引用本文： 馬胡賽, 蔡奕欣, 張霓, 付向寧. 氣管良性狹窄袖式切除重建外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 695-696. doi: 10.7507/1007-4848.20140199 復制
氣管良性狹窄堵塞氣道而危及生命，手術切除病變氣管后重建氣道是有效的治療措施。由于解剖和功能上的特殊性，氣管切除重建術一直是胸外科的難點，國內外缺乏大宗的氣管外科手術的報道。本研究回顧性分析同濟醫院胸外科近2年手術治療的15例氣管狹窄患者，施行氣管狹窄段袖式切除端端吻合重建手術，術后效果滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月至2013年12月同濟醫院胸外科收治的15例氣管良性狹窄患者的臨床資料，男11例、女4例，年齡10～57（34.52±2.45）歲；病程1～4個月。均為氣管內插管后氣管狹窄，常規手術氣管內插管后狹窄11例，搶救性氣管內插管后狹窄4例。其中2例患者支架植入后再狹窄，狹窄后行氣管切開術6例（圖 1）。病變位于聲門下1～3 cm氣管上段13例，氣管中段2例，狹窄長度2～4（3.01±0.14）cm。根據氣管狹窄程度分級標準[1級（氣道阻塞<70%），2級（氣道阻塞為70%～90%），3級（氣道阻塞>90%，但仍可見腔隙者），4級（完全阻塞）]，本組患者氣管狹窄2級9例，3級4例，4級2例。喉鏡檢查雙側聲帶麻痹1例，單側聲帶麻痹3例。所有患者均有明顯吸入性呼吸困難，1例誤診為哮喘。術前肺部感染8例，經抗感染、化痰、加強呼吸道管理等治療。
圖1
氣管良性狹窄4級（術前CT）??圖 2??氣管良性狹窄已切除（肉眼觀察）
1.2 治療方法
根據病史術前均行纖維支氣管鏡檢查及三維重建明確病變部位、狹窄長度及程度；喉鏡檢查明確聲帶麻痹情況；行痰培養選擇敏感抗生素。麻醉選擇小管徑氣管內插管通氣靜脈吸入復合全身麻醉。對于氣管狹窄嚴重無法插管者，局部麻醉下緊急氣管切開置管氣管遠端通氣后行全身麻醉。13例均為頸段氣管狹窄，手術采用頸部正中切口，2例中段氣管狹窄加胸骨正中部分切開，充分游離頸段氣管，袖式切除氣管狹窄段（圖 2），用3-0無創可吸收線連續端端吻合氣管，用兩側頸部肌肉及甲狀腺組織包埋吻合口。15例均行氣管狹窄切除加端端吻合重建術，其中9例同期行氣管切開術，吻合口下方1～2?cm處橫行切開氣管前壁。
2 結果
本組15例手術患者均安全度過麻醉期和手術期，全組無手術死亡。術后切口感染1例，氣胸1例，經相應處理后痊愈。術后無急性呼吸窘迫綜合征、吻合口瘺、吻合口狹窄發生。術后隨訪3～36個月，所有患者日常活動正常，無呼吸困難癥狀，無再狹窄發生。
3 討論
氣管良性狹窄最常見于氣管內插管術后[1]，一般臨床表現有咳嗽、氣促、喘息或咯血，多伴有肺部感染，嚴重時可出現明顯吸入性呼吸困難、紫紺和窒息，有時誤診為支氣管哮喘[2]。一般氣管腔狹窄在20%以下時，患者仍可耐受，當氣管腔狹窄2級（70%）以上時則患者可出現嚴重阻塞癥狀。根據胸部X線片、胸部CT、氣管鏡檢查結果明確病變位置、范圍等局部情況[3]；氣管鏡檢查有時會引起局部出血、水腫，加重氣管阻塞，甚至窒息。CT檢查氣管重建可以確定有無手術指征，有時可代替纖維支氣管鏡檢查。
氣管良性狹窄一旦確診，除予以敏感抗生素抗感染、激素及呼吸道管理等常規治療外，應盡早行外科手術治療[4-5]，以解除氣管梗阻，緩解呼吸困難，可獲得滿意的療效[6-8]，有效率達96%[1]。由于氣管手術治療的特殊性和高風險性，術前要根據胸部CT氣管重建、氣管鏡檢查結果明確病變的位置、范圍等情況，結合患者全身情況，分析病變的可切除性并制定手術方式。常用手術方式為氣管袖式切除端端吻合[9-11]，但狹窄長度應小于5 cm，因超出氣管切除的極限長度將導致術后吻合口張力過大，出現吻合口瘺或狹窄，甚至死亡；對于矮小及老年患者切除3 cm即有吻合困難。為避免吻合口狹窄，除限制切除長度和應用減張技術外，氣管切緣要整齊，盡可能用可吸收線吻合。本組病例均采用3-0無創可吸收線連續縫合方法進行吻合。
氣管狹窄患者術前均存在不同程度的氣道分泌物潴留以及阻塞性肺炎的情況，易導致術后氣道內分泌物阻塞，可致吻合口炎、肺部感染、吻合口瘺、吻合口肉芽增生和狹窄等[12-14]。吻合口炎癥是氣管重建術后吻合口瘺、吻合口狹窄的重要原因[15]。因此，氣管切除重建術后呼吸道的管理是術后治療的關鍵。對于術前有意識障礙、肺部感染、痰量多、雙側聲帶麻痹的氣管狹窄患者，采取吻合口以下橫行氣管軟骨切開有利于術后呼吸道管理，降低肺部感染的發生，還可降低吻合口張力；可用兩側頸部肌肉及甲狀腺組織包埋吻合口，也可采用帶蒂大網膜包埋以保護吻合口，可減少術后吻合口瘺的發生。對于部分不能手術的氣管狹窄患者，放置支架可改善呼吸困難[16]。激素結合激光治療用于氣管狹窄也已取得良好效果[17]，可作為氣管狹窄的常規輔助治療手段。
氣管良性狹窄堵塞氣道而危及生命，手術切除病變氣管后重建氣道是有效的治療措施。由于解剖和功能上的特殊性，氣管切除重建術一直是胸外科的難點，國內外缺乏大宗的氣管外科手術的報道。本研究回顧性分析同濟醫院胸外科近2年手術治療的15例氣管狹窄患者，施行氣管狹窄段袖式切除端端吻合重建手術，術后效果滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月至2013年12月同濟醫院胸外科收治的15例氣管良性狹窄患者的臨床資料，男11例、女4例，年齡10～57（34.52±2.45）歲；病程1～4個月。均為氣管內插管后氣管狹窄，常規手術氣管內插管后狹窄11例，搶救性氣管內插管后狹窄4例。其中2例患者支架植入后再狹窄，狹窄后行氣管切開術6例（圖 1）。病變位于聲門下1～3 cm氣管上段13例，氣管中段2例，狹窄長度2～4（3.01±0.14）cm。根據氣管狹窄程度分級標準[1級（氣道阻塞<70%），2級（氣道阻塞為70%～90%），3級（氣道阻塞>90%，但仍可見腔隙者），4級（完全阻塞）]，本組患者氣管狹窄2級9例，3級4例，4級2例。喉鏡檢查雙側聲帶麻痹1例，單側聲帶麻痹3例。所有患者均有明顯吸入性呼吸困難，1例誤診為哮喘。術前肺部感染8例，經抗感染、化痰、加強呼吸道管理等治療。
圖1
氣管良性狹窄4級（術前CT）??圖 2??氣管良性狹窄已切除（肉眼觀察）
1.2 治療方法
根據病史術前均行纖維支氣管鏡檢查及三維重建明確病變部位、狹窄長度及程度；喉鏡檢查明確聲帶麻痹情況；行痰培養選擇敏感抗生素。麻醉選擇小管徑氣管內插管通氣靜脈吸入復合全身麻醉。對于氣管狹窄嚴重無法插管者，局部麻醉下緊急氣管切開置管氣管遠端通氣后行全身麻醉。13例均為頸段氣管狹窄，手術采用頸部正中切口，2例中段氣管狹窄加胸骨正中部分切開，充分游離頸段氣管，袖式切除氣管狹窄段（圖 2），用3-0無創可吸收線連續端端吻合氣管，用兩側頸部肌肉及甲狀腺組織包埋吻合口。15例均行氣管狹窄切除加端端吻合重建術，其中9例同期行氣管切開術，吻合口下方1～2?cm處橫行切開氣管前壁。
2 結果
本組15例手術患者均安全度過麻醉期和手術期，全組無手術死亡。術后切口感染1例，氣胸1例，經相應處理后痊愈。術后無急性呼吸窘迫綜合征、吻合口瘺、吻合口狹窄發生。術后隨訪3～36個月，所有患者日常活動正常，無呼吸困難癥狀，無再狹窄發生。
3 討論
氣管良性狹窄最常見于氣管內插管術后[1]，一般臨床表現有咳嗽、氣促、喘息或咯血，多伴有肺部感染，嚴重時可出現明顯吸入性呼吸困難、紫紺和窒息，有時誤診為支氣管哮喘[2]。一般氣管腔狹窄在20%以下時，患者仍可耐受，當氣管腔狹窄2級（70%）以上時則患者可出現嚴重阻塞癥狀。根據胸部X線片、胸部CT、氣管鏡檢查結果明確病變位置、范圍等局部情況[3]；氣管鏡檢查有時會引起局部出血、水腫，加重氣管阻塞，甚至窒息。CT檢查氣管重建可以確定有無手術指征，有時可代替纖維支氣管鏡檢查。
氣管良性狹窄一旦確診，除予以敏感抗生素抗感染、激素及呼吸道管理等常規治療外，應盡早行外科手術治療[4-5]，以解除氣管梗阻，緩解呼吸困難，可獲得滿意的療效[6-8]，有效率達96%[1]。由于氣管手術治療的特殊性和高風險性，術前要根據胸部CT氣管重建、氣管鏡檢查結果明確病變的位置、范圍等情況，結合患者全身情況，分析病變的可切除性并制定手術方式。常用手術方式為氣管袖式切除端端吻合[9-11]，但狹窄長度應小于5 cm，因超出氣管切除的極限長度將導致術后吻合口張力過大，出現吻合口瘺或狹窄，甚至死亡；對于矮小及老年患者切除3 cm即有吻合困難。為避免吻合口狹窄，除限制切除長度和應用減張技術外，氣管切緣要整齊，盡可能用可吸收線吻合。本組病例均采用3-0無創可吸收線連續縫合方法進行吻合。
氣管狹窄患者術前均存在不同程度的氣道分泌物潴留以及阻塞性肺炎的情況，易導致術后氣道內分泌物阻塞，可致吻合口炎、肺部感染、吻合口瘺、吻合口肉芽增生和狹窄等[12-14]。吻合口炎癥是氣管重建術后吻合口瘺、吻合口狹窄的重要原因[15]。因此，氣管切除重建術后呼吸道的管理是術后治療的關鍵。對于術前有意識障礙、肺部感染、痰量多、雙側聲帶麻痹的氣管狹窄患者，采取吻合口以下橫行氣管軟骨切開有利于術后呼吸道管理，降低肺部感染的發生，還可降低吻合口張力；可用兩側頸部肌肉及甲狀腺組織包埋吻合口，也可采用帶蒂大網膜包埋以保護吻合口，可減少術后吻合口瘺的發生。對于部分不能手術的氣管狹窄患者，放置支架可改善呼吸困難[16]。激素結合激光治療用于氣管狹窄也已取得良好效果[17]，可作為氣管狹窄的常規輔助治療手段。
