引用本文： 譚斌. 胸椎骨折合并胸骨骨折的臨床治療分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 570-571. doi: 10.7507/1007-4848.20140161 復制
胸椎骨折伴發胸骨骨折大多在嚴重的創傷中發生，胸椎因其解剖結構的特殊性，其損傷的原因、特點及治療與其他部位的脊柱骨折都有所不同。胸骨骨折可發生在胸骨柄、胸骨體或劍突任何部位，骨折后下段胸骨可向前或向后移位，局部劇烈疼痛并呈現血腫和畸形。而且這類骨折往往伴有嚴重胸外傷和脊髓損傷，預后較差，若伴有多根肋骨骨折，則影響胸廓的呼吸運動。所以胸椎骨折合并胸骨骨折因病情復雜對臨床治療策略提出了較高的要求[1]。我院自2006年8月至2012年1月共收治胸椎骨折合并胸骨骨折患者19例，結合其損傷特點，制定針對性的治療方案，效果良好，現總結其臨床經驗，以提高該類疾病的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組19例，其中男15例、女4例，年齡43.7(29~67)歲。骨折原因：交通事故傷l5例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。19例均經胸部X線檢查，攝全脊柱正、側位平片，胸椎CT、磁共振成像(MRI)，胸骨CT平掃及三維重建。
1.2 治療方法
1.2.1 非手術治療
本組2例因經濟原因采用非手術治療。入院后即將棉墊墊在患者胸骨前，用十字胸帶固定，并在患者胸椎后凸部位加墊，適當過伸行體位復位，囑患者臥床休息，采取循序漸進的方式進行系統功能鍛煉，同時進行呼吸訓練，采用鎮痛藥物對癥治療。臥床6~8周后在支具的保護下進行坐立訓練或在輪椅上進行適當活動。
1.2.2 手術治療
該組17例均采用后正中入路，行經椎弓根螺釘脊柱內固定系統(TSRH)內固定術：其中13例合并完全性或不完全性神經功能損傷行全椎板切除或椎管全環、次全環減壓椎板橫突間或椎間植骨融合，器械內固定；4例未合并神經損傷的胸椎骨折未行減壓，僅行后路橫突間植骨椎弓根內固定。1例保守治療患者發生遲發性神經功能障礙行前后路聯合手術。胸骨體骨折12例中有明顯移位的5例行切開復位鋼板內固定[2]，與胸椎骨折一并進行。
1.2.3 合并傷的處理
合并血氣胸患者行胸腔閉式引流，對于胸腔積液量不足300 ml的患者予以鎮痛、止咳、霧化、抗生素預防感染等；肺挫傷術前、術后均予加強抗感染、霧化吸入、利尿、適量輸注全血或血漿、吸氧、吸痰等處理，其中1例行氣管切開、置氣管套管；肺不張伴感染患者除上述處理外，其中2例酌情予纖維支氣管鏡下行支氣管吸痰、沖洗處理。
1.2.4 術后康復治療
根據患者情況制定康復訓練計劃，按照循序漸進、逐漸增加活動量的原則進行功能恢復訓練。術后第2 d即開始床上行肢體功能訓練、呼吸訓練，術后2周開始佩戴支具坐起、站斜床，逐步離床康復訓練。具體方法包括物理治療、作業治療、理療、高壓氧及針灸等。
1.3 評價指標
用X線片評價骨折類型、復位、脊柱序列，CT評價骨折嚴重程度、椎管狀況、椎弓根釘位置，MRI評價椎管內占位、脊髓壓迫、脊髓損傷信號。用美國脊髓損傷學會脊髓神經功能分級(ASIA標準) [3]評價神經功能障礙。用日常生活動作能力(ADL)評分評價日常生活自理能力。
2 結果
2.1 骨折類型
胸椎骨折按Hanley-Eskay分類[4]，胸骨骨折按解剖部位分類。胸椎壓縮骨折31.6% (6/19)，爆裂骨折31.6% (6/19)，骨折脫位15.8% (3/19)，爆裂脫位21.1% (4/19)。胸骨體部骨折63.2% (12/19)，柄部骨折21.1% (4/19)，劍突骨折10.5% (2/19)，體柄部骨折5.3% (1/19)。
2.2 脊髓損傷ASIA分級
A級21.1% (4/19)，B級10.5% (2/19)，C級21.1% (4/19)，D級15.8% (3/19)，E級31.6% (6/19)。脊髓損傷發生率68.4% (13/19)。
2.3 隨訪結果
19例均獲隨訪，隨訪時間38(8~63)個月。胸椎非手術治療組：1例骨折愈合，無神經功能障礙，1例14個月后出現遲發性后凸畸形合并神經功能損害，行前后路聯合手術。胸椎手術治療組：術后胸部X線、CT、MRI復查，胸椎序列恢復良好，椎管內脊髓無壓迫，內固定均無松動斷裂，后路植骨已融合。有3例脫位由術前的Ⅲ度糾正至Ⅰ度，椎弓根釘位置不良5枚，但畸形無加重。胸骨非手術治療組：14例非手術治療因移位不明顯經保守治療后骨折均獲愈合。胸骨手術治療組：1例發生術后切口感染，用負壓吸引系統(VSD)后切口二期愈合，所有病例均骨性愈合，無其他并發癥。
2.4 神經功能恢復
脊髓損傷A級4例均無改善；B級2例中均恢復至C級；C級4例中1例恢復至D級，2例恢復至E級正常，1例無改善；D級3例中均恢復至E級正常；E級6例中1例行保守治療隨訪無變化，另1例發生遲發性神經功能障礙，行前后路聯合手術后神經功能恢復正常，4例手術患者神經功能無變化。
2.5 日常生活自理能力改善
19例患者早期康復治療后ADL評分術前術后差異有統計學意義(50.22±8.46 vs. 72.35±7.65，P < 0.05)。
3 討論
3.1 胸椎骨折合并胸骨骨折的損傷特點
胸廓前方最為重要的支柱是胸骨，它對維持胸廓環的軸向穩定性起到重要作用[5]。胸骨骨折發生率占胸部外傷的1.0％~5.5％ [6]，而胸椎骨折合并胸骨骨折的發病率更低，但是病情一般都較重。胸椎骨折合并胸骨骨折按暴力著力點不同，一般可分為兩種情況：一是暴力自上而下，暴力往往會作用于頭頸部及上背部，上段脊柱發生過屈壓縮，暴力傳導到胸骨，使胸骨柄產生向下向后的活動，導致脊柱與胸骨的骨折；二是暴力自下而上，暴力作用于下段脊柱，致其發生屈曲，后腹壁頂住胸廓，下部肋骨向上沖擊而引起胸骨損傷[7]。因胸椎管相對狹窄，骨折易造成椎管內侵占、挫傷甚至橫斷脊髓。中上胸椎脊髓血供相對薄弱，傷后易導致脊髓缺血，進一步加重脊髓損傷。本研究19例中，完全性神經損傷4例，不完全神經損傷9例，大部分病例均合并有神經損傷，符合胸椎胸骨復合型骨折的臨床特點。
3.2 胸椎骨折合并胸骨骨折臨床治療策略
有人提出在胸廓環中肋骨和胸骨構成人體的第4柱，一旦發生胸椎骨折伴胸骨骨折，即此環中前環和后環均斷裂，則可視為不穩定胸椎骨折。Cooper [8]提出嚴重的胸椎脊柱后突畸形可在胸骨上產生一個變形力并使之骨折。Lund等[9]和Klaase等[10]則指出胸椎骨折同時合并胸骨骨折可加重脊柱后突畸形。因此對胸椎骨折并胸骨骨折損傷的臨床治療策略，除充分顧及骨折類型及穩定性、是否合并脊髓損傷及其程度、是否合并其他損傷及其程度外，還應將胸廓環和胸椎作為一個有機整體納入治療考慮范圍。多數胸椎骨折合并胸骨骨折為不穩定性骨折，同時合并不完全性或完全性脊髓損傷，行保守治療有可能發生進行性胸椎后凸畸形及不穩定，應盡量考慮手術治療。手術目的在于穩定脊柱并使脊髓得到減壓防止進一步惡化，防止胸廓不穩定[11]。對胸椎骨折實施后路手術同時采用手術或非手術手段治療合并的胸骨骨折，以下情況應積極考慮胸骨骨折手術治療：開放性胸骨骨折，骨折端移位壓迫縱隔器官，骨折嚴重影響胸骨穩定；合并其它心胸外科情況需要手術時可考慮同期固定胸骨。對于同時合并不完全性脊髓損傷的患者，應早期手術以求神經損傷及時改善，采用行全椎板切除或椎管全環、次全環減壓，椎板橫突間或椎間植骨融合，器械內固定；未合并神經損傷的胸椎骨折僅行后路橫突間植骨椎弓根內固定。對于同時合并完全性脊髓損傷的患者，也應實施骨折固定手術，以提高生活質量，緩解患者痛苦。總之，對于胸椎骨折合并胸骨骨折的復雜性以及對脊柱穩定性可能產生的影響，即使患者神經功能沒有損傷，胸骨骨折合并有微小的胸椎骨折也應實施積極的治療，積極采用手術復位內固定以防止加重脊柱后凸畸形或損傷脊髓功能，以促進患者的恢復。
胸椎骨折伴發胸骨骨折大多在嚴重的創傷中發生，胸椎因其解剖結構的特殊性，其損傷的原因、特點及治療與其他部位的脊柱骨折都有所不同。胸骨骨折可發生在胸骨柄、胸骨體或劍突任何部位，骨折后下段胸骨可向前或向后移位，局部劇烈疼痛并呈現血腫和畸形。而且這類骨折往往伴有嚴重胸外傷和脊髓損傷，預后較差，若伴有多根肋骨骨折，則影響胸廓的呼吸運動。所以胸椎骨折合并胸骨骨折因病情復雜對臨床治療策略提出了較高的要求[1]。我院自2006年8月至2012年1月共收治胸椎骨折合并胸骨骨折患者19例，結合其損傷特點，制定針對性的治療方案，效果良好，現總結其臨床經驗，以提高該類疾病的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組19例，其中男15例、女4例，年齡43.7(29~67)歲。骨折原因：交通事故傷l5例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。19例均經胸部X線檢查，攝全脊柱正、側位平片，胸椎CT、磁共振成像(MRI)，胸骨CT平掃及三維重建。
1.2 治療方法
1.2.1 非手術治療
本組2例因經濟原因采用非手術治療。入院后即將棉墊墊在患者胸骨前，用十字胸帶固定，并在患者胸椎后凸部位加墊，適當過伸行體位復位，囑患者臥床休息，采取循序漸進的方式進行系統功能鍛煉，同時進行呼吸訓練，采用鎮痛藥物對癥治療。臥床6~8周后在支具的保護下進行坐立訓練或在輪椅上進行適當活動。
1.2.2 手術治療
該組17例均采用后正中入路，行經椎弓根螺釘脊柱內固定系統(TSRH)內固定術：其中13例合并完全性或不完全性神經功能損傷行全椎板切除或椎管全環、次全環減壓椎板橫突間或椎間植骨融合，器械內固定；4例未合并神經損傷的胸椎骨折未行減壓，僅行后路橫突間植骨椎弓根內固定。1例保守治療患者發生遲發性神經功能障礙行前后路聯合手術。胸骨體骨折12例中有明顯移位的5例行切開復位鋼板內固定[2]，與胸椎骨折一并進行。
1.2.3 合并傷的處理
合并血氣胸患者行胸腔閉式引流，對于胸腔積液量不足300 ml的患者予以鎮痛、止咳、霧化、抗生素預防感染等；肺挫傷術前、術后均予加強抗感染、霧化吸入、利尿、適量輸注全血或血漿、吸氧、吸痰等處理，其中1例行氣管切開、置氣管套管；肺不張伴感染患者除上述處理外，其中2例酌情予纖維支氣管鏡下行支氣管吸痰、沖洗處理。
1.2.4 術后康復治療
根據患者情況制定康復訓練計劃，按照循序漸進、逐漸增加活動量的原則進行功能恢復訓練。術后第2 d即開始床上行肢體功能訓練、呼吸訓練，術后2周開始佩戴支具坐起、站斜床，逐步離床康復訓練。具體方法包括物理治療、作業治療、理療、高壓氧及針灸等。
1.3 評價指標
用X線片評價骨折類型、復位、脊柱序列，CT評價骨折嚴重程度、椎管狀況、椎弓根釘位置，MRI評價椎管內占位、脊髓壓迫、脊髓損傷信號。用美國脊髓損傷學會脊髓神經功能分級(ASIA標準) [3]評價神經功能障礙。用日常生活動作能力(ADL)評分評價日常生活自理能力。
2 結果
2.1 骨折類型
胸椎骨折按Hanley-Eskay分類[4]，胸骨骨折按解剖部位分類。胸椎壓縮骨折31.6% (6/19)，爆裂骨折31.6% (6/19)，骨折脫位15.8% (3/19)，爆裂脫位21.1% (4/19)。胸骨體部骨折63.2% (12/19)，柄部骨折21.1% (4/19)，劍突骨折10.5% (2/19)，體柄部骨折5.3% (1/19)。
2.2 脊髓損傷ASIA分級
A級21.1% (4/19)，B級10.5% (2/19)，C級21.1% (4/19)，D級15.8% (3/19)，E級31.6% (6/19)。脊髓損傷發生率68.4% (13/19)。
2.3 隨訪結果
19例均獲隨訪，隨訪時間38(8~63)個月。胸椎非手術治療組：1例骨折愈合，無神經功能障礙，1例14個月后出現遲發性后凸畸形合并神經功能損害，行前后路聯合手術。胸椎手術治療組：術后胸部X線、CT、MRI復查，胸椎序列恢復良好，椎管內脊髓無壓迫，內固定均無松動斷裂，后路植骨已融合。有3例脫位由術前的Ⅲ度糾正至Ⅰ度，椎弓根釘位置不良5枚，但畸形無加重。胸骨非手術治療組：14例非手術治療因移位不明顯經保守治療后骨折均獲愈合。胸骨手術治療組：1例發生術后切口感染，用負壓吸引系統(VSD)后切口二期愈合，所有病例均骨性愈合，無其他并發癥。
2.4 神經功能恢復
脊髓損傷A級4例均無改善；B級2例中均恢復至C級；C級4例中1例恢復至D級，2例恢復至E級正常，1例無改善；D級3例中均恢復至E級正常；E級6例中1例行保守治療隨訪無變化，另1例發生遲發性神經功能障礙，行前后路聯合手術后神經功能恢復正常，4例手術患者神經功能無變化。
2.5 日常生活自理能力改善
19例患者早期康復治療后ADL評分術前術后差異有統計學意義(50.22±8.46 vs. 72.35±7.65，P < 0.05)。
3 討論
3.1 胸椎骨折合并胸骨骨折的損傷特點
胸廓前方最為重要的支柱是胸骨，它對維持胸廓環的軸向穩定性起到重要作用[5]。胸骨骨折發生率占胸部外傷的1.0％~5.5％ [6]，而胸椎骨折合并胸骨骨折的發病率更低，但是病情一般都較重。胸椎骨折合并胸骨骨折按暴力著力點不同，一般可分為兩種情況：一是暴力自上而下，暴力往往會作用于頭頸部及上背部，上段脊柱發生過屈壓縮，暴力傳導到胸骨，使胸骨柄產生向下向后的活動，導致脊柱與胸骨的骨折；二是暴力自下而上，暴力作用于下段脊柱，致其發生屈曲，后腹壁頂住胸廓，下部肋骨向上沖擊而引起胸骨損傷[7]。因胸椎管相對狹窄，骨折易造成椎管內侵占、挫傷甚至橫斷脊髓。中上胸椎脊髓血供相對薄弱，傷后易導致脊髓缺血，進一步加重脊髓損傷。本研究19例中，完全性神經損傷4例，不完全神經損傷9例，大部分病例均合并有神經損傷，符合胸椎胸骨復合型骨折的臨床特點。
3.2 胸椎骨折合并胸骨骨折臨床治療策略
有人提出在胸廓環中肋骨和胸骨構成人體的第4柱，一旦發生胸椎骨折伴胸骨骨折，即此環中前環和后環均斷裂，則可視為不穩定胸椎骨折。Cooper [8]提出嚴重的胸椎脊柱后突畸形可在胸骨上產生一個變形力并使之骨折。Lund等[9]和Klaase等[10]則指出胸椎骨折同時合并胸骨骨折可加重脊柱后突畸形。因此對胸椎骨折并胸骨骨折損傷的臨床治療策略，除充分顧及骨折類型及穩定性、是否合并脊髓損傷及其程度、是否合并其他損傷及其程度外，還應將胸廓環和胸椎作為一個有機整體納入治療考慮范圍。多數胸椎骨折合并胸骨骨折為不穩定性骨折，同時合并不完全性或完全性脊髓損傷，行保守治療有可能發生進行性胸椎后凸畸形及不穩定，應盡量考慮手術治療。手術目的在于穩定脊柱并使脊髓得到減壓防止進一步惡化，防止胸廓不穩定[11]。對胸椎骨折實施后路手術同時采用手術或非手術手段治療合并的胸骨骨折，以下情況應積極考慮胸骨骨折手術治療：開放性胸骨骨折，骨折端移位壓迫縱隔器官，骨折嚴重影響胸骨穩定；合并其它心胸外科情況需要手術時可考慮同期固定胸骨。對于同時合并不完全性脊髓損傷的患者，應早期手術以求神經損傷及時改善，采用行全椎板切除或椎管全環、次全環減壓，椎板橫突間或椎間植骨融合，器械內固定；未合并神經損傷的胸椎骨折僅行后路橫突間植骨椎弓根內固定。對于同時合并完全性脊髓損傷的患者，也應實施骨折固定手術，以提高生活質量，緩解患者痛苦。總之，對于胸椎骨折合并胸骨骨折的復雜性以及對脊柱穩定性可能產生的影響，即使患者神經功能沒有損傷，胸骨骨折合并有微小的胸椎骨折也應實施積極的治療，積極采用手術復位內固定以防止加重脊柱后凸畸形或損傷脊髓功能，以促進患者的恢復。