引用本文： 陳世雄, 陳勝家, 聶運祥. 支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血32例臨床體會. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 693-694. doi: 10.7507/1007-4848.20140198 復制
目前關于胸腔鏡手術治療支氣管擴張癥有較多報道[1]，但支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血方面的報道卻很少。大咯血一般是指每日咯血量>?500?ml，或每次咯血量300～500 ml，大咯血往往來勢兇猛，大量失血可能出現失血性休克，或出血流至對側支氣管及肺出現窒息，危及生命。大咯血常見原因有支氣管擴張癥、肺結核及肺癌[2]。大咯血一般經內科藥物治療無效而急診轉入胸外科后需行急診手術[3]，術前很大一部分不能明確具體的出血部位，需急診手術行纖維支氣管鏡檢查明確出血部位[4]，再行肺葉切除術。我科自2009年5月至2013年4月收治32例大咯血患者，予以支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療。現總結本組臨床資料，探討支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血的安全性、有效性和可行性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共32例，其中男19例、女13例，年齡24～60（40.2±9.1）歲。患者均因反復出現大咯血入院，平均咯血量約520 ml/d，經內科藥物保守治療無效。術前均行胸部CT檢查，其中20例患者術前胸部CT提示支氣管擴張（雙肺多葉支氣管擴張16例，單葉肺支氣管擴張4例）；4例術前胸部CT平掃未見明顯異常，術后證實為支氣管擴張；8例術前提示肺部陰影，其中僅6例因肺部陰影行支氣管鏡檢查，當時未見明顯出血，其他患者均未行支氣管鏡檢查。
病例選擇標準：急診出現大咯血經內科保守治療無效，排除血液系統疾病，術前未患過胸膜炎，且心肺儲備功能正常能耐受肺葉切除術。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，備好支氣管鏡（Olympus醫療株式會社）及吸引器，先用丙泊酚靜脈麻醉誘導，行單腔氣管內插管，吸引器吸盡腔內積血，明確具體的出血部位后再撥除單腔氣管內插管，更換為雙腔氣管內插管。出血側肺葉進行隔離，然后取健側臥位，取3個切口，于腋前線第3或第4肋間切開長3～5 cm的切口做為主操作孔，再在卵圓鉗引導下于腋中線至腋后線之間第7至第8肋間切開長約1 cm切口做為觀察孔，另取肩胛線第8或第9肋間切開長約1.5 cm的切口作為副操作孔。手術均為全腔鏡下操作，不撐開或牽拉肋骨，行解剖性肺葉切除術[5]，分別游離肺動脈及分支、肺靜脈及肺葉支氣管，給予直線切割縫合器（Covidien美國泰科公司）切割肺動脈、靜脈及支氣管，肺動脈分支予以Hem-o-lok血管結扎夾結扎、切斷[6]。標本切下后放至無菌手套中取出，并送快速冰凍病理檢查，其中6例提示為惡性，加做淋巴結清掃術，徹底止血后，注水鼓肺，創面及支氣管殘端無漏氣后，經觀察孔放置胸腔引流管（如為上肺葉切除術，則于腋前線處加放1根胸腔引流管）。麻醉清醒后，吸盡氣管及健側支氣管內積血并撥除氣管內導管。
2 結果
2例患者因胸腔粘連嚴重，胸腔鏡操作困難而中轉開胸。1例因氣管內出血量大，纖維支氣管鏡無法準確定位，終止手術，最終患者死亡。其余29例患者均在全胸腔鏡下完成出血肺葉切除術，其中右肺上葉切除4例，右肺下葉12例，左肺下葉10例，左肺上葉3例。6例術中冰凍活檢提示為癌，加做淋巴結清掃術。手術時間80～290（181.0±3.8）min，出血量60～280（170±50）ml，術后住院時間4～18（8.8±3.8）d，無圍手術期死亡。術后隨訪2個月至1年，除1例患者術后第3 d再次出現大咯血行二次手術外，均未出現咯血。
3 討論
大咯血往往來勢兇猛，首選經內科藥物治療[7]或放射介入治療[8]，但有很大一部分經內科藥物治療無法控制其出血，而且只有一些技術及設備相對成熟的醫院才能實行放射介入栓塞治療。原來傳統方法是明確肺內具體出血部位后行開胸肺葉切除術[3]。而大咯血患者起病急，有一部分術前未能明確具體出血部位；且大咯血患者往往因反復大量失血造成凝血因子丟失，凝血時間延長，導致常規開胸術后患者切口創面大量滲血[9]。術中纖維支氣管鏡檢查能解決出血部位定位，且胸腔鏡下行出血肺葉切除術創面小、恢復快，能減少術后出血機會，并縮短患者住院時間[10]。
從以上病例分析中總結得出以下注意事項：（1）把握患者手術指征：大咯血急診外科手術風險大[11]，首選內科或介入栓塞治療[12]。內科保守治療或介入栓塞治療無效，且患者身體狀況能耐受手術時，則考慮支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血。（2）備好吸引器：在行單腔氣管內插管之前一定要先備好吸引器，邊插管邊吸引，明確出血部位，防止出血流至健側肺導致窒息。明確出血部位后更換雙腔氣管內插管進行肺隔離，且手術結束后一定要吸盡氣管及雙側支氣管內積血，以盡量減少術后的肺實變、肺不張和肺部感染等。（3）術前聯系術中冰凍：因咯血患者不排除惡性腫瘤可能[13]，手術不單純解決患者咯血問題，如為惡性腫瘤，應加做淋巴結清掃術，以提高患者的5年生存率。（4）及時中轉開胸：如果術中發現胸腔粘連嚴重影響操作或操作過程中出現大出血，應及時中轉開胸，不能勉強微創操作。（5）準確定位：術中纖維支氣管鏡一定要準確定位才能行出血肺葉切除術，對于無法準確定位者則寧可終止手術，以免誤切患者健肺加重損傷及延誤病情，導致醫療事故的發生。
綜上所述，支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血不失為治療大咯血的一種安全、行之有效的微創手術方法。
目前關于胸腔鏡手術治療支氣管擴張癥有較多報道[1]，但支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血方面的報道卻很少。大咯血一般是指每日咯血量>?500?ml，或每次咯血量300～500 ml，大咯血往往來勢兇猛，大量失血可能出現失血性休克，或出血流至對側支氣管及肺出現窒息，危及生命。大咯血常見原因有支氣管擴張癥、肺結核及肺癌[2]。大咯血一般經內科藥物治療無效而急診轉入胸外科后需行急診手術[3]，術前很大一部分不能明確具體的出血部位，需急診手術行纖維支氣管鏡檢查明確出血部位[4]，再行肺葉切除術。我科自2009年5月至2013年4月收治32例大咯血患者，予以支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療。現總結本組臨床資料，探討支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血的安全性、有效性和可行性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共32例，其中男19例、女13例，年齡24～60（40.2±9.1）歲。患者均因反復出現大咯血入院，平均咯血量約520 ml/d，經內科藥物保守治療無效。術前均行胸部CT檢查，其中20例患者術前胸部CT提示支氣管擴張（雙肺多葉支氣管擴張16例，單葉肺支氣管擴張4例）；4例術前胸部CT平掃未見明顯異常，術后證實為支氣管擴張；8例術前提示肺部陰影，其中僅6例因肺部陰影行支氣管鏡檢查，當時未見明顯出血，其他患者均未行支氣管鏡檢查。
病例選擇標準：急診出現大咯血經內科保守治療無效，排除血液系統疾病，術前未患過胸膜炎，且心肺儲備功能正常能耐受肺葉切除術。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，備好支氣管鏡（Olympus醫療株式會社）及吸引器，先用丙泊酚靜脈麻醉誘導，行單腔氣管內插管，吸引器吸盡腔內積血，明確具體的出血部位后再撥除單腔氣管內插管，更換為雙腔氣管內插管。出血側肺葉進行隔離，然后取健側臥位，取3個切口，于腋前線第3或第4肋間切開長3～5 cm的切口做為主操作孔，再在卵圓鉗引導下于腋中線至腋后線之間第7至第8肋間切開長約1 cm切口做為觀察孔，另取肩胛線第8或第9肋間切開長約1.5 cm的切口作為副操作孔。手術均為全腔鏡下操作，不撐開或牽拉肋骨，行解剖性肺葉切除術[5]，分別游離肺動脈及分支、肺靜脈及肺葉支氣管，給予直線切割縫合器（Covidien美國泰科公司）切割肺動脈、靜脈及支氣管，肺動脈分支予以Hem-o-lok血管結扎夾結扎、切斷[6]。標本切下后放至無菌手套中取出，并送快速冰凍病理檢查，其中6例提示為惡性，加做淋巴結清掃術，徹底止血后，注水鼓肺，創面及支氣管殘端無漏氣后，經觀察孔放置胸腔引流管（如為上肺葉切除術，則于腋前線處加放1根胸腔引流管）。麻醉清醒后，吸盡氣管及健側支氣管內積血并撥除氣管內導管。
2 結果
2例患者因胸腔粘連嚴重，胸腔鏡操作困難而中轉開胸。1例因氣管內出血量大，纖維支氣管鏡無法準確定位，終止手術，最終患者死亡。其余29例患者均在全胸腔鏡下完成出血肺葉切除術，其中右肺上葉切除4例，右肺下葉12例，左肺下葉10例，左肺上葉3例。6例術中冰凍活檢提示為癌，加做淋巴結清掃術。手術時間80～290（181.0±3.8）min，出血量60～280（170±50）ml，術后住院時間4～18（8.8±3.8）d，無圍手術期死亡。術后隨訪2個月至1年，除1例患者術后第3 d再次出現大咯血行二次手術外，均未出現咯血。
3 討論
大咯血往往來勢兇猛，首選經內科藥物治療[7]或放射介入治療[8]，但有很大一部分經內科藥物治療無法控制其出血，而且只有一些技術及設備相對成熟的醫院才能實行放射介入栓塞治療。原來傳統方法是明確肺內具體出血部位后行開胸肺葉切除術[3]。而大咯血患者起病急，有一部分術前未能明確具體出血部位；且大咯血患者往往因反復大量失血造成凝血因子丟失，凝血時間延長，導致常規開胸術后患者切口創面大量滲血[9]。術中纖維支氣管鏡檢查能解決出血部位定位，且胸腔鏡下行出血肺葉切除術創面小、恢復快，能減少術后出血機會，并縮短患者住院時間[10]。
從以上病例分析中總結得出以下注意事項：（1）把握患者手術指征：大咯血急診外科手術風險大[11]，首選內科或介入栓塞治療[12]。內科保守治療或介入栓塞治療無效，且患者身體狀況能耐受手術時，則考慮支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血。（2）備好吸引器：在行單腔氣管內插管之前一定要先備好吸引器，邊插管邊吸引，明確出血部位，防止出血流至健側肺導致窒息。明確出血部位后更換雙腔氣管內插管進行肺隔離，且手術結束后一定要吸盡氣管及雙側支氣管內積血，以盡量減少術后的肺實變、肺不張和肺部感染等。（3）術前聯系術中冰凍：因咯血患者不排除惡性腫瘤可能[13]，手術不單純解決患者咯血問題，如為惡性腫瘤，應加做淋巴結清掃術，以提高患者的5年生存率。（4）及時中轉開胸：如果術中發現胸腔粘連嚴重影響操作或操作過程中出現大出血，應及時中轉開胸，不能勉強微創操作。（5）準確定位：術中纖維支氣管鏡一定要準確定位才能行出血肺葉切除術，對于無法準確定位者則寧可終止手術，以免誤切患者健肺加重損傷及延誤病情，導致醫療事故的發生。
綜上所述，支氣管鏡聯合胸腔鏡手術治療大咯血不失為治療大咯血的一種安全、行之有效的微創手術方法。