引用本文： 程功文, 向海鴻, 黃紀木, 姚傳, 孫紅斌, 張臘喜, 高華. 食管壁間血腫一例診療體會并文獻復習. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 710-711. doi: 10.7507/1007-4848.20140205 復制
食管壁間血腫（esophageal intramural hematoma，EIH）臨床少見，2013年10月九江學院附屬醫院診療1例EIH，效果良好，現復習文獻并總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
患者，男，61歲，因進食魚刺異物后出現哽噎、吞咽困難2 d入院。有高血壓病史10年。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏85次/分，呼吸21次/分，血壓160/90 mm Hg，頸軟，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音。胸部CT平掃提示：后上縱隔食管壁增厚（圖 1黑色箭頭所示），性質待定。入院3 h后突然出現呼吸困難，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，急診行氣管切開術。次日病情穩定，胸部CT增強掃描提示：食管左后壁增厚呈略高密度影，增強后無強化，食管腔向右前推移（圖 2白色箭頭所示）。綜合臨床特征及病史，臨床診斷為EIH。
圖1
術前CT平掃??圖 2??術前CT增強??圖 3??術后MIP圖像
1.2 方法
1.2.1 治療方法
行控制血壓、止血、胃減壓、腸內營養、奧美拉唑抑酸等保守治療3 d后，患者胸悶癥狀無明顯改善，體溫38.5 ℃，白細胞16.5×109/L，疑有EIH并發縱隔感染，行胸腔鏡輔助食管肌層切開+血腫清除術：經右側腋中線第7、第8肋間置入胸腔鏡，見食管中上段明顯呈暗褐色，奇靜脈弓水平周圍明顯，隨即經右第4、第5肋間胸外側輔助切口，長約10 cm，離斷奇靜脈弓，縱向切開中上段食管肌層約4 cm，清除出食管壁間陳舊性血液及血凝塊共約400 ml。術后繼續胃減壓、抑酸、腸內營養等治療。
1.2.2 文獻檢索
檢索中國知網、維普、萬方數據庫，英文檢索PubMed數據庫，收集從2003～2013年資料完整的個案報道。中文檢索主題詞包括食管壁間血腫和食管黏膜下血腫等，英文檢索詞為esophageal intramural hematoma和esophageal submucosal hematoma等。
2 結果
2.1 臨床結果
總手術時間80 min。術后3 d復查胸部CT提示：右后側胸腔見可見氣液平面，調整胸腔閉式引流管。術后5 d拔除胸腔閉式引流管，并嘗試封堵氣管切開管，術后7 d拔除氣管切開管。術后14 d，復查胸部CT，最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）示：食管管腔通暢，其內見高密度造影劑影（76%泛影葡胺），食管壁未見異常增厚，胸腔及縱隔內未見造影劑影（圖 3），患者進食基本正常。總住院時間20 d，無并發癥。隨訪1個月，患者生活良好。
2.2 文獻檢索結果
檢索最終獲得文獻52篇，中文13篇，英文39篇，共納入患者61例，男42例、女19例，年齡2～84歲，中老年人居多。臨床表現有胸痛（75.4%，46/61）、梗阻（32.8%，20/61）、出血（65.6%，40/61）等。55例保守治療，3例行手術，3例介入治療；59例治愈，2例分別死于繼發感染及原有肝硬化基礎病。
3 討論
EIH被認為是Mallory-Weiss和Boerhaave’s綜合征的中間過渡狀態[1]，屬急性食管損傷，臨床少見，病名尚未統一，也稱為食管黏膜下血腫[2]。所以在復習文獻時中文檢索主題詞應用“食管壁間血腫”或“食管黏膜下血腫”，英文檢索詞應用“esophageal intramural hematoma OR esophageal submucosal hematoma”檢索，以免遺漏。
綜合文獻分析，EIH發生原因有：（1）食管損傷（27.9%，17/61）：如嘔吐損傷，食入有毒物質或異物損傷，尤其近年來內鏡診療造成醫源性損傷[3]報道增多；（2）血管及凝血因素（40.98%，25/61）：如血管脆性高，凝血功能障礙[4]，其中使用阿司匹林、華法林引起的報道較多；（3）自發性（41.0%，25/61）：原因不明。本例可能原因：異物哽噎及劇烈嘔吐致食管黏膜損傷，高血壓體質血管壁脆性高，抗高血壓的治療中抗血小板藥物使用影響凝血功能。
EIH是發生在黏膜下層的食管壁內出血，隨著食管壁內血腫的演變進展，其臨床表現復雜，有胸痛、吞咽困難、嘔血等表現[5]。（1）胸痛（75.40%，46/61）：因食管壁內血腫增大刺激食管黏膜上皮細胞內的化學感受器或食管壁機械感受器，且食管與心臟的感覺神經纖維在體表和皮膚上的投影定位相互重疊，難與心血管疾病引起的急性胸痛相鑒別。（2）梗阻（32.8%，20/61）：食管壁自身梗阻引起吞咽困難，或毗鄰器官受壓，如氣管受壓致呼吸困難，本例入院后3 h出現呼吸困難等。（3）出血（65.6%，40/61）：如黏膜破裂后上消化道大出血[5]或黑便等。（4）其他（4.9%，3/61）：如感染，食管壁間感染[6]甚至食管壁穿孔破裂[7]及縱隔感染。
常規胃鏡檢查能明確EIH食管黏膜病理改變，但不能明確食管壁內及其周圍組織器官的情況，且胃鏡檢查有醫源性損傷風險。隨多層螺旋CT（MSCT）影像技術普及和提高及MSCT在胸部疾病檢查優勢，目前MSCT是一種有效的非創傷性診斷食管壁間血腫及食管穿透損傷的影像診斷方法[1]，并為臨床診療提供幫助。該患者入院MSCT平掃后上縱隔食管壁增厚氣管受壓前移，未能明確診斷。MSCT增強掃描表現為食管管壁偏心性增厚，管腔狹窄征象，增強后無強化，食管腔向右前推移，結合MSCT后處理成像和臨床特征，確診EIH；MSCT增強顯示食管壁間血腫，可區分血腫與周圍其他器官及其與周圍血管之間的關系，能及時與主動脈夾層和其他縱隔疾病引起的急性胸痛相鑒別。口服泛影葡胺溶液，通過MSCT后處理技術（如MIP）可鑒別有無食管破裂穿孔。MSCT檢查還為治療提供幫助，該例術后3 d復查見右側液氣胸，及時調整胸腔閉式引流管。
EIH一般不累及肌層，食管黏膜修復迅速，可保守治療[8]；若其進一步發展可出現嚴重并發癥，需及時干預處理。本例早期未能及時明確診斷，原因在于最初我們對該病缺乏認識，但在保守治療期間可疑EIH合并縱隔感染及解除EIH引起的壓迫癥狀，行右胸腔鏡輔助下食管中上段肌層切開+壁間血腫清除術，效果良好。有EIH并發食管壁間感染行食管切除術，血腫破裂大出血行介入干預治療的報道[5-6]；亦有EIH繼發感染[9]、穿透性主動脈潰瘍繼發EIH[10]死亡病例的報道，需警惕。
綜上：EIH臨床表現多樣，易被延誤診斷，通過MSCT可確診，確診后保守治療，若病情進展或有嚴重并發癥時需及時干預處理，多數預后良好。
食管壁間血腫（esophageal intramural hematoma，EIH）臨床少見，2013年10月九江學院附屬醫院診療1例EIH，效果良好，現復習文獻并總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
患者，男，61歲，因進食魚刺異物后出現哽噎、吞咽困難2 d入院。有高血壓病史10年。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏85次/分，呼吸21次/分，血壓160/90 mm Hg，頸軟，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音。胸部CT平掃提示：后上縱隔食管壁增厚（圖 1黑色箭頭所示），性質待定。入院3 h后突然出現呼吸困難，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，急診行氣管切開術。次日病情穩定，胸部CT增強掃描提示：食管左后壁增厚呈略高密度影，增強后無強化，食管腔向右前推移（圖 2白色箭頭所示）。綜合臨床特征及病史，臨床診斷為EIH。
圖1
術前CT平掃??圖 2??術前CT增強??圖 3??術后MIP圖像
1.2 方法
1.2.1 治療方法
行控制血壓、止血、胃減壓、腸內營養、奧美拉唑抑酸等保守治療3 d后，患者胸悶癥狀無明顯改善，體溫38.5 ℃，白細胞16.5×109/L，疑有EIH并發縱隔感染，行胸腔鏡輔助食管肌層切開+血腫清除術：經右側腋中線第7、第8肋間置入胸腔鏡，見食管中上段明顯呈暗褐色，奇靜脈弓水平周圍明顯，隨即經右第4、第5肋間胸外側輔助切口，長約10 cm，離斷奇靜脈弓，縱向切開中上段食管肌層約4 cm，清除出食管壁間陳舊性血液及血凝塊共約400 ml。術后繼續胃減壓、抑酸、腸內營養等治療。
1.2.2 文獻檢索
檢索中國知網、維普、萬方數據庫，英文檢索PubMed數據庫，收集從2003～2013年資料完整的個案報道。中文檢索主題詞包括食管壁間血腫和食管黏膜下血腫等，英文檢索詞為esophageal intramural hematoma和esophageal submucosal hematoma等。
2 結果
2.1 臨床結果
總手術時間80 min。術后3 d復查胸部CT提示：右后側胸腔見可見氣液平面，調整胸腔閉式引流管。術后5 d拔除胸腔閉式引流管，并嘗試封堵氣管切開管，術后7 d拔除氣管切開管。術后14 d，復查胸部CT，最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）示：食管管腔通暢，其內見高密度造影劑影（76%泛影葡胺），食管壁未見異常增厚，胸腔及縱隔內未見造影劑影（圖 3），患者進食基本正常。總住院時間20 d，無并發癥。隨訪1個月，患者生活良好。
2.2 文獻檢索結果
檢索最終獲得文獻52篇，中文13篇，英文39篇，共納入患者61例，男42例、女19例，年齡2～84歲，中老年人居多。臨床表現有胸痛（75.4%，46/61）、梗阻（32.8%，20/61）、出血（65.6%，40/61）等。55例保守治療，3例行手術，3例介入治療；59例治愈，2例分別死于繼發感染及原有肝硬化基礎病。
3 討論
EIH被認為是Mallory-Weiss和Boerhaave’s綜合征的中間過渡狀態[1]，屬急性食管損傷，臨床少見，病名尚未統一，也稱為食管黏膜下血腫[2]。所以在復習文獻時中文檢索主題詞應用“食管壁間血腫”或“食管黏膜下血腫”，英文檢索詞應用“esophageal intramural hematoma OR esophageal submucosal hematoma”檢索，以免遺漏。
綜合文獻分析，EIH發生原因有：（1）食管損傷（27.9%，17/61）：如嘔吐損傷，食入有毒物質或異物損傷，尤其近年來內鏡診療造成醫源性損傷[3]報道增多；（2）血管及凝血因素（40.98%，25/61）：如血管脆性高，凝血功能障礙[4]，其中使用阿司匹林、華法林引起的報道較多；（3）自發性（41.0%，25/61）：原因不明。本例可能原因：異物哽噎及劇烈嘔吐致食管黏膜損傷，高血壓體質血管壁脆性高，抗高血壓的治療中抗血小板藥物使用影響凝血功能。
EIH是發生在黏膜下層的食管壁內出血，隨著食管壁內血腫的演變進展，其臨床表現復雜，有胸痛、吞咽困難、嘔血等表現[5]。（1）胸痛（75.40%，46/61）：因食管壁內血腫增大刺激食管黏膜上皮細胞內的化學感受器或食管壁機械感受器，且食管與心臟的感覺神經纖維在體表和皮膚上的投影定位相互重疊，難與心血管疾病引起的急性胸痛相鑒別。（2）梗阻（32.8%，20/61）：食管壁自身梗阻引起吞咽困難，或毗鄰器官受壓，如氣管受壓致呼吸困難，本例入院后3 h出現呼吸困難等。（3）出血（65.6%，40/61）：如黏膜破裂后上消化道大出血[5]或黑便等。（4）其他（4.9%，3/61）：如感染，食管壁間感染[6]甚至食管壁穿孔破裂[7]及縱隔感染。
常規胃鏡檢查能明確EIH食管黏膜病理改變，但不能明確食管壁內及其周圍組織器官的情況，且胃鏡檢查有醫源性損傷風險。隨多層螺旋CT（MSCT）影像技術普及和提高及MSCT在胸部疾病檢查優勢，目前MSCT是一種有效的非創傷性診斷食管壁間血腫及食管穿透損傷的影像診斷方法[1]，并為臨床診療提供幫助。該患者入院MSCT平掃后上縱隔食管壁增厚氣管受壓前移，未能明確診斷。MSCT增強掃描表現為食管管壁偏心性增厚，管腔狹窄征象，增強后無強化，食管腔向右前推移，結合MSCT后處理成像和臨床特征，確診EIH；MSCT增強顯示食管壁間血腫，可區分血腫與周圍其他器官及其與周圍血管之間的關系，能及時與主動脈夾層和其他縱隔疾病引起的急性胸痛相鑒別。口服泛影葡胺溶液，通過MSCT后處理技術（如MIP）可鑒別有無食管破裂穿孔。MSCT檢查還為治療提供幫助，該例術后3 d復查見右側液氣胸，及時調整胸腔閉式引流管。
EIH一般不累及肌層，食管黏膜修復迅速，可保守治療[8]；若其進一步發展可出現嚴重并發癥，需及時干預處理。本例早期未能及時明確診斷，原因在于最初我們對該病缺乏認識，但在保守治療期間可疑EIH合并縱隔感染及解除EIH引起的壓迫癥狀，行右胸腔鏡輔助下食管中上段肌層切開+壁間血腫清除術，效果良好。有EIH并發食管壁間感染行食管切除術，血腫破裂大出血行介入干預治療的報道[5-6]；亦有EIH繼發感染[9]、穿透性主動脈潰瘍繼發EIH[10]死亡病例的報道，需警惕。
綜上：EIH臨床表現多樣，易被延誤診斷，通過MSCT可確診，確診后保守治療，若病情進展或有嚴重并發癥時需及時干預處理，多數預后良好。
