引用本文： 胡崇明, 周福有, 付東宏. 普胸手術后腦血管意外的防治. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 567-569. doi: 10.7507/1007-4848.20140160 復制
人口老齡化是我國人口發展的趨勢，隨著社會生活水平的不斷提高，國家新型合作醫療制度對醫療事業的支持及手術裝備、生命支持技術的進展，高齡及高危人群接受手術治療的比率逐年增高，患者圍術期發生腦血管意外的可能性增加，嚴重威脅患者的生命安全[1]。腦血管意外分為出血性和缺血性兩大類[2]，由于發生在圍術期，病情較復雜，處理更為困難，發病、預防及治療與內科腦血管意外不盡相同，致殘率及病死率較高。為提高對該病的認識，探討其防治措施，對預防普胸手術致死性并發癥極其重要。現總結2006年1月至2014年1月我院14 645例普胸手術發生腦血管意外28例患者的救治經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組28例，男16例、女12例，年齡56~79 (65.4±3.5)歲。所有手術均采用靜脈復合全身麻醉。食管胸上段、中段、下段癌分別為5例、13例、4例，賁門癌2例，肺癌4例，肺結核1例。食管癌手術：頸、胸、腹三切口手術5例，左側開胸食管胃弓上吻合7例、弓下吻合1例，左頸左胸二切口頸部吻合8例；賁門癌左側開胸弓下吻合2例；肺癌手術：左全肺及右肺上葉切除各1例，肺葉切除2例；肺結核手術：右側全肺切除1例。術前合并頸動脈粥樣硬化25例，高脂血癥23例，高血壓病17例，既往有腦梗塞病史或輔助檢查發現腦梗塞者共11例，糖尿病7例，冠心病4例，慢性支氣管炎、竇性心動過緩、低鉀血癥、風濕性心臟病并心房顫動各2例，陳舊性肺結核、心包少量積液、既往腹部手術史、銀屑病并睡眠呼吸暫停綜合征、低蛋白血癥各1例。
1.2 診斷及治療
麻醉蘇醒過程中發現者7例，其中昏迷并一側肢體肌力0級4例，嗜睡、言語不清并一側肢體肌力Ⅰ~Ⅱ級3例；21例為術后逐漸出現一側肢體肌力減弱、言語不清等。所有病例均行頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。依據病情輕重程度分別采取降顱壓減輕腦水腫、改善腦缺氧、調整腦代謝、清除自由基、營養腦細胞、擴容、抗凝、祛聚等治療。全組28例中低蛋白血癥24例，并發肺炎11例，吻合口瘺8例，膿胸5例，乳糜胸3例，采用抗炎、引流、糾正低蛋白血癥等相應治療。
2 結果
手術時間167.5 (9~330) min，術中出血量247.62(100~2 200) ml；術中麻醉平穩，無明顯血壓波動者21例，術中出現血壓波動7例，其中大出血2例。普胸手術后腦血管意外發生率為0.20% (28/14 645)，均為缺血性腦血管病。28例腦血管意外發現時間：麻醉蘇醒期7例，術后第1、3、5 d分別為6例、4例、5例，第8 d 3例，第10、12、20 d各1例；28例并發腦血管意外者，9例患者病情惡化、死亡，死亡時間為術后52~336 h，病死率為32.15％ (9/28)。死亡原因為腦水腫加重、腦疝形成6例，3例死于多器官功能衰竭。19例好轉出院或轉附近醫院神經內科，肌力恢復至Ⅱ~Ⅳ級。14 645例普胸手術，7 146例圍術期未使用抗凝及辛伐他汀治療者，發生腦血管意外并發癥21例，其中麻醉蘇醒期發現者7例，死亡6例；7 499例圍術期給予辛伐他汀及低分子肝素抗凝治療者，發生腦血管意外7例(X2=7.710，P < 0.05)，均為術后在其它并發癥基礎上發生，死亡3例。
3 討論
普胸手術后腦血管意外發生率較低，本組為0.20%，死亡9例，病死率為32.15％，本組腦血管意外總的死亡率為0.61‰，低于Watanabe報道[3]的肺癌術后腦血管意外死亡率的1.83‰。
一般認為腦血管意外常發生于有心腦血管疾病的高齡患者，多合并有高血壓病、動脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥、心房顫動等[4-5]，有發病的病理生理基礎。然而手術創傷、麻醉、出血等因素導致一些存在發病的危險因素而正常情況下尚不發病者可能提前發病。供腦動脈硬化狹窄是缺血性卒中的重要病變基礎，與腦梗死的發生、發展及復發都存在密切關系[5]；本組病例以合并頸動脈粥樣硬化者最多，占89.29％。其次為高脂血癥，本組占82.14％，長期高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素[5]。高血壓病，本組占60.71％，高于我院普胸手術合并高血壓病18.15％的平均水平，盡管術前將血壓控制在手術允許范圍內，然而短期控制血壓不能完全祛除長期高血壓病對心腦血管損害所造成的發生腦血管意外的病理生理基礎；長期高血壓病易導致大動脈粥樣硬化及細小動脈硬化，容易造成斑塊脫落及血栓形成[6]。本組患者多數為惡性腫瘤患者，腫瘤與血栓性疾病的關系尚不十分清楚，可能與腫瘤細胞破壞血管系統纖維蛋白沉積與降解之間的平衡，導致凝血機制的異常，還可分泌促凝物質，使惡性腫瘤患者處于高凝狀態有關[7-8]。研究[9]顯示：糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發生缺血性卒中的風險較一般人群成倍增加，而且卒中的預后更差，病死率更高；本組合并糖尿病7例，占發病的25.00％。本組腦血管意外發病平均年齡(65.4±3.5)歲，高于我院同期普胸手術平均年齡的(58.0±3.5)歲，說明高齡可能是腦血管意外發病的另一重要因素。本組資料同時顯示：術前合并有腦梗塞病史及相關檢查發現有腦梗塞者、冠心病、心房顫動等，圍術期容易發病。
本組麻醉蘇醒過程中發生腦血管意外7例，病情均較重，其中死亡6例，術后行頭顱MRI等檢查均提示顱內血管主干及多支血管血栓形成導致大面積腦缺血壞死，發病極可能在術中，可能與麻醉誘導、手術過程中血流動力學改變、手術致凝血機制改變或觸及粥樣硬化血管致斑塊脫落栓塞等因素有關，抗凝治療效果較差。術后出現者21例，其中19例在其它并發癥的基礎上發生，3例死于多器官功能衰竭；術后發生者多合并低蛋白血癥，3例死亡患者血漿白蛋白最低分別為18.0 g/L、21.3 g/L、23.1 g/L，兩者關系尚不完全清楚，可能系低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留組織間隙，有效循環血量減少，導致血液粘度增高，重要器官灌注不足，進一步促進微循環障礙致血栓形成有關。
本組均為缺血性腦血管病，說明圍術期腦血管意外以缺血性為主，預防主要針對血栓形成及栓塞進行。腦血管意外如發生在術后早期，溶栓治療為禁忌，治療主要采取降顱壓減輕腦水腫、改善腦缺氧、調整腦代謝、清除自由基、營養腦細胞、擴容、抗凝、祛聚等，因此，治療效果較內科腦血管意外者差。合并低蛋白血癥者，在進行以上治療的同時，盡快補充血漿白蛋白至正常范圍，對防止病情進展及促進恢復均有重要意義。
普胸手術圍術期腦血管意外病死率較高，重在預防。腦血管意外有其發病的病理生理基礎，圍術期行相關檢查可以預示其風險，進而采取相應的預防措施。研究顯示缺血性腦血管病中頸動脈粥樣硬化斑塊發生率較高，其狹窄處附壁血栓和動脈斑塊的脫落與腦血管意外發生有關[10]；頸動脈粥樣硬化的程度、狹窄程度、軟斑及潰瘍斑是進展性缺血性腦血管病的危險因素[11]。頸動脈超聲可了解粥樣硬化的存在與否，嚴重程度，斑塊的形態及栓子是否容易脫落等[12]。本組28例中頸動脈彩超檢查發現頸動脈粥樣硬化25例，兩側多發粥樣斑塊形成者18例。他汀類藥物具有降脂以外的心血管保護作用，包括改善內皮功能、抗炎作用、穩定斑塊等，可明顯減少心血管事件的發生[13-14]。此外，近年來新一代肝素類抗凝、抗血栓藥物低分子肝素，通過增強抗凝血栓酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，同時不增加出血發生率[15]。術前申請頸動脈彩超檢查，必要時行MRI頸部及腦血管成像對頸動脈粥樣硬化等高危人群，了解血管閉塞程度及部位，評估手術風險具有重要意義；術前除穩定血壓及血糖外，圍術期應采取抗凝及穩定斑塊措施：術前盡早使用辛伐他汀或阿托伐他汀；術后第1 d根據情況開始使用低分子肝素，近年我們對高危患者術前使用低分子肝素，預防手術期間心腦血管并發癥，已獲得滿意效果，對于術中腦血管意外的預防效果尤其明顯；我們的研究結果顯示：圍術期使用低分子肝素及辛伐他汀患者發生腦血管意外較未使用組明顯減少，使用后發生的7例多在其它并發癥基礎上又發生了腦血管意外，腦血管病方面表現相對較輕；本組資料也顯示，圍術期腦血管意外多同時出現其它并發癥，圍術期并發癥的防治有利于減少腦血管意外的發生[16]。此外，對高危患者制定簡單有效的手術方式，避免長時間手術刺激，盡可能采取微創手術方式減少創傷及出血，采取恰當的麻醉方式，避免麻醉誘導期及術中較大血壓波動[17]；術中避免頸部極度旋轉和過分牽張，導致椎動脈及頸部動脈供血受阻；多管齊下采取相應預防措施。術后加強監護，嚴密觀察，對術后煩躁、嗜睡、頭痛等癥狀，應及時全面檢查，盡早發現，請專科醫師會診，采取積極有效的治療措施，最大程度減少致殘率及病死率。但更多了解圍術期腦血管意外的病理生理，更有效地進行預防和控制其發生，仍然任重道遠，需要進行更多的前瞻性研究。
人口老齡化是我國人口發展的趨勢，隨著社會生活水平的不斷提高，國家新型合作醫療制度對醫療事業的支持及手術裝備、生命支持技術的進展，高齡及高危人群接受手術治療的比率逐年增高，患者圍術期發生腦血管意外的可能性增加，嚴重威脅患者的生命安全[1]。腦血管意外分為出血性和缺血性兩大類[2]，由于發生在圍術期，病情較復雜，處理更為困難，發病、預防及治療與內科腦血管意外不盡相同，致殘率及病死率較高。為提高對該病的認識，探討其防治措施，對預防普胸手術致死性并發癥極其重要。現總結2006年1月至2014年1月我院14 645例普胸手術發生腦血管意外28例患者的救治經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組28例，男16例、女12例，年齡56~79 (65.4±3.5)歲。所有手術均采用靜脈復合全身麻醉。食管胸上段、中段、下段癌分別為5例、13例、4例，賁門癌2例，肺癌4例，肺結核1例。食管癌手術：頸、胸、腹三切口手術5例，左側開胸食管胃弓上吻合7例、弓下吻合1例，左頸左胸二切口頸部吻合8例；賁門癌左側開胸弓下吻合2例；肺癌手術：左全肺及右肺上葉切除各1例，肺葉切除2例；肺結核手術：右側全肺切除1例。術前合并頸動脈粥樣硬化25例，高脂血癥23例，高血壓病17例，既往有腦梗塞病史或輔助檢查發現腦梗塞者共11例，糖尿病7例，冠心病4例，慢性支氣管炎、竇性心動過緩、低鉀血癥、風濕性心臟病并心房顫動各2例，陳舊性肺結核、心包少量積液、既往腹部手術史、銀屑病并睡眠呼吸暫停綜合征、低蛋白血癥各1例。
1.2 診斷及治療
麻醉蘇醒過程中發現者7例，其中昏迷并一側肢體肌力0級4例，嗜睡、言語不清并一側肢體肌力Ⅰ~Ⅱ級3例；21例為術后逐漸出現一側肢體肌力減弱、言語不清等。所有病例均行頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。依據病情輕重程度分別采取降顱壓減輕腦水腫、改善腦缺氧、調整腦代謝、清除自由基、營養腦細胞、擴容、抗凝、祛聚等治療。全組28例中低蛋白血癥24例，并發肺炎11例，吻合口瘺8例，膿胸5例，乳糜胸3例，采用抗炎、引流、糾正低蛋白血癥等相應治療。
2 結果
手術時間167.5 (9~330) min，術中出血量247.62(100~2 200) ml；術中麻醉平穩，無明顯血壓波動者21例，術中出現血壓波動7例，其中大出血2例。普胸手術后腦血管意外發生率為0.20% (28/14 645)，均為缺血性腦血管病。28例腦血管意外發現時間：麻醉蘇醒期7例，術后第1、3、5 d分別為6例、4例、5例，第8 d 3例，第10、12、20 d各1例；28例并發腦血管意外者，9例患者病情惡化、死亡，死亡時間為術后52~336 h，病死率為32.15％ (9/28)。死亡原因為腦水腫加重、腦疝形成6例，3例死于多器官功能衰竭。19例好轉出院或轉附近醫院神經內科，肌力恢復至Ⅱ~Ⅳ級。14 645例普胸手術，7 146例圍術期未使用抗凝及辛伐他汀治療者，發生腦血管意外并發癥21例，其中麻醉蘇醒期發現者7例，死亡6例；7 499例圍術期給予辛伐他汀及低分子肝素抗凝治療者，發生腦血管意外7例(X2=7.710，P < 0.05)，均為術后在其它并發癥基礎上發生，死亡3例。
3 討論
普胸手術后腦血管意外發生率較低，本組為0.20%，死亡9例，病死率為32.15％，本組腦血管意外總的死亡率為0.61‰，低于Watanabe報道[3]的肺癌術后腦血管意外死亡率的1.83‰。
一般認為腦血管意外常發生于有心腦血管疾病的高齡患者，多合并有高血壓病、動脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥、心房顫動等[4-5]，有發病的病理生理基礎。然而手術創傷、麻醉、出血等因素導致一些存在發病的危險因素而正常情況下尚不發病者可能提前發病。供腦動脈硬化狹窄是缺血性卒中的重要病變基礎，與腦梗死的發生、發展及復發都存在密切關系[5]；本組病例以合并頸動脈粥樣硬化者最多，占89.29％。其次為高脂血癥，本組占82.14％，長期高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素[5]。高血壓病，本組占60.71％，高于我院普胸手術合并高血壓病18.15％的平均水平，盡管術前將血壓控制在手術允許范圍內，然而短期控制血壓不能完全祛除長期高血壓病對心腦血管損害所造成的發生腦血管意外的病理生理基礎；長期高血壓病易導致大動脈粥樣硬化及細小動脈硬化，容易造成斑塊脫落及血栓形成[6]。本組患者多數為惡性腫瘤患者，腫瘤與血栓性疾病的關系尚不十分清楚，可能與腫瘤細胞破壞血管系統纖維蛋白沉積與降解之間的平衡，導致凝血機制的異常，還可分泌促凝物質，使惡性腫瘤患者處于高凝狀態有關[7-8]。研究[9]顯示：糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發生缺血性卒中的風險較一般人群成倍增加，而且卒中的預后更差，病死率更高；本組合并糖尿病7例，占發病的25.00％。本組腦血管意外發病平均年齡(65.4±3.5)歲，高于我院同期普胸手術平均年齡的(58.0±3.5)歲，說明高齡可能是腦血管意外發病的另一重要因素。本組資料同時顯示：術前合并有腦梗塞病史及相關檢查發現有腦梗塞者、冠心病、心房顫動等，圍術期容易發病。
本組麻醉蘇醒過程中發生腦血管意外7例，病情均較重，其中死亡6例，術后行頭顱MRI等檢查均提示顱內血管主干及多支血管血栓形成導致大面積腦缺血壞死，發病極可能在術中，可能與麻醉誘導、手術過程中血流動力學改變、手術致凝血機制改變或觸及粥樣硬化血管致斑塊脫落栓塞等因素有關，抗凝治療效果較差。術后出現者21例，其中19例在其它并發癥的基礎上發生，3例死于多器官功能衰竭；術后發生者多合并低蛋白血癥，3例死亡患者血漿白蛋白最低分別為18.0 g/L、21.3 g/L、23.1 g/L，兩者關系尚不完全清楚，可能系低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留組織間隙，有效循環血量減少，導致血液粘度增高，重要器官灌注不足，進一步促進微循環障礙致血栓形成有關。
本組均為缺血性腦血管病，說明圍術期腦血管意外以缺血性為主，預防主要針對血栓形成及栓塞進行。腦血管意外如發生在術后早期，溶栓治療為禁忌，治療主要采取降顱壓減輕腦水腫、改善腦缺氧、調整腦代謝、清除自由基、營養腦細胞、擴容、抗凝、祛聚等，因此，治療效果較內科腦血管意外者差。合并低蛋白血癥者，在進行以上治療的同時，盡快補充血漿白蛋白至正常范圍，對防止病情進展及促進恢復均有重要意義。
普胸手術圍術期腦血管意外病死率較高，重在預防。腦血管意外有其發病的病理生理基礎，圍術期行相關檢查可以預示其風險，進而采取相應的預防措施。研究顯示缺血性腦血管病中頸動脈粥樣硬化斑塊發生率較高，其狹窄處附壁血栓和動脈斑塊的脫落與腦血管意外發生有關[10]；頸動脈粥樣硬化的程度、狹窄程度、軟斑及潰瘍斑是進展性缺血性腦血管病的危險因素[11]。頸動脈超聲可了解粥樣硬化的存在與否，嚴重程度，斑塊的形態及栓子是否容易脫落等[12]。本組28例中頸動脈彩超檢查發現頸動脈粥樣硬化25例，兩側多發粥樣斑塊形成者18例。他汀類藥物具有降脂以外的心血管保護作用，包括改善內皮功能、抗炎作用、穩定斑塊等，可明顯減少心血管事件的發生[13-14]。此外，近年來新一代肝素類抗凝、抗血栓藥物低分子肝素，通過增強抗凝血栓酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，同時不增加出血發生率[15]。術前申請頸動脈彩超檢查，必要時行MRI頸部及腦血管成像對頸動脈粥樣硬化等高危人群，了解血管閉塞程度及部位，評估手術風險具有重要意義；術前除穩定血壓及血糖外，圍術期應采取抗凝及穩定斑塊措施：術前盡早使用辛伐他汀或阿托伐他汀；術后第1 d根據情況開始使用低分子肝素，近年我們對高危患者術前使用低分子肝素，預防手術期間心腦血管并發癥，已獲得滿意效果，對于術中腦血管意外的預防效果尤其明顯；我們的研究結果顯示：圍術期使用低分子肝素及辛伐他汀患者發生腦血管意外較未使用組明顯減少，使用后發生的7例多在其它并發癥基礎上又發生了腦血管意外，腦血管病方面表現相對較輕；本組資料也顯示，圍術期腦血管意外多同時出現其它并發癥，圍術期并發癥的防治有利于減少腦血管意外的發生[16]。此外，對高危患者制定簡單有效的手術方式，避免長時間手術刺激，盡可能采取微創手術方式減少創傷及出血，采取恰當的麻醉方式，避免麻醉誘導期及術中較大血壓波動[17]；術中避免頸部極度旋轉和過分牽張，導致椎動脈及頸部動脈供血受阻；多管齊下采取相應預防措施。術后加強監護，嚴密觀察，對術后煩躁、嗜睡、頭痛等癥狀，應及時全面檢查，盡早發現，請專科醫師會診，采取積極有效的治療措施，最大程度減少致殘率及病死率。但更多了解圍術期腦血管意外的病理生理，更有效地進行預防和控制其發生，仍然任重道遠，需要進行更多的前瞻性研究。