引用本文： 陳秋林, 董力, 王玉慶, 程涵. 以脾梗死為首發的感染性心內膜炎誤診一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 572-572. doi: 10.7507/1007-4848.20140162 復制
臨床資料??患者，女，26歲。因“脾臟占位”20 d收入我院普外科。患者20 d前出現左腹部疼痛，無發熱、嘔吐及腹瀉，無飽脹不適。于我院急診科行腹部B型超聲波提示：見脾臟有7.0 cm×3.3 cm×3.6 cm減弱回聲區，內可見點狀血流信號。血常規示:白細胞6.7×109/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.05，經治療后腹痛緩解出院。出院1周后患者左腹部疼痛癥狀再次出現，于急診科復診，腹部B型超聲波提示：見脾臟中下份減弱回聲區，內無血流信號，見圖 1。腹部增強CT示：脾臟明顯增大并伴多發性脾梗死，經治療后緩解，再次出院。本次入院擬行擇期手術治療，入院查體：體溫正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，肝脾大小正常，脾臟肋下未觸及。術前診斷：脾大，脾臟占位原因待查。
圖1
脾臟B型超聲波??圖 2??超聲心動圖提示二尖瓣贅生物形成
患者在全身麻醉下行腹腔鏡輔助脾切除術，手術順利，病理檢查：脾梗死。術后患者并發嚴重左心功能不全，并出現高熱，最高體溫39.6 ℃，肺部感染、白細胞及中性粒細胞增高、機械通氣、大量血管活性藥物支持仍不能緩解，氣管內持續吸出大量粉紅色泡沫痰，超聲心動圖提示：二尖瓣前瓣尖見條帶狀贅生物(圖 2)，瓣膜穿孔，呈明顯關閉裂隙，瓣膜上面大量反流。患者轉入心臟大血管外科，次日凌晨出現心室顫動，于當天急診行心內直視手術，術中發現二尖瓣左側前后瓣交界處有贅生物形成，前瓣膜毀損嚴重，腱索斷裂，瓣葉脫垂，呈明顯關閉不全，即行二尖瓣機械瓣置換術。
術后患者生命體征平穩，血管活性藥物用量小，但肺部感染重、肌力差、營養狀況差，反復氣管內插管、氣管切開、有創呼吸機支持。因聲帶麻痹而未拔除氣管切開導管。后經長期攜帶氣管切開導管、完全鼻導管腸內營養、抗感染、充分營養支持等治療后，肺部感染、聲帶功能、營養狀況等明顯改善，后轉入康復科醫療單元繼續治療，治愈出院。
討論??脾臟占位性病變患者在臨床缺少特異性，常需要輔助影像學等檢查進行綜合判斷[1]，大多數患者體檢時經彩色超聲波或CT發現，一旦發現均需行脾臟切除以明確診斷及治療[2]。脾梗死從嚴格意義上講并不屬于脾占位性病變[3]，并且大多發生在紅細胞增多癥、感染性心內膜炎、風濕性心臟病、心房顫動等病變的基礎上。該患者的臨床癥狀缺乏特異性，既往無基礎病變，且無發熱、血象增高等表現，導致感染性心內膜炎診斷的延誤。因此，對于此類無明顯誘因出現左腹疼痛，且輔助檢查證實脾臟有梗死灶的患者，應常規檢查超聲心動圖等以排除可能存在的嚴重感染、血流動力學不穩定以及有栓塞危險因素的心臟原發性疾病，從而決定進一步的治療方案。感染性心內膜炎配合手術治療，可明顯降低死亡率。此患者經歷了脾切除術的打擊、基礎狀態差、呈惡病質，反復出現心室顫動，手術風險比其它感染性心內膜炎患者高，但如不解除患者的疾病根源、瓣膜病變、改善血流動力學狀態，病情不會有所改善，因此，盡早行心瓣膜置換術能獲得較好的預后。如早期明確診斷，脾臟在必須要切除的情況下，脾切除與感染性心內炎瓣膜置換術可同期進行[4]，這樣可明顯縮短病程，減少感染灶復發的風險。
臨床資料??患者，女，26歲。因“脾臟占位”20 d收入我院普外科。患者20 d前出現左腹部疼痛，無發熱、嘔吐及腹瀉，無飽脹不適。于我院急診科行腹部B型超聲波提示：見脾臟有7.0 cm×3.3 cm×3.6 cm減弱回聲區，內可見點狀血流信號。血常規示:白細胞6.7×109/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.05，經治療后腹痛緩解出院。出院1周后患者左腹部疼痛癥狀再次出現，于急診科復診，腹部B型超聲波提示：見脾臟中下份減弱回聲區，內無血流信號，見圖 1。腹部增強CT示：脾臟明顯增大并伴多發性脾梗死，經治療后緩解，再次出院。本次入院擬行擇期手術治療，入院查體：體溫正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，肝脾大小正常，脾臟肋下未觸及。術前診斷：脾大，脾臟占位原因待查。
圖1
脾臟B型超聲波??圖 2??超聲心動圖提示二尖瓣贅生物形成
患者在全身麻醉下行腹腔鏡輔助脾切除術，手術順利，病理檢查：脾梗死。術后患者并發嚴重左心功能不全，并出現高熱，最高體溫39.6 ℃，肺部感染、白細胞及中性粒細胞增高、機械通氣、大量血管活性藥物支持仍不能緩解，氣管內持續吸出大量粉紅色泡沫痰，超聲心動圖提示：二尖瓣前瓣尖見條帶狀贅生物(圖 2)，瓣膜穿孔，呈明顯關閉裂隙，瓣膜上面大量反流。患者轉入心臟大血管外科，次日凌晨出現心室顫動，于當天急診行心內直視手術，術中發現二尖瓣左側前后瓣交界處有贅生物形成，前瓣膜毀損嚴重，腱索斷裂，瓣葉脫垂，呈明顯關閉不全，即行二尖瓣機械瓣置換術。
術后患者生命體征平穩，血管活性藥物用量小，但肺部感染重、肌力差、營養狀況差，反復氣管內插管、氣管切開、有創呼吸機支持。因聲帶麻痹而未拔除氣管切開導管。后經長期攜帶氣管切開導管、完全鼻導管腸內營養、抗感染、充分營養支持等治療后，肺部感染、聲帶功能、營養狀況等明顯改善，后轉入康復科醫療單元繼續治療，治愈出院。
討論??脾臟占位性病變患者在臨床缺少特異性，常需要輔助影像學等檢查進行綜合判斷[1]，大多數患者體檢時經彩色超聲波或CT發現，一旦發現均需行脾臟切除以明確診斷及治療[2]。脾梗死從嚴格意義上講并不屬于脾占位性病變[3]，并且大多發生在紅細胞增多癥、感染性心內膜炎、風濕性心臟病、心房顫動等病變的基礎上。該患者的臨床癥狀缺乏特異性，既往無基礎病變，且無發熱、血象增高等表現，導致感染性心內膜炎診斷的延誤。因此，對于此類無明顯誘因出現左腹疼痛，且輔助檢查證實脾臟有梗死灶的患者，應常規檢查超聲心動圖等以排除可能存在的嚴重感染、血流動力學不穩定以及有栓塞危險因素的心臟原發性疾病，從而決定進一步的治療方案。感染性心內膜炎配合手術治療，可明顯降低死亡率。此患者經歷了脾切除術的打擊、基礎狀態差、呈惡病質，反復出現心室顫動，手術風險比其它感染性心內膜炎患者高，但如不解除患者的疾病根源、瓣膜病變、改善血流動力學狀態，病情不會有所改善，因此，盡早行心瓣膜置換術能獲得較好的預后。如早期明確診斷，脾臟在必須要切除的情況下，脾切除與感染性心內炎瓣膜置換術可同期進行[4]，這樣可明顯縮短病程，減少感染灶復發的風險。
