參數變化，包括凝血酶原時間(PT)、部分凝血活化酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。而血栓彈力圖檢測發現，給予輸液擴容后，兩組凝血酶形成時間(K)無明顯變化，反應時間(R)均略延長，但差異無統計學意義(P > 0.05)。G1組擴容后最大振幅(MA)明顯降低，但仍在正常范圍內，與擴容前差異有統計學意義；G2組擴容后MA無明顯變化；見表 2、圖 1。
圖1
兩組MA值的變化
注：與G1組t1比較*
表2
兩組擴容前后凝血指標和TEG指標的變化(2.3 血常規變化
冠狀動脈旁路移植術后患者在擴容的同時，術后尿量仍然較多。擴容4 h后，血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)較擴容前無明顯變化，血小板(PLT)數量也未見明顯變化；見表 2。
2.4 血栓彈力圖與常規凝血試驗參數的關系
將同一時間抽取的血樣以兩種方法監測，并行相關分析，R、K與PT、APTT呈正相關，MA與APTT呈負相關，與FIB呈正相關；PLT與R、K、MA均不相關；相關分析結果見表 3。
表3
血栓彈力圖與常規凝血試驗參數的相關性分析(r值)
3 討論
低血容量是術后發生循環衰竭最常見的原因之一[3]，臨床醫生都會選擇人工膠體治療或預防低血容量的發生[4]。但近年來人工膠體對患者凝血功能的影響越來越引起重視[5]。2012年，Staikou等[6]研究了49例腹部外科手術患者，輸注羥乙基淀粉[30 ml/ (kg ? d)]后TEG的R值沒有明顯變化，MA、α角和凝血綜合指數(coagulation index，CI)值都明顯降低，但沒有超出正常值范圍。同年Schaden等[7]進行了一個前瞻性雙盲隨機交叉試驗，試驗納入了13名健康男性，結果發現輸注羥乙基淀粉[20 ml/ (kg ? d)]降低了二磷酸腺苷誘導的血小板聚集，但對其他TEG參數均無明顯影響。Witt等[8]研究發現，15頭豬輸注羥乙基淀粉[20 ml/ (kg ? d)]后，凝血功能無明顯改變，只有當血液稀釋超過50%時，這種凝血功能的改變才會出現。以上的研究結果未能得出統一的結論，我們的研究中應用TEG和傳統凝血實驗兩種方法監測冠狀動脈旁路移植術后應用羥乙基淀粉前后凝血功能的變化，結果表明輸入羥乙基淀粉雖對血小板的數量沒有影響，但降低了血小板功能。術后胸腔和縱隔引流量也沒有受到明顯的影響，沒有增加二次開胸止血的風險。
我們的研究應用傳統凝血實驗和TEG兩種方法檢測患者的凝血功能狀態，兩種方法互相彌補，不能替代[9-10]。血液凝固的細胞學說強調了組織因子-承載細胞、血小板在凝血過程中的重要性和凝血酶對于形成堅固、穩定血凝塊的重要性[11]。目前，常規內外源凝血功能實驗(如PT、 APTT)只能檢測無血小板參與狀態下的血漿中凝血因子活性，反映凝血過程中某一階段或某種凝血產物，不能反映凝血過程的全貌。而且血小板功能正常是凝血功能正常的必要條件，但血小板計數正常也不能反映其功能是否正常[7]。TEG彌補了傳統凝血實驗的不足，可以反映細胞參與下的血液凝固、溶解過程，可以全面地了解血栓形成的時間、速率、強度及纖溶情況，反映多種成分相互作用的結果，而不是單純、孤立地分析某些凝血因子或凝血某個階段的變化，因此，一些細胞介導的過程和血小板活化等雖不能被PT、APTT等檢測所反映，但可以在TEG結果中體現出來[12]。如TEG的LY30反應纖溶亢進的情況，纖溶亢進是創傷導致死亡重要的潛在性原因[13]，而這在傳統凝血實驗中無法評估[14]。
由于TEG在凝血功能監測方面的價值，可應用于術前評估患者凝血功能，選擇手術時機；術中監測肝素和魚精蛋白的使用；指導術中和術后血液制品的使用；分析術后出血原因，監測治療效果；評價術后抗血小板藥物的療效[15-17]。TEG的重要參數有R、K、MA等。R：反應時間，為凝血活酶生成時間，即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時間。K：凝血酶形成時間，即初始血凝塊形成至血凝塊達到一定程度(MA振幅20 mm)所需的時間，反映纖維蛋白交聯的情況，取決于纖維蛋白原、凝血因子和血小板的活力。我們的試驗結果顯示，R、K與PT、APTT呈正相關，與FIB不相關。結果說明冠狀動脈旁路移植術后患者的高凝狀態與內源性和外源性凝血旁路均有關，從相關系數來看，與內源性旁路關系更密切，但無法明確到具體某個凝血因子。TEG的另外一個重要參數是MA：最大振幅，反映血小板與纖維蛋白相互聯結達到最大效應時所形成的凝血塊強度或硬度。主要取決于血小板和纖維蛋白，其中80%取決于血小板。我們的試驗結果顯示，MA與APTT呈負相關，與FIB呈正相關。PLT與R、K、MA均不相關。這可能與術前應用抗血小板藥物，其功能下降有關，也可能與輸注羥乙基淀粉造成血小板功能降低有關。
血栓的形成參與了冠心病發生、發展的各個關鍵環節[18]，而凝血機制在血栓形成過程中起到了重要作用。在凝血過程中，無論是通過內源性凝血途徑還是外源性凝血途徑，最后的結果都是凝血酶原轉化為凝血酶[19]。凝血酶通過促進纖維蛋白形成、血小板聚集、血液黏滯度增加以及紅細胞聚集促進凝血狀態[20]。血小板的粘附、聚集和激活是冠心病發生、發展的一個重要因素[21-22]。
在既往的研究中發現，冠狀動脈旁路移植術后有43.5%的患者存在高凝狀態，高凝狀態是術后30 d內發生不良事件的獨立預測因素[23]。也基于此點原因，對冠心病患者無論是術前還是術后，抗凝治療都是非常重要的[24]。我們的研究結果也顯示，羥乙基淀粉可以輕度抑制血小板功能，改善術后的高凝狀態。離體動脈試驗也有相似的報道[25]，這種改善作用可能對那些術后本身需要抗凝，如冠狀動脈旁路移植術后患者是有益的。我們的研究結果顯示，羥乙基淀粉應用于非體外循環冠狀動脈旁路移植術后患者并沒有增加術后胸腔和縱隔引流量，從對凝血影響的角度上講，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4注射液20 ml/ (kg ? d)是安全的。目前羥乙基淀粉對凝血功能的作用是否會與其他抗凝藥物產生協同作用，其與冠狀動脈旁路移植術患者預后的關系，我們將進行下一步的研究。
2013年7月，美國食品藥品管理局(FDA)發布警告指出，羥乙基淀粉(HES)溶液不應再用于成年危重病患者的治療，包括膿毒血癥和重癥監護病房(ICU)的患者。這種觀點與目前一些臨床研究得出的結論有關，尤其是2012年新英格蘭雜志上發表的一篇關于羥乙基淀粉的對比研究[1]，該實驗結果顯示羥乙基淀粉的使用可增加膿毒血癥患者急性腎功能衰竭的發生率、應用腎臟替代治療的可能性、90 d病死率，并延長患者住ICU時間。本研究應用血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)監測方法對應用羥乙基淀粉130/0.4注射液的非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者進行評估，評價羥乙基淀粉130/0.4注射液對凝血功能的影響，以探討其在非體外循環冠狀動脈旁路移植術后應用的安全性。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
本研究為前瞻性隨機對照研究。選擇本院心血管外科ICU 2013年5~7月收治的100例擇期非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者，按隨機數字表法將患者分為試驗組(G1組)和對照組(G2組)，每組50例。入選標準：①年齡30~70歲；②全身麻醉非體外循環冠狀動脈旁路移植術后；③術前無凝血功能障礙；④術前停用阿司匹林≥3 d；⑤射血分數≥45%。排除標準：①膿毒血癥；②肝、腎功能不全；③急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ≥25；④中心靜脈壓>15 mm Hg。本研究符合醫學倫理學要求，經醫院倫理委員會批準，所有治療和處理得到患者或家屬知情同意。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的一般臨床資料[(1.2 方法
1.2.1 研究方法
G1組患者手術后返回監護室，于術后4 h內輸入6%羥乙基淀粉130/0.4注射液(20 ml/kg)，輸液過程中，中心靜脈壓大于15 mm Hg的患者停止試驗，退出。于稀釋前(t0)與4 h后(t1)兩時間點抽血，行血常規、凝血系列檢測，并應用血栓彈力圖儀(Haemoscope 5000 Series，USA)描記血栓彈力圖。術后6 h、24 h記錄胸腔、縱隔引流量。G2組于術后4 h內輸入平衡液(20 ml/kg)，其他處理同G1組。
1.2.2 血栓彈力圖的檢測方法
首先將高嶺土激活劑(Kaolin，批號：0310-0925，美國Haemoseope公司)復溫至室溫15 min；將枸櫞酸抗凝的血標本在室溫下放置30 min后，緩慢上下翻轉5次，抽取1 ml血標本注入含有高嶺土激活劑和穩定劑的小瓶內，再次緩慢上下翻轉5次，室溫下放置10 min備用；安裝好一次性血栓彈性描記圖(TEG)普通測試杯，預熱至37 ℃，在測試杯內加入20 μl氯化鈣(0.2 mol/L)；將準備好的血標本340 μl緩慢注入杯中，上杯后立即開始檢測，時間不少于40 min[2]。
1.3 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 一般臨床資料
兩組患者的年齡、身高、體重、性別等臨床資料差異無統計學意義，兩組胸腔、縱隔引流量差異無統計學意義，均無二次開胸止血者；見表 1。
2.2 凝血監測和血栓彈力圖監測結果
G1組和G2組在擴容前后各參數基礎值差異無統計學意義。傳統的凝血實驗方法檢測，未能發現擴容前后的參數變化，包括凝血酶原時間(PT)、部分凝血活化酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。而血栓彈力圖檢測發現，給予輸液擴容后，兩組凝血酶形成時間(K)無明顯變化，反應時間(R)均略延長，但差異無統計學意義(P > 0.05)。G1組擴容后最大振幅(MA)明顯降低，但仍在正常范圍內，與擴容前差異有統計學意義；G2組擴容后MA無明顯變化；見表 2、圖 1。
圖1
兩組MA值的變化
注：與G1組t1比較*
表2
兩組擴容前后凝血指標和TEG指標的變化(2.3 血常規變化
冠狀動脈旁路移植術后患者在擴容的同時，術后尿量仍然較多。擴容4 h后，血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)較擴容前無明顯變化，血小板(PLT)數量也未見明顯變化；見表 2。
2.4 血栓彈力圖與常規凝血試驗參數的關系
將同一時間抽取的血樣以兩種方法監測，并行相關分析，R、K與PT、APTT呈正相關，MA與APTT呈負相關，與FIB呈正相關；PLT與R、K、MA均不相關；相關分析結果見表 3。
表3
血栓彈力圖與常規凝血試驗參數的相關性分析(r值)
3 討論
低血容量是術后發生循環衰竭最常見的原因之一[3]，臨床醫生都會選擇人工膠體治療或預防低血容量的發生[4]。但近年來人工膠體對患者凝血功能的影響越來越引起重視[5]。2012年，Staikou等[6]研究了49例腹部外科手術患者，輸注羥乙基淀粉[30 ml/ (kg ? d)]后TEG的R值沒有明顯變化，MA、α角和凝血綜合指數(coagulation index，CI)值都明顯降低，但沒有超出正常值范圍。同年Schaden等[7]進行了一個前瞻性雙盲隨機交叉試驗，試驗納入了13名健康男性，結果發現輸注羥乙基淀粉[20 ml/ (kg ? d)]降低了二磷酸腺苷誘導的血小板聚集，但對其他TEG參數均無明顯影響。Witt等[8]研究發現，15頭豬輸注羥乙基淀粉[20 ml/ (kg ? d)]后，凝血功能無明顯改變，只有當血液稀釋超過50%時，這種凝血功能的改變才會出現。以上的研究結果未能得出統一的結論，我們的研究中應用TEG和傳統凝血實驗兩種方法監測冠狀動脈旁路移植術后應用羥乙基淀粉前后凝血功能的變化，結果表明輸入羥乙基淀粉雖對血小板的數量沒有影響，但降低了血小板功能。術后胸腔和縱隔引流量也沒有受到明顯的影響，沒有增加二次開胸止血的風險。
我們的研究應用傳統凝血實驗和TEG兩種方法檢測患者的凝血功能狀態，兩種方法互相彌補，不能替代[9-10]。血液凝固的細胞學說強調了組織因子-承載細胞、血小板在凝血過程中的重要性和凝血酶對于形成堅固、穩定血凝塊的重要性[11]。目前，常規內外源凝血功能實驗(如PT、 APTT)只能檢測無血小板參與狀態下的血漿中凝血因子活性，反映凝血過程中某一階段或某種凝血產物，不能反映凝血過程的全貌。而且血小板功能正常是凝血功能正常的必要條件，但血小板計數正常也不能反映其功能是否正常[7]。TEG彌補了傳統凝血實驗的不足，可以反映細胞參與下的血液凝固、溶解過程，可以全面地了解血栓形成的時間、速率、強度及纖溶情況，反映多種成分相互作用的結果，而不是單純、孤立地分析某些凝血因子或凝血某個階段的變化，因此，一些細胞介導的過程和血小板活化等雖不能被PT、APTT等檢測所反映，但可以在TEG結果中體現出來[12]。如TEG的LY30反應纖溶亢進的情況，纖溶亢進是創傷導致死亡重要的潛在性原因[13]，而這在傳統凝血實驗中無法評估[14]。
由于TEG在凝血功能監測方面的價值，可應用于術前評估患者凝血功能，選擇手術時機；術中監測肝素和魚精蛋白的使用；指導術中和術后血液制品的使用；分析術后出血原因，監測治療效果；評價術后抗血小板藥物的療效[15-17]。TEG的重要參數有R、K、MA等。R：反應時間，為凝血活酶生成時間，即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時間。K：凝血酶形成時間，即初始血凝塊形成至血凝塊達到一定程度(MA振幅20 mm)所需的時間，反映纖維蛋白交聯的情況，取決于纖維蛋白原、凝血因子和血小板的活力。我們的試驗結果顯示，R、K與PT、APTT呈正相關，與FIB不相關。結果說明冠狀動脈旁路移植術后患者的高凝狀態與內源性和外源性凝血旁路均有關，從相關系數來看，與內源性旁路關系更密切，但無法明確到具體某個凝血因子。TEG的另外一個重要參數是MA：最大振幅，反映血小板與纖維蛋白相互聯結達到最大效應時所形成的凝血塊強度或硬度。主要取決于血小板和纖維蛋白，其中80%取決于血小板。我們的試驗結果顯示，MA與APTT呈負相關，與FIB呈正相關。PLT與R、K、MA均不相關。這可能與術前應用抗血小板藥物，其功能下降有關，也可能與輸注羥乙基淀粉造成血小板功能降低有關。
血栓的形成參與了冠心病發生、發展的各個關鍵環節[18]，而凝血機制在血栓形成過程中起到了重要作用。在凝血過程中，無論是通過內源性凝血途徑還是外源性凝血途徑，最后的結果都是凝血酶原轉化為凝血酶[19]。凝血酶通過促進纖維蛋白形成、血小板聚集、血液黏滯度增加以及紅細胞聚集促進凝血狀態[20]。血小板的粘附、聚集和激活是冠心病發生、發展的一個重要因素[21-22]。
在既往的研究中發現，冠狀動脈旁路移植術后有43.5%的患者存在高凝狀態，高凝狀態是術后30 d內發生不良事件的獨立預測因素[23]。也基于此點原因，對冠心病患者無論是術前還是術后，抗凝治療都是非常重要的[24]。我們的研究結果也顯示，羥乙基淀粉可以輕度抑制血小板功能，改善術后的高凝狀態。離體動脈試驗也有相似的報道[25]，這種改善作用可能對那些術后本身需要抗凝，如冠狀動脈旁路移植術后患者是有益的。我們的研究結果顯示，羥乙基淀粉應用于非體外循環冠狀動脈旁路移植術后患者并沒有增加術后胸腔和縱隔引流量，從對凝血影響的角度上講，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4注射液20 ml/ (kg ? d)是安全的。目前羥乙基淀粉對凝血功能的作用是否會與其他抗凝藥物產生協同作用，其與冠狀動脈旁路移植術患者預后的關系，我們將進行下一步的研究。
