引用本文： 馬偉, 孟龍, 王曉航, 張林, 王磊, 杜賈軍, 彭忠民. 單肺移植術后患者生存3年以上二例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 708-709. doi: 10.7507/1007-4848.20140204 復制
2005年2月至2008年6月，我科共成功完成5例同種異體單肺移植術，其中2例患者生存3年以上。現總結其臨床處理經驗，分析影響臨床療效的因素。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
病例1，女，38歲；特發性雙肺纖維化（IPF），肺大泡，反復發作憋喘30余年，經內科保守治療無效。脈搏血氧飽和度（SpO2）不吸氧為82%，吸氧為91%；雙肺布滿哮鳴音；脫氧6?min行走試驗可行走164 m。吸氧前/吸氧后血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2，30.2/107.3）mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2，44.3/54.8）mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）50.4%/98.0%；超聲估測肺動脈壓49 mm Hg。肺功能：最大肺活量（實測值/預測值百分比）34.3%，每分鐘最大通氣量（實測值/預測值百分比）15.0%，第一秒末用力呼氣量18.7%，極重度彌散功能障礙，中度混合型通氣功能障礙，中度阻塞性肺氣腫。病毒系列全陰性，巨細胞病毒（－），結核菌素試驗陰性，結核抗體陰性；血沉7 mm/h，肝腎功正常。
病例2，男，50歲；因職業長期接觸油漆致吸入性肺炎，進展為雙肺纖維化，反復住院經內科治療效果不佳。SpO2不吸氧為80%，吸氧為90%，雙肺底聞及少量爆裂音。脫氧6?min行走試驗行走50 m。血氣分析：PaO2 45.15 mm Hg，PaCO2 43.20?mm?Hg，SaO281.2%；超聲估測肺動脈壓46 mm Hg。肺功能：最大肺活量（實測值/預測值百分比）63.4%，每分鐘最大通氣量（實測值/預測值百分比）69.8%，第一秒末用力呼氣量65.3%，殘氣量百分比91.5%，功能殘氣量百分比90.7%，肺總量百分比71.3%，殘氣/肺總量百分比128.7%，一氧化碳彌散量23.3?ml，彌散系數33.9%，重度彌散功能障礙，輕度混合型通氣功能障礙。巨細胞病毒陰性，結核菌素試驗陰性，結核抗體陰性；血沉20 mm/h，肝腎功正常。2例患者術前評估均有肺移植指征。
供體：供體均為腦死亡者，年齡分別為29歲和31歲。供受體血型相同，HLA配型相同。
1.2 手術方法
病例1為右肺移植，病例2為左肺移植。均采用第4肋間標準胸后外側切口，肺動脈順行性灌注+逆行性灌注，后期再灌注法采用每1 000 ml改良低鉀右旋糖酐（LPD）液+前列腺素E（PGE）125 μg。2例供肺冷缺血時間均<4 h，熱缺血時間<8?min。受體在全身麻醉雙腔氣管內插管下切除右/左全肺，按主支氣管-主支氣管、肺動脈-肺動脈、心房袖-心房袖吻合順序完成，手術順利。2例患者的手術時間均<4 h，術畢即置氣管鏡顯示支氣管吻合良好，送入ICU。
2 結果
2例患者的胸腔引流管均于術后8 d左右拔除，術后均給予驍悉+普樂可復（FK506）+強的松三聯免疫抑制劑口服，術后1個月余出院。
病例1（右肺移植）術后21個月復查血常規、肝功能生化指標均在正常范圍。肺功能顯示（最大肺活量55.4%、每分鐘最大通氣量38.3%、第一秒末用力呼氣量32.7%）混合型通氣功能障礙，中度彌散功能障礙，中度阻塞性肺氣腫。胸部X線片示：雙肺門影不大，雙肺紋理增多，右縱隔胸膜局限性增厚，幕狀粘連，右膈肌略抬高。術后32個月行胸部X線片示：縱隔及氣管右移，右肺門結構不清。右肺見大片狀密度增高影，邊緣模糊。左肺野尚清晰，提示右肺炎并膨脹不全。CT示：右肺纖維化、滲出浸潤性改變，左肺情況良好，結合患者右側胸廓塌陷，右肺逐漸縮小，查體雙肺聞及濕啰音，右肺為著，考慮為晚期急性排斥反應伴感染。給予抗生素加激素沖擊治療，癥狀改善，但CT顯示無明顯變化，病變在進展。術后35個月復查胸部X線片示：右肺大部實變，萎縮。病情進一步發展，于術后3年7個月死于移植肺失功和呼吸衰竭。
病例2（左肺移植）于術后1個月、3個月復查胸部X線片示無明顯改變。術后7個月出現發熱（體溫38.6 ℃），咳黃痰，并出現頑固性腹瀉，20余次/天；左肺聞及少許濕啰音。胸部X線片示：肺紋理增多、左肺透光度低，肺內散在云絮狀模糊影，左側胸膜廣泛增厚，符合左肺炎性改變，左胸膜肥厚。給予抗生素、抗結核等治療效果不佳，體溫升至39 ℃，SpO2 90%左右；痰涂片見G+球菌，綜合分析考慮移植肺失功合并感染，給予甲基強的松龍沖擊治療3 d，并給予抗生素、抗結核、抗真菌等聯合應用，抗生素灌腸（慶大霉素+甲硝唑）等治療，效果較好，病情得到有效控制。術后9個月復查胸部X線片示：移植肺下葉體積較對側小，示斑片狀及條索狀高密度影，氣管支氣管尚通暢，移植肺側少量積液，自體肺肺野透光度增高。術后37個月再次出現排斥反應合并感染入院，胸部CT及纖維支氣管鏡活檢均證實：移植肺廣泛纖維化。給予激素大劑量沖擊治療效果不明顯，患者目前仍存活，但病情不穩?定。
3 討論
術后排斥反應是開展肺移植最大的困難。患者在術后1個月內一般有1～3次急性排斥反應，即使應用三聯免疫抑制劑也很難避免[1]。慢性排斥反應多發生于術后6個月以后，多對激素沖擊療法無效。病例1于術后32個月出現慢性排斥反應，病情進展較為迅速，右肺為廣泛纖維化，加大了免疫抑制劑劑量，但病情仍無法有效控制，于術后43個月死于移植肺失功和呼吸衰竭。病例2于術后7個月出現急性排斥反應，給予大劑量激素沖擊治療，效果較好。我們認為，與其他器官移植一樣，肺移植急性排斥反應一般對激素沖擊治療有效，發生時間越早，治療效果相對越好。另外，需注意排斥反應和感染重疊發生的可能，本組中2例患者術后均出現咳黃色濃痰，給予抗感染、抗病毒治療喘憋癥狀改善，但大劑量激素沖擊治療同時也會加重感染。相反，感染也可能會誘發或加速排斥反應的發生和發展。本組2例患者均出現排斥反應和感染重疊發生。本組2例長期存活患者移植肺出現失功，但原來自體纖維化的肺組織纖維化明顯改善，我們推測可能與長期口服免疫抑制劑有關，具體機理有待進一步探索。
如果在供體不緊缺的前提下，單肺移植與雙肺移植哪種術式更能增加長期存活時間，目前亦沒有循證醫學的證據[2]。目前我院尚未開展雙肺移植。有文獻報道單肺移植和雙肺移植能獲得相似的短期生存率[2]，但從患者的長期存活時間、生存質量、術后肺功能及術后并發癥發生率等來看，雙肺移植明顯優于單肺移植[3-4]。因此，多數肺移植中心現在主張首選雙肺移植術。
2005年2月至2008年6月，我科共成功完成5例同種異體單肺移植術，其中2例患者生存3年以上。現總結其臨床處理經驗，分析影響臨床療效的因素。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
病例1，女，38歲；特發性雙肺纖維化（IPF），肺大泡，反復發作憋喘30余年，經內科保守治療無效。脈搏血氧飽和度（SpO2）不吸氧為82%，吸氧為91%；雙肺布滿哮鳴音；脫氧6?min行走試驗可行走164 m。吸氧前/吸氧后血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2，30.2/107.3）mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2，44.3/54.8）mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO2）50.4%/98.0%；超聲估測肺動脈壓49 mm Hg。肺功能：最大肺活量（實測值/預測值百分比）34.3%，每分鐘最大通氣量（實測值/預測值百分比）15.0%，第一秒末用力呼氣量18.7%，極重度彌散功能障礙，中度混合型通氣功能障礙，中度阻塞性肺氣腫。病毒系列全陰性，巨細胞病毒（－），結核菌素試驗陰性，結核抗體陰性；血沉7 mm/h，肝腎功正常。
病例2，男，50歲；因職業長期接觸油漆致吸入性肺炎，進展為雙肺纖維化，反復住院經內科治療效果不佳。SpO2不吸氧為80%，吸氧為90%，雙肺底聞及少量爆裂音。脫氧6?min行走試驗行走50 m。血氣分析：PaO2 45.15 mm Hg，PaCO2 43.20?mm?Hg，SaO281.2%；超聲估測肺動脈壓46 mm Hg。肺功能：最大肺活量（實測值/預測值百分比）63.4%，每分鐘最大通氣量（實測值/預測值百分比）69.8%，第一秒末用力呼氣量65.3%，殘氣量百分比91.5%，功能殘氣量百分比90.7%，肺總量百分比71.3%，殘氣/肺總量百分比128.7%，一氧化碳彌散量23.3?ml，彌散系數33.9%，重度彌散功能障礙，輕度混合型通氣功能障礙。巨細胞病毒陰性，結核菌素試驗陰性，結核抗體陰性；血沉20 mm/h，肝腎功正常。2例患者術前評估均有肺移植指征。
供體：供體均為腦死亡者，年齡分別為29歲和31歲。供受體血型相同，HLA配型相同。
1.2 手術方法
病例1為右肺移植，病例2為左肺移植。均采用第4肋間標準胸后外側切口，肺動脈順行性灌注+逆行性灌注，后期再灌注法采用每1 000 ml改良低鉀右旋糖酐（LPD）液+前列腺素E（PGE）125 μg。2例供肺冷缺血時間均<4 h，熱缺血時間<8?min。受體在全身麻醉雙腔氣管內插管下切除右/左全肺，按主支氣管-主支氣管、肺動脈-肺動脈、心房袖-心房袖吻合順序完成，手術順利。2例患者的手術時間均<4 h，術畢即置氣管鏡顯示支氣管吻合良好，送入ICU。
2 結果
2例患者的胸腔引流管均于術后8 d左右拔除，術后均給予驍悉+普樂可復（FK506）+強的松三聯免疫抑制劑口服，術后1個月余出院。
病例1（右肺移植）術后21個月復查血常規、肝功能生化指標均在正常范圍。肺功能顯示（最大肺活量55.4%、每分鐘最大通氣量38.3%、第一秒末用力呼氣量32.7%）混合型通氣功能障礙，中度彌散功能障礙，中度阻塞性肺氣腫。胸部X線片示：雙肺門影不大，雙肺紋理增多，右縱隔胸膜局限性增厚，幕狀粘連，右膈肌略抬高。術后32個月行胸部X線片示：縱隔及氣管右移，右肺門結構不清。右肺見大片狀密度增高影，邊緣模糊。左肺野尚清晰，提示右肺炎并膨脹不全。CT示：右肺纖維化、滲出浸潤性改變，左肺情況良好，結合患者右側胸廓塌陷，右肺逐漸縮小，查體雙肺聞及濕啰音，右肺為著，考慮為晚期急性排斥反應伴感染。給予抗生素加激素沖擊治療，癥狀改善，但CT顯示無明顯變化，病變在進展。術后35個月復查胸部X線片示：右肺大部實變，萎縮。病情進一步發展，于術后3年7個月死于移植肺失功和呼吸衰竭。
病例2（左肺移植）于術后1個月、3個月復查胸部X線片示無明顯改變。術后7個月出現發熱（體溫38.6 ℃），咳黃痰，并出現頑固性腹瀉，20余次/天；左肺聞及少許濕啰音。胸部X線片示：肺紋理增多、左肺透光度低，肺內散在云絮狀模糊影，左側胸膜廣泛增厚，符合左肺炎性改變，左胸膜肥厚。給予抗生素、抗結核等治療效果不佳，體溫升至39 ℃，SpO2 90%左右；痰涂片見G+球菌，綜合分析考慮移植肺失功合并感染，給予甲基強的松龍沖擊治療3 d，并給予抗生素、抗結核、抗真菌等聯合應用，抗生素灌腸（慶大霉素+甲硝唑）等治療，效果較好，病情得到有效控制。術后9個月復查胸部X線片示：移植肺下葉體積較對側小，示斑片狀及條索狀高密度影，氣管支氣管尚通暢，移植肺側少量積液，自體肺肺野透光度增高。術后37個月再次出現排斥反應合并感染入院，胸部CT及纖維支氣管鏡活檢均證實：移植肺廣泛纖維化。給予激素大劑量沖擊治療效果不明顯，患者目前仍存活，但病情不穩?定。
3 討論
術后排斥反應是開展肺移植最大的困難。患者在術后1個月內一般有1～3次急性排斥反應，即使應用三聯免疫抑制劑也很難避免[1]。慢性排斥反應多發生于術后6個月以后，多對激素沖擊療法無效。病例1于術后32個月出現慢性排斥反應，病情進展較為迅速，右肺為廣泛纖維化，加大了免疫抑制劑劑量，但病情仍無法有效控制，于術后43個月死于移植肺失功和呼吸衰竭。病例2于術后7個月出現急性排斥反應，給予大劑量激素沖擊治療，效果較好。我們認為，與其他器官移植一樣，肺移植急性排斥反應一般對激素沖擊治療有效，發生時間越早，治療效果相對越好。另外，需注意排斥反應和感染重疊發生的可能，本組中2例患者術后均出現咳黃色濃痰，給予抗感染、抗病毒治療喘憋癥狀改善，但大劑量激素沖擊治療同時也會加重感染。相反，感染也可能會誘發或加速排斥反應的發生和發展。本組2例患者均出現排斥反應和感染重疊發生。本組2例長期存活患者移植肺出現失功，但原來自體纖維化的肺組織纖維化明顯改善，我們推測可能與長期口服免疫抑制劑有關，具體機理有待進一步探索。
如果在供體不緊缺的前提下，單肺移植與雙肺移植哪種術式更能增加長期存活時間，目前亦沒有循證醫學的證據[2]。目前我院尚未開展雙肺移植。有文獻報道單肺移植和雙肺移植能獲得相似的短期生存率[2]，但從患者的長期存活時間、生存質量、術后肺功能及術后并發癥發生率等來看，雙肺移植明顯優于單肺移植[3-4]。因此，多數肺移植中心現在主張首選雙肺移植術。