引用本文： 宋士秋, 張健群, 謝進生, 伯平, 曹向戎, 王勝洵, 楊傳瑞. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術同期行心房顫動雙極射頻消融術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 748-752. doi: 10.7507/1007-4848.20140215 復制
心房顫動(房顫)是與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)同時存在最為常見的房性心律失常[1]。有研究表明，房顫是影響冠狀動脈血運重建后早期及晚期死亡的獨立危險因子[2-3]。目前，國內在體外循環下心瓣膜置換的同期行射頻消融術的報道較多，其療效也得到了肯定[4-5]，而體外循環可引起腦卒中等嚴重并發癥[6]。雙極射頻消融術治療孤立房顫廣泛應用于臨床，因其簡單、安全、有效越來越引起臨床的注目[7-8]，冠心病合并房顫行非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)加同期雙極射頻消融治療房顫的大組病例報道并不多[9-10]，其中消融左側肺靜脈口時血流動力學不平穩可能是影響消融例數的原因之一。自2008年1月以來，我們借助瑞克Ⅲ心臟固定器，使搬動心臟時能保持術中血流動力學穩定，在OPCAB同期應用Atricure雙極射頻筆行射頻消融術連續治療49例房顫患者，取得了良好的近期效果。現總結其治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2013年10月，共49例冠心病合并房顫患者接受OPCAB＋Atricure雙極射頻消融術。根據房顫的持續時間不同，將49例患者分為兩組，持續性房顫組(A組)：14例，陣發性房顫組(B組)：35例，兩組患者術前臨床資料見表 1。兩組患者均有胸悶、心前區疼痛伴心悸、氣促等。全部患者術前均接受冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈狹窄85%~100%。房顫病程為(9.4±6.0)個月。術前心臟超聲心動圖檢查兩組患者均排除二尖瓣中度以上關閉不全、左心耳血栓及左心房壁鈣化。
表1
兩組患者術前臨床資料[(1.2 手術方法
全組患者均在靜脈吸入復合全身麻醉、氣管內插管、經胸骨正中切口徑路手術。獲取左側乳內動脈(LIMA)和下肢大隱靜脈備用。肝素100 U/kg，全血激活凝固時間(ACT) 200~280 s，借助瑞克Ⅲ心臟固定器和易扣近端吻合器，在非體外循環(off-pump)下完成OPCAB，然后再用Atricure雙極射頻消融鉗對左、右肺靜脈環及左心耳根部消融，切斷Marshall韌帶，結扎左心耳。消融右側肺靜脈口相對容易，心臟較大飽滿時應用瑞克Ⅲ固定器心尖吸引裝置，放置在右側房室溝右室側，向左上側牽拉右心室，應用腎蒂鉗游離右上肺靜脈，經斜竇到右下肺靜脈，穿出線繩，引導Atricure鉗，完全鉗夾右側上、下肺靜脈開口左房側，沿右肺靜脈開口左房側消融3次。左側肺靜脈借助心尖吸引器，牽引心尖向右上方，同時手術床頭低，30°右傾，同樣應用腎蒂鉗游離左上、下肺靜脈，穿出線繩，引導Atricure鉗，完全鉗夾左側上、下肺靜脈開口左房側，消融3次，雙10號線結扎左心耳。借助瑞克Ⅲ心臟固定器心尖吸引器射頻消融左側肺靜脈口(圖 1)，消融右側肺靜脈口(圖 2)。關胸前常規安置心外膜臨時起搏導線。
圖1
左側肺靜脈口消融??圖 2??右側肺靜脈口消融
1.3 術后藥物治療
術后患者均給予胺碘酮治療，第1 d：首劑300 mg負荷量，靜脈緩慢推注，并用900 mg維持24 h；第1周：200 mg口服，tid；第2周：200 mg口服，bid；3周以后：200 mg口服，qd，維持至術后６個月。同時口服阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd口服1年，他汀類藥物終身服用。
1.4 觀察指標
以手術當日為時間起點，分別于患者出院時、術后6個月、12個月行動態心電圖及超聲心動圖檢查，觀察上述時間段內是否有房顫再發。診斷為房顫再發的標準是患者24 h心電圖記錄到房顫，或在隨訪期間隨機心電圖檢查提示為房顫。
1.5 統計學分析
用SPSS 15.0統計軟件進行統計處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方或Fisher精確概率法檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
無術中轉為體外循環手術患者，圍手術期無死亡。游離肺靜脈套帶20~35 (25±8) min，肺靜脈口消融時間25 (23±4) s。術后當天有81.6%的患者(40/49)轉為竇性心律或交界性心律，18.4%的患者(9/49)仍為房顫心律，未出現Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯。全組搭橋139支，平均2.8支。二次氣管內插管2例，開胸止血2例，低心排血量行主動脈內球囊反搏(IABP)輔助1例。出院時患者維持竇性心律34例(69%)，A組9例(64%)，B組25例(71%)。住院時間10~15 (12±3) d。
所有患者均得到隨訪，隨訪率100%，隨訪時間5~12個月。1例心絞痛發作，調整藥物后癥狀減輕。房顫心律隨訪結果見表 2。B組恢復竇性心律例數較多，兩組結果差異無統計學意義(P > 0.05)。
表2
兩組患者射頻消融后心律轉歸結果
3 討論
冠心病合并房顫的發病率隨年齡的增長而增加，有文獻報道不合并心瓣膜病的冠心病伴房顫的發生率為1.7%~7.2%，影響患者圍手術期死亡率和遠期生存率[11-12]。冠心病心肌缺血導致心室肌順應性降低、僵硬度增加，造成左心室舒張期末壓力增高引起左心房壓力增高，進而導致心房肌纖維化、電生理改變，促進房顫的形成。此外，嚴重的冠狀動脈病變可直接引起心房的慢性或急性缺血，導致心房肌復極時間不一致，從而觸發房顫，其對人體的主要影響包括： (1)降低心排血量，影響術后心功能的恢復；(2)腦栓塞發生的高危因素；(3)增加心臟猝死的危險，而且隨著房顫持續時間的延長，通過藥物或電擊復律的成功率越來越小。有文獻報道，冠心病合并房顫患者遠期免于心臟事件的生存率明顯低于無房顫患者，因此，在行冠心病手術中同期治療房顫是非常必要的[13-14]。Cox迷宮手術治療房顫的成功率可達95％以上，但由于該術式操作繁雜，手術時間長，一直未得到廣泛應用[15-16]。自1996年Sueda等[17]首次報道單純左心房迷宮術的良好效果以來，心瓣膜病同期單極射頻消融與雙極射頻消融治療孤立型房顫近年來取得了良好的近期效果。有研究表明，在冠心病行OPCAB術中同期治療房顫的手術效果與體外循環二尖瓣置換術同期行房顫消融無差異[18-20]。
對于擬行手術的患者，術前需行經食管超聲心動圖檢查，以準確了解左心房的大小，左心耳內有無血栓形成，因為搬動心臟，結扎左心耳和行左肺靜脈口射頻消融時，血栓易脫落造成體循環栓塞[21]。左心室舒張期末內徑在60 mm以上，左心室射血分數(LVEF)低下，搬動心臟時容易造成血壓波動，循環不穩定，行左肺靜脈消融會很困難，對于這類患者，我們主張在體外循環輔助心臟不停跳下，或在心臟停搏下完成手術。
我們先借助心臟固定器和升主動脈近端吻合器施行冠狀動脈旁路移植術，然后再行肺靜脈隔離消融術。我們認為，尤其是對于冠狀動脈狹窄較重、左心功能較差的患者，心肌再血管化以后，再進行射頻消融術，可使搬動心臟消融時血流動力學更易平穩，不易發生嚴重的心律失常。
在冠狀動脈旁路移植術中做雙極射頻消融手術時，完成右側肺靜脈的操作相對簡單，而在處理左心耳和左側肺靜脈時，則需長時間搬動心臟，而且切除左心耳容易出血，手術有一定的風險和難度。借助于體外循環的輔助，不僅保證了手術中患者血流動力學穩定，而且使得切除、縫合左心耳的操作更簡便易行。但增加體外循環血液破壞、腦卒中等并發癥的發生，同時增加了手術時間[22]。我們借助瑞克Ⅲ心臟固定器，在行左、右側肺靜脈消融時，將心尖提起，并向右、左旋轉30°~40°，可以充分顯露左、右側肺靜脈和左心耳，大大減輕了手術暴露的難度，保證術中搬動心臟血流動力學平穩，防止血壓波動過大。雙側肺靜脈口心房側各消融3條線，術中即可在心臟跳動下觀察心電圖的變化，評估消融的效果，檢查消融線阻斷是否完整。由于心內膜消融只有在心臟復跳后才能看到心電圖的變化，所以，心外膜消融可能較心內膜消融有更好的安全性和準確性，而手術操作則更加簡便可靠。Marshall韌帶含有腎上腺能纖維，對Marshall韌帶進行分離及燒灼，以防止房顫復發[23-24]。我們需要強調的是，消融左肺靜脈和結扎左心耳時一定注意心尖固定器不要過度牽拉心尖部，以免造成乳內動脈-左前降支吻合口撕裂。本組患者出院時維持竇性心律34例(69%)，A組9例(64%)，B組25例(71%)；術后６個月以上保持竇性心律39例(80%)，A組10例(71%)，B組29例(83%)；術后12個月竇性心律44例(90%)，A組11例(79%)，B組33例(94%)，盡管差異無統計學意義(P > 0.05)，而陣發性房顫組除顫效果更優、轉復竇性心律比率更高。
出血和肺靜脈狹窄是房顫射頻消融的常見并發癥[25]。雙極射頻消融敏感性高、消融溫度低、透壁后自動停止，對心房壁組織的破壞小，消融線出血概率很小[26]。在做消融線時，應注意盡量靠近左心房一側，遠離肺靜脈開口，可以有效地避免術后肺靜脈口狹窄，心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術無需切開心臟，不適宜使用單極射頻消融，加上雙極射頻消融線連續、確切的透壁性且不致心房壁損傷出血，處理左心耳及Marshall韌帶后使異位起搏點的隔離更加徹底。本組未發生左心房及肺靜脈破裂出血的情況。關胸前常規安置心外膜臨時起搏導線備用，術后應用２周，保證圍手術期的安全。術后常規給予胺碘酮口服６個月，定期監測甲狀腺功能及是否有肺纖維化。
本研究的局限性：由于病例數較少，沒有得出兩組患者差異有統計學意義，還需要進一步增加臨床資料，檢驗治療效果。總之，借助瑞克Ⅲ心尖固定器，于冠狀動脈旁路移植術同期行雙極射頻消融術，安全有效，近期效果滿意，遠期結果有待于進一步觀察隨訪。
心房顫動(房顫)是與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)同時存在最為常見的房性心律失常[1]。有研究表明，房顫是影響冠狀動脈血運重建后早期及晚期死亡的獨立危險因子[2-3]。目前，國內在體外循環下心瓣膜置換的同期行射頻消融術的報道較多，其療效也得到了肯定[4-5]，而體外循環可引起腦卒中等嚴重并發癥[6]。雙極射頻消融術治療孤立房顫廣泛應用于臨床，因其簡單、安全、有效越來越引起臨床的注目[7-8]，冠心病合并房顫行非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)加同期雙極射頻消融治療房顫的大組病例報道并不多[9-10]，其中消融左側肺靜脈口時血流動力學不平穩可能是影響消融例數的原因之一。自2008年1月以來，我們借助瑞克Ⅲ心臟固定器，使搬動心臟時能保持術中血流動力學穩定，在OPCAB同期應用Atricure雙極射頻筆行射頻消融術連續治療49例房顫患者，取得了良好的近期效果。現總結其治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2013年10月，共49例冠心病合并房顫患者接受OPCAB＋Atricure雙極射頻消融術。根據房顫的持續時間不同，將49例患者分為兩組，持續性房顫組(A組)：14例，陣發性房顫組(B組)：35例，兩組患者術前臨床資料見表 1。兩組患者均有胸悶、心前區疼痛伴心悸、氣促等。全部患者術前均接受冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈狹窄85%~100%。房顫病程為(9.4±6.0)個月。術前心臟超聲心動圖檢查兩組患者均排除二尖瓣中度以上關閉不全、左心耳血栓及左心房壁鈣化。
表1
兩組患者術前臨床資料[(1.2 手術方法
全組患者均在靜脈吸入復合全身麻醉、氣管內插管、經胸骨正中切口徑路手術。獲取左側乳內動脈(LIMA)和下肢大隱靜脈備用。肝素100 U/kg，全血激活凝固時間(ACT) 200~280 s，借助瑞克Ⅲ心臟固定器和易扣近端吻合器，在非體外循環(off-pump)下完成OPCAB，然后再用Atricure雙極射頻消融鉗對左、右肺靜脈環及左心耳根部消融，切斷Marshall韌帶，結扎左心耳。消融右側肺靜脈口相對容易，心臟較大飽滿時應用瑞克Ⅲ固定器心尖吸引裝置，放置在右側房室溝右室側，向左上側牽拉右心室，應用腎蒂鉗游離右上肺靜脈，經斜竇到右下肺靜脈，穿出線繩，引導Atricure鉗，完全鉗夾右側上、下肺靜脈開口左房側，沿右肺靜脈開口左房側消融3次。左側肺靜脈借助心尖吸引器，牽引心尖向右上方，同時手術床頭低，30°右傾，同樣應用腎蒂鉗游離左上、下肺靜脈，穿出線繩，引導Atricure鉗，完全鉗夾左側上、下肺靜脈開口左房側，消融3次，雙10號線結扎左心耳。借助瑞克Ⅲ心臟固定器心尖吸引器射頻消融左側肺靜脈口(圖 1)，消融右側肺靜脈口(圖 2)。關胸前常規安置心外膜臨時起搏導線。
圖1
左側肺靜脈口消融??圖 2??右側肺靜脈口消融
1.3 術后藥物治療
術后患者均給予胺碘酮治療，第1 d：首劑300 mg負荷量，靜脈緩慢推注，并用900 mg維持24 h；第1周：200 mg口服，tid；第2周：200 mg口服，bid；3周以后：200 mg口服，qd，維持至術后６個月。同時口服阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd口服1年，他汀類藥物終身服用。
1.4 觀察指標
以手術當日為時間起點，分別于患者出院時、術后6個月、12個月行動態心電圖及超聲心動圖檢查，觀察上述時間段內是否有房顫再發。診斷為房顫再發的標準是患者24 h心電圖記錄到房顫，或在隨訪期間隨機心電圖檢查提示為房顫。
1.5 統計學分析
用SPSS 15.0統計軟件進行統計處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方或Fisher精確概率法檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
無術中轉為體外循環手術患者，圍手術期無死亡。游離肺靜脈套帶20~35 (25±8) min，肺靜脈口消融時間25 (23±4) s。術后當天有81.6%的患者(40/49)轉為竇性心律或交界性心律，18.4%的患者(9/49)仍為房顫心律，未出現Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯。全組搭橋139支，平均2.8支。二次氣管內插管2例，開胸止血2例，低心排血量行主動脈內球囊反搏(IABP)輔助1例。出院時患者維持竇性心律34例(69%)，A組9例(64%)，B組25例(71%)。住院時間10~15 (12±3) d。
所有患者均得到隨訪，隨訪率100%，隨訪時間5~12個月。1例心絞痛發作，調整藥物后癥狀減輕。房顫心律隨訪結果見表 2。B組恢復竇性心律例數較多，兩組結果差異無統計學意義(P > 0.05)。
表2
兩組患者射頻消融后心律轉歸結果
3 討論
冠心病合并房顫的發病率隨年齡的增長而增加，有文獻報道不合并心瓣膜病的冠心病伴房顫的發生率為1.7%~7.2%，影響患者圍手術期死亡率和遠期生存率[11-12]。冠心病心肌缺血導致心室肌順應性降低、僵硬度增加，造成左心室舒張期末壓力增高引起左心房壓力增高，進而導致心房肌纖維化、電生理改變，促進房顫的形成。此外，嚴重的冠狀動脈病變可直接引起心房的慢性或急性缺血，導致心房肌復極時間不一致，從而觸發房顫，其對人體的主要影響包括： (1)降低心排血量，影響術后心功能的恢復；(2)腦栓塞發生的高危因素；(3)增加心臟猝死的危險，而且隨著房顫持續時間的延長，通過藥物或電擊復律的成功率越來越小。有文獻報道，冠心病合并房顫患者遠期免于心臟事件的生存率明顯低于無房顫患者，因此，在行冠心病手術中同期治療房顫是非常必要的[13-14]。Cox迷宮手術治療房顫的成功率可達95％以上，但由于該術式操作繁雜，手術時間長，一直未得到廣泛應用[15-16]。自1996年Sueda等[17]首次報道單純左心房迷宮術的良好效果以來，心瓣膜病同期單極射頻消融與雙極射頻消融治療孤立型房顫近年來取得了良好的近期效果。有研究表明，在冠心病行OPCAB術中同期治療房顫的手術效果與體外循環二尖瓣置換術同期行房顫消融無差異[18-20]。
對于擬行手術的患者，術前需行經食管超聲心動圖檢查，以準確了解左心房的大小，左心耳內有無血栓形成，因為搬動心臟，結扎左心耳和行左肺靜脈口射頻消融時，血栓易脫落造成體循環栓塞[21]。左心室舒張期末內徑在60 mm以上，左心室射血分數(LVEF)低下，搬動心臟時容易造成血壓波動，循環不穩定，行左肺靜脈消融會很困難，對于這類患者，我們主張在體外循環輔助心臟不停跳下，或在心臟停搏下完成手術。
我們先借助心臟固定器和升主動脈近端吻合器施行冠狀動脈旁路移植術，然后再行肺靜脈隔離消融術。我們認為，尤其是對于冠狀動脈狹窄較重、左心功能較差的患者，心肌再血管化以后，再進行射頻消融術，可使搬動心臟消融時血流動力學更易平穩，不易發生嚴重的心律失常。
在冠狀動脈旁路移植術中做雙極射頻消融手術時，完成右側肺靜脈的操作相對簡單，而在處理左心耳和左側肺靜脈時，則需長時間搬動心臟，而且切除左心耳容易出血，手術有一定的風險和難度。借助于體外循環的輔助，不僅保證了手術中患者血流動力學穩定，而且使得切除、縫合左心耳的操作更簡便易行。但增加體外循環血液破壞、腦卒中等并發癥的發生，同時增加了手術時間[22]。我們借助瑞克Ⅲ心臟固定器，在行左、右側肺靜脈消融時，將心尖提起，并向右、左旋轉30°~40°，可以充分顯露左、右側肺靜脈和左心耳，大大減輕了手術暴露的難度，保證術中搬動心臟血流動力學平穩，防止血壓波動過大。雙側肺靜脈口心房側各消融3條線，術中即可在心臟跳動下觀察心電圖的變化，評估消融的效果，檢查消融線阻斷是否完整。由于心內膜消融只有在心臟復跳后才能看到心電圖的變化，所以，心外膜消融可能較心內膜消融有更好的安全性和準確性，而手術操作則更加簡便可靠。Marshall韌帶含有腎上腺能纖維，對Marshall韌帶進行分離及燒灼，以防止房顫復發[23-24]。我們需要強調的是，消融左肺靜脈和結扎左心耳時一定注意心尖固定器不要過度牽拉心尖部，以免造成乳內動脈-左前降支吻合口撕裂。本組患者出院時維持竇性心律34例(69%)，A組9例(64%)，B組25例(71%)；術后６個月以上保持竇性心律39例(80%)，A組10例(71%)，B組29例(83%)；術后12個月竇性心律44例(90%)，A組11例(79%)，B組33例(94%)，盡管差異無統計學意義(P > 0.05)，而陣發性房顫組除顫效果更優、轉復竇性心律比率更高。
出血和肺靜脈狹窄是房顫射頻消融的常見并發癥[25]。雙極射頻消融敏感性高、消融溫度低、透壁后自動停止，對心房壁組織的破壞小，消融線出血概率很小[26]。在做消融線時，應注意盡量靠近左心房一側，遠離肺靜脈開口，可以有效地避免術后肺靜脈口狹窄，心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術無需切開心臟，不適宜使用單極射頻消融，加上雙極射頻消融線連續、確切的透壁性且不致心房壁損傷出血，處理左心耳及Marshall韌帶后使異位起搏點的隔離更加徹底。本組未發生左心房及肺靜脈破裂出血的情況。關胸前常規安置心外膜臨時起搏導線備用，術后應用２周，保證圍手術期的安全。術后常規給予胺碘酮口服６個月，定期監測甲狀腺功能及是否有肺纖維化。
本研究的局限性：由于病例數較少，沒有得出兩組患者差異有統計學意義，還需要進一步增加臨床資料，檢驗治療效果。總之，借助瑞克Ⅲ心尖固定器，于冠狀動脈旁路移植術同期行雙極射頻消融術，安全有效，近期效果滿意，遠期結果有待于進一步觀察隨訪。
