引用本文： 魏益平, 陳立如, 徐建軍, 陳向來, 彭金華, 王一明, 喻東亮, 江涵. 食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 563-566. doi: 10.7507/1007-4848.20140159 復制
食管異物是臨床常見的急癥之一，絕大多數患者可以經胃鏡取出[1]，但是如果并發食管穿孔、繼發縱隔感染，特別是出現異物性主動脈食管瘺(aortoesopha-geal fistula，AEF)時病情兇險，若處理不當可引起嚴重感染、大出血等并發癥，病死率可高達50%以上[1-2]。目前尚無公認的食管異物損傷分類、分級方法和標準。2004年1月至2012年12月我科收治32例食管異物患者，所有患者均進行了多層螺旋CT (MSCT)檢查，并對食管異物病理變化進行準確分級，對其中并發AEF的患者采用雜交技術(覆膜支架腔內隔絕術處理主動脈破口+胸腔鏡縱隔引流術處理感染)處理，取得了良好的臨床效果，現對診治經驗進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共32例食管異物患者(其中7例并發AEF)，男21例、女11例，平均年齡45.2(18~78)歲，29例有明確的進食異物哽噎史，其中3例經仔細追問病史才回憶起有進食異物史。有吞咽疼痛27例，嘔血16例，胸背部疼痛15例，發熱13例，無明顯不適5例；異物種類依次為骨塊(魚骨、雞骨、鴨骨等)25例，義齒4例，異物不明3例。起病至就診時間數小時至29 d。32例患者的臨床資料見表 1。本研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準，同時患者知情同意。
表1
32例食管異物患者的臨床資料
1.2 診斷和分級方法
依據進食異物史、典型的嘔血、吞咽困難、胸背疼痛等臨床表現和體征可做出初步診斷。本組患者均采用64層螺旋CT行頸胸部平掃，其中17例接受增強薄層掃描及后處理成像；平掃發現食管周圍有異常影像時，依據損傷部位的定位像選擇感興趣區(ROI)行增強薄層掃描；使用GE AW4.4工作站，進行容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等方式重建。依據MSCT檢查對食管異物損傷程度進行評估，按昌盛等[3]提出的食管異物4級損傷程度進行準確分級，Ⅰ級(11例)：食管壁非穿透性損傷；Ⅱ級(6例)：食管壁穿透伴局限周圍炎；Ⅲ級(8例)：食管壁穿透伴嚴重胸內感染；Ⅳ級(7例)：食管穿透并形成AEF(Ⅳ級損傷中纖維包裹型AEF2例，假性動脈瘤型AEF1例，縱隔膿腫型AEF4例)，見圖 1。AEF分型按張殿堂等[4]的方法分為以下3型：①纖維包裹型：即軸位主動脈窗平面食管與降主動脈間見軟組織腫塊，與降主動脈右側壁分界不清，臨床伴嘔血，無胸痛、發熱；②假性動脈瘤型：即軸位圖像中于主動脈弓右側壁見憩室樣改變，其周圍見軟組織影，臨床無嘔血，但有胸痛、發熱；③縱隔膿腫型：即增強掃描軸位圖像中下肺靜脈層面見降主動脈右側壁出現瘺口，對比劑流入假性動脈瘤內，食管與降主動脈周圍見強化軟組織影包繞，內部有低密度氣體影，對比劑進入左胸腔，臨床伴嘔血、明顯胸痛及發熱。
圖1
64層螺旋CT影像診斷食管異物及并發嚴重損傷病情分級及分型
注：A：異物嵌頓于食管腔內（Ⅰ級，箭頭所示）；B：異物穿過食管壁層，靠近主動脈壁，伴有食管周圍炎（Ⅱ級，箭頭所示）；C：異物刺入主動脈壁（Ⅲ級，箭頭所示）；D：假性動脈瘤型AEF（Ⅳ級，箭頭所示）；E：纖維包裹型AEF（Ⅳ級，箭頭所示）；F：縱隔膿腫型AEF=（Ⅳ級，箭頭所示）
1.3 治療方法
所有患者根據CT下食管異物損傷分級、AEF分型、感染嚴重程度選擇相應的治療方式，見表 2。有異物者經胃鏡取出異物，對并發嚴重損傷者采用開胸異物取出術加縱隔引流術；對存在AEF者經左側開胸或胸腔鏡下取出異物，加主動脈修補或覆膜支架植入術和食管修補或食管切除術；對無異物殘留者主要針對異物引發的嚴重損傷進行治療：采用開胸或胸腔鏡下縱隔引流或食管內引流治療縱隔感染；對于合并AEF患者，2005年前3例采用左側開胸主動脈修補/置換術、同期行食管修補加大網膜包裹術，2005年后4例主要采用雜交技術(覆膜支架腔內隔絕術處理主動脈破口+胸腔鏡縱隔引流術處理感染)。
表2
不同MSCT分級患者的治療方法及預后
血管內支架植入術常用的手術入路為股動脈，一般選用髂動脈口徑較好、無嚴重迂曲、狹窄，并易于進入真腔的一側作為入路血管。先行主動脈造影，根據術前CTA檢查和胃鏡下異物位置找到AEF位置。支架的選擇應根據病情的不同和血管解剖結構的變化在手術前進行評估，選擇合適的支架。根據CTA圖像精確測量主動脈口徑非常重要，防止出現誤差，造成支架移植物選擇錯誤。如果CTA片子未見到滿意的切面圖片，應在CT機上進行測量。支架定位后釋放，釋放時應嚴格固定推送器尾端，防止支架后移。在支架前端定位完成后應盡快釋放支架全程，在這個過程中主動脈血流是被阻斷的，停留時間長可能在血流推動下使支架向下方移位。支架尾端打開要緩慢，防止開放時對內膜片的作用力過大。手術后應進行造影評價，注意有無支架移位。隨著近年來腔內血管外科的迅速發展，采用覆膜支架的血管腔內修復術已成為我們治療AEF的主要方法。
電視胸腔鏡下縱隔膿腫引流術采用雙腔氣管內插管全身麻醉，選擇膿腫累及嚴重側進胸，常規行電視胸腔鏡探查，對胸腔積液或膿液進行細菌培養和藥物敏感試驗，在電視胸腔鏡直視下縱行切開縱隔胸膜，上至胸頂下至膿腔底部，分離水腫的組織及食管破裂周圍的疏松組織，清除膿液，用生理鹽水、碘伏反復沖洗，徹底清除感染壞死組織，肺復張前放置2根胸腔引流管，其中l根直徑約5 mm的硅膠管放在縱隔感染腔內作為沖洗管，另1根放在胸腔內作為閉式引流管，經放置胸腔鏡觀察孔引出體外，均接閉式引流瓶，沖洗管盡量放置在膿腔最內側，長度和側孔要足夠，閉式引流管應放置至膿腔底部的縱隔胸膜處。術后每天用生理鹽水、碘伏持續沖洗，待影像學檢查顯示膿腔明顯縮小后逐漸拔除引流管。術后禁食、空腸內置管腸內營養支持，待復查食管造影、胃鏡未見食管瘺，白細胞恢復正常，胸腔引流液無膿性液體后逐漸恢復飲食。
2 結果
32例患者中24例發現異物，8例未見異物。平掃影像診斷與臨床診斷符合率為75% (24/32)，影像后處理診斷與臨床診斷符合率為100％ (17/17)。MSCT分級所有Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級患者均治愈出院，4例Ⅳ級患者采用雜交技術治療(圖 2)；7例Ⅳ級主動脈食管瘺患者中有5例痊愈出院，2例死亡，因開胸行胸主動脈修補術中死亡1例，開胸行胸主動脈置換術后24 h內死亡1例；見表 2。30例痊愈出院患者隨訪6個月，除1例Ⅳ級患者有輕微背痛以外，其他患者無不適。
圖2
主動脈覆膜支架腔內隔絕術支架植入術前、術后對比
注：A：支架植入前（箭頭所示為瘺口處）；B：支架植入后瘺口封閉（箭頭所示）
3 討論
食管異物是臨床上常見的急癥，大多數可依據明確的異物攝入史、典型的臨床表現和X線平片或消化道X線鋇餐造影等檢查做出診斷，但對病情的輕重無法做出準確的評估[5]。臨床上僅有l％左右的患者需要進行外科手術干預，絕大多數患者的異物可在內窺鏡下取出[1]。但是部分食管異物由于其形狀特殊或延誤治療等可出現AEF等嚴重并發癥，治療上需要多學科的協作，以外科手術治療為主[6-7]。然而，食管異物所致AEF的診斷和治療方式仍不統一[8]，救治成功率小于50%。提高其診斷和治療效果具有重要的意義。
目前，AEF在診斷和治療上存在以下問題：(1)病史不詳：從食入異物到出現重癥縱隔感染征象有一定的時間間隔[5]，長者可達1周以上，更有個別患者常遺忘食入異物史；(2)病情輕重與臨床表現不一致：如無嚴重的縱隔感染引起的全身表現，有些異物性AEF患者可無任何其他臨床癥狀，致命性大嘔血可以是惟一的臨床表現[9]；(3)缺乏理想的輔助檢查方法：目前診斷胸食管異物損傷的普通X線檢查和CT平掃大致可確定異物位置，但無法準確對食管異物損傷分型，對選擇合適治療方案的指導意義有限；消化道內鏡檢查對食管異物有確診和治療價值，但盲目的內鏡檢查可能加重損傷，甚至出現致命的大出血[1]；(4)合并AEF破裂出血可致患者短期內死亡；食管穿孔可引起縱隔感染，導致感染性休克，甚至死亡[5]；(5)傳統的主動脈修補術、主動脈置換術等外科手段治療AEF死亡率高，容易出現手術難以控制的大出血，死亡率極高[2]；(6)縱隔感染如不能有效控制可引起修復后主動脈或食管再次破裂。因此，提高食管異物的診斷和治療效果具有重要的臨床意義。
對于大多數患者而言，經頸胸X線正側位片、X線鋇餐造影、常規CT、胃鏡等檢查就可診斷和定位異物，但上述檢查對于遷徙性異物或并發AEF等嚴重并發癥患者易漏診，造成醫源性損傷或導致嚴重出血等[1]。近年來，多層螺旋CT(MSCT)在食管異物及胸內損傷診斷中的應用價值得到了普遍共識[10-13]。MSCT不僅能明確異物的大小及位置，而且可以清楚顯示異物與周圍組織結構的關系及有無并發癥，對不同病情輕重的患者均可進行準確的病情分級，為患者及時治療提供可靠的依據。本組32例患者均采用64排CT檢查，其中對懷疑Ⅱ級損傷以上的患者采用容積顯示(VR)、最大強度投影(MIP)或多平面重建(MPR)等后處理技術，通過充分利用MSCT技術，確診食管異物及并發嚴重損傷的診斷，為選擇治療方案提供了重要的依據。
對于并發AEF患者的治療，主張先處理危及生命的AEF，同時控制感染和營養支持[2, 14-15]。本組患者于2005年前施行主動脈瘺修補術、主動脈置換術，建立人工主動脈旁路循環或體外循環后阻斷主動脈，根據瘺口大小采取帶氈片瘺口縫合術、用補片行主動脈修補及受累主動脈置換術，但這些患者幾乎在術中或術后24 h內因再出血死亡。自從血管內支架植入術開展以后，上述治療方法已逐漸被淘汰。我們采用雜交技術，即主動脈覆膜支架腔內隔絕術聯合胸腔鏡下縱隔膿腫引流術處理4例AEF患者，均痊愈出院。
綜上所述，異物性食管損傷是臨床上常見的急癥，且食管毗鄰主動脈等重要臟器，導致食管異物患者病情存在很大的差異。64層螺旋CT檢查可以行VR、MIP或MPR方式重建等后處理技術，對食管異物和主動脈等的病變情況可以準確分級，對病情嚴重程度的準確評估和指導治療方案的選擇具有重要的意義。AEF是食管異物損傷的危重并發癥，采用主動脈覆膜支架腔內隔絕術聯合胸腔鏡下縱隔膿腫引流術的雜交技術處理，在處理胸腔感染的同時避免了開胸主動脈修補或置換術帶來的巨大創傷和風險，對提高AEF的救治成功率有重要的意義。
食管異物是臨床常見的急癥之一，絕大多數患者可以經胃鏡取出[1]，但是如果并發食管穿孔、繼發縱隔感染，特別是出現異物性主動脈食管瘺(aortoesopha-geal fistula，AEF)時病情兇險，若處理不當可引起嚴重感染、大出血等并發癥，病死率可高達50%以上[1-2]。目前尚無公認的食管異物損傷分類、分級方法和標準。2004年1月至2012年12月我科收治32例食管異物患者，所有患者均進行了多層螺旋CT (MSCT)檢查，并對食管異物病理變化進行準確分級，對其中并發AEF的患者采用雜交技術(覆膜支架腔內隔絕術處理主動脈破口+胸腔鏡縱隔引流術處理感染)處理，取得了良好的臨床效果，現對診治經驗進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共32例食管異物患者(其中7例并發AEF)，男21例、女11例，平均年齡45.2(18~78)歲，29例有明確的進食異物哽噎史，其中3例經仔細追問病史才回憶起有進食異物史。有吞咽疼痛27例，嘔血16例，胸背部疼痛15例，發熱13例，無明顯不適5例；異物種類依次為骨塊(魚骨、雞骨、鴨骨等)25例，義齒4例，異物不明3例。起病至就診時間數小時至29 d。32例患者的臨床資料見表 1。本研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準，同時患者知情同意。
表1
32例食管異物患者的臨床資料
1.2 診斷和分級方法
依據進食異物史、典型的嘔血、吞咽困難、胸背疼痛等臨床表現和體征可做出初步診斷。本組患者均采用64層螺旋CT行頸胸部平掃，其中17例接受增強薄層掃描及后處理成像；平掃發現食管周圍有異常影像時，依據損傷部位的定位像選擇感興趣區(ROI)行增強薄層掃描；使用GE AW4.4工作站，進行容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等方式重建。依據MSCT檢查對食管異物損傷程度進行評估，按昌盛等[3]提出的食管異物4級損傷程度進行準確分級，Ⅰ級(11例)：食管壁非穿透性損傷；Ⅱ級(6例)：食管壁穿透伴局限周圍炎；Ⅲ級(8例)：食管壁穿透伴嚴重胸內感染；Ⅳ級(7例)：食管穿透并形成AEF(Ⅳ級損傷中纖維包裹型AEF2例，假性動脈瘤型AEF1例，縱隔膿腫型AEF4例)，見圖 1。AEF分型按張殿堂等[4]的方法分為以下3型：①纖維包裹型：即軸位主動脈窗平面食管與降主動脈間見軟組織腫塊，與降主動脈右側壁分界不清，臨床伴嘔血，無胸痛、發熱；②假性動脈瘤型：即軸位圖像中于主動脈弓右側壁見憩室樣改變，其周圍見軟組織影，臨床無嘔血，但有胸痛、發熱；③縱隔膿腫型：即增強掃描軸位圖像中下肺靜脈層面見降主動脈右側壁出現瘺口，對比劑流入假性動脈瘤內，食管與降主動脈周圍見強化軟組織影包繞，內部有低密度氣體影，對比劑進入左胸腔，臨床伴嘔血、明顯胸痛及發熱。
圖1
64層螺旋CT影像診斷食管異物及并發嚴重損傷病情分級及分型
注：A：異物嵌頓于食管腔內（Ⅰ級，箭頭所示）；B：異物穿過食管壁層，靠近主動脈壁，伴有食管周圍炎（Ⅱ級，箭頭所示）；C：異物刺入主動脈壁（Ⅲ級，箭頭所示）；D：假性動脈瘤型AEF（Ⅳ級，箭頭所示）；E：纖維包裹型AEF（Ⅳ級，箭頭所示）；F：縱隔膿腫型AEF=（Ⅳ級，箭頭所示）
1.3 治療方法
所有患者根據CT下食管異物損傷分級、AEF分型、感染嚴重程度選擇相應的治療方式，見表 2。有異物者經胃鏡取出異物，對并發嚴重損傷者采用開胸異物取出術加縱隔引流術；對存在AEF者經左側開胸或胸腔鏡下取出異物，加主動脈修補或覆膜支架植入術和食管修補或食管切除術；對無異物殘留者主要針對異物引發的嚴重損傷進行治療：采用開胸或胸腔鏡下縱隔引流或食管內引流治療縱隔感染；對于合并AEF患者，2005年前3例采用左側開胸主動脈修補/置換術、同期行食管修補加大網膜包裹術，2005年后4例主要采用雜交技術(覆膜支架腔內隔絕術處理主動脈破口+胸腔鏡縱隔引流術處理感染)。
表2
不同MSCT分級患者的治療方法及預后
血管內支架植入術常用的手術入路為股動脈，一般選用髂動脈口徑較好、無嚴重迂曲、狹窄，并易于進入真腔的一側作為入路血管。先行主動脈造影，根據術前CTA檢查和胃鏡下異物位置找到AEF位置。支架的選擇應根據病情的不同和血管解剖結構的變化在手術前進行評估，選擇合適的支架。根據CTA圖像精確測量主動脈口徑非常重要，防止出現誤差，造成支架移植物選擇錯誤。如果CTA片子未見到滿意的切面圖片，應在CT機上進行測量。支架定位后釋放，釋放時應嚴格固定推送器尾端，防止支架后移。在支架前端定位完成后應盡快釋放支架全程，在這個過程中主動脈血流是被阻斷的，停留時間長可能在血流推動下使支架向下方移位。支架尾端打開要緩慢，防止開放時對內膜片的作用力過大。手術后應進行造影評價，注意有無支架移位。隨著近年來腔內血管外科的迅速發展，采用覆膜支架的血管腔內修復術已成為我們治療AEF的主要方法。
電視胸腔鏡下縱隔膿腫引流術采用雙腔氣管內插管全身麻醉，選擇膿腫累及嚴重側進胸，常規行電視胸腔鏡探查，對胸腔積液或膿液進行細菌培養和藥物敏感試驗，在電視胸腔鏡直視下縱行切開縱隔胸膜，上至胸頂下至膿腔底部，分離水腫的組織及食管破裂周圍的疏松組織，清除膿液，用生理鹽水、碘伏反復沖洗，徹底清除感染壞死組織，肺復張前放置2根胸腔引流管，其中l根直徑約5 mm的硅膠管放在縱隔感染腔內作為沖洗管，另1根放在胸腔內作為閉式引流管，經放置胸腔鏡觀察孔引出體外，均接閉式引流瓶，沖洗管盡量放置在膿腔最內側，長度和側孔要足夠，閉式引流管應放置至膿腔底部的縱隔胸膜處。術后每天用生理鹽水、碘伏持續沖洗，待影像學檢查顯示膿腔明顯縮小后逐漸拔除引流管。術后禁食、空腸內置管腸內營養支持，待復查食管造影、胃鏡未見食管瘺，白細胞恢復正常，胸腔引流液無膿性液體后逐漸恢復飲食。
2 結果
32例患者中24例發現異物，8例未見異物。平掃影像診斷與臨床診斷符合率為75% (24/32)，影像后處理診斷與臨床診斷符合率為100％ (17/17)。MSCT分級所有Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級患者均治愈出院，4例Ⅳ級患者采用雜交技術治療(圖 2)；7例Ⅳ級主動脈食管瘺患者中有5例痊愈出院，2例死亡，因開胸行胸主動脈修補術中死亡1例，開胸行胸主動脈置換術后24 h內死亡1例；見表 2。30例痊愈出院患者隨訪6個月，除1例Ⅳ級患者有輕微背痛以外，其他患者無不適。
圖2
主動脈覆膜支架腔內隔絕術支架植入術前、術后對比
注：A：支架植入前（箭頭所示為瘺口處）；B：支架植入后瘺口封閉（箭頭所示）
3 討論
食管異物是臨床上常見的急癥，大多數可依據明確的異物攝入史、典型的臨床表現和X線平片或消化道X線鋇餐造影等檢查做出診斷，但對病情的輕重無法做出準確的評估[5]。臨床上僅有l％左右的患者需要進行外科手術干預，絕大多數患者的異物可在內窺鏡下取出[1]。但是部分食管異物由于其形狀特殊或延誤治療等可出現AEF等嚴重并發癥，治療上需要多學科的協作，以外科手術治療為主[6-7]。然而，食管異物所致AEF的診斷和治療方式仍不統一[8]，救治成功率小于50%。提高其診斷和治療效果具有重要的意義。
目前，AEF在診斷和治療上存在以下問題：(1)病史不詳：從食入異物到出現重癥縱隔感染征象有一定的時間間隔[5]，長者可達1周以上，更有個別患者常遺忘食入異物史；(2)病情輕重與臨床表現不一致：如無嚴重的縱隔感染引起的全身表現，有些異物性AEF患者可無任何其他臨床癥狀，致命性大嘔血可以是惟一的臨床表現[9]；(3)缺乏理想的輔助檢查方法：目前診斷胸食管異物損傷的普通X線檢查和CT平掃大致可確定異物位置，但無法準確對食管異物損傷分型，對選擇合適治療方案的指導意義有限；消化道內鏡檢查對食管異物有確診和治療價值，但盲目的內鏡檢查可能加重損傷，甚至出現致命的大出血[1]；(4)合并AEF破裂出血可致患者短期內死亡；食管穿孔可引起縱隔感染，導致感染性休克，甚至死亡[5]；(5)傳統的主動脈修補術、主動脈置換術等外科手段治療AEF死亡率高，容易出現手術難以控制的大出血，死亡率極高[2]；(6)縱隔感染如不能有效控制可引起修復后主動脈或食管再次破裂。因此，提高食管異物的診斷和治療效果具有重要的臨床意義。
對于大多數患者而言，經頸胸X線正側位片、X線鋇餐造影、常規CT、胃鏡等檢查就可診斷和定位異物，但上述檢查對于遷徙性異物或并發AEF等嚴重并發癥患者易漏診，造成醫源性損傷或導致嚴重出血等[1]。近年來，多層螺旋CT(MSCT)在食管異物及胸內損傷診斷中的應用價值得到了普遍共識[10-13]。MSCT不僅能明確異物的大小及位置，而且可以清楚顯示異物與周圍組織結構的關系及有無并發癥，對不同病情輕重的患者均可進行準確的病情分級，為患者及時治療提供可靠的依據。本組32例患者均采用64排CT檢查，其中對懷疑Ⅱ級損傷以上的患者采用容積顯示(VR)、最大強度投影(MIP)或多平面重建(MPR)等后處理技術，通過充分利用MSCT技術，確診食管異物及并發嚴重損傷的診斷，為選擇治療方案提供了重要的依據。
對于并發AEF患者的治療，主張先處理危及生命的AEF，同時控制感染和營養支持[2, 14-15]。本組患者于2005年前施行主動脈瘺修補術、主動脈置換術，建立人工主動脈旁路循環或體外循環后阻斷主動脈，根據瘺口大小采取帶氈片瘺口縫合術、用補片行主動脈修補及受累主動脈置換術，但這些患者幾乎在術中或術后24 h內因再出血死亡。自從血管內支架植入術開展以后，上述治療方法已逐漸被淘汰。我們采用雜交技術，即主動脈覆膜支架腔內隔絕術聯合胸腔鏡下縱隔膿腫引流術處理4例AEF患者，均痊愈出院。
綜上所述，異物性食管損傷是臨床上常見的急癥，且食管毗鄰主動脈等重要臟器，導致食管異物患者病情存在很大的差異。64層螺旋CT檢查可以行VR、MIP或MPR方式重建等后處理技術，對食管異物和主動脈等的病變情況可以準確分級，對病情嚴重程度的準確評估和指導治療方案的選擇具有重要的意義。AEF是食管異物損傷的危重并發癥，采用主動脈覆膜支架腔內隔絕術聯合胸腔鏡下縱隔膿腫引流術的雜交技術處理，在處理胸腔感染的同時避免了開胸主動脈修補或置換術帶來的巨大創傷和風險，對提高AEF的救治成功率有重要的意義。
