引用本文： 王軍岐, 仝瑞鋒, 張保平, 李海鵬, 付小偉, 劉明偉. 電視胸腔鏡手術治療巨型肺大泡的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 557-559. doi: 10.7507/1007-4848.20140157 復制
巨型肺大泡的治療比較困難，手術治療適應于巨型肺大泡( > 30%的胸腔)以及患者出現與壓迫有關的癥狀，或出現并發癥，如感染、大泡破裂或出血[1-2]。傳統的手術方式是經胸后外側切口或腋下小切口完成[3-4]，但這種手術方式逐漸被創傷更小的電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)所代替。2007年1月至2012年12月我們共對19例巨型肺大泡行VATS肺大泡切除術，現總結VATS治療巨型肺大泡的臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有19例巨型肺大泡患者，其中男15例、女4例，年齡38~77歲。14例患者有長期吸煙史( > 20支/天，煙齡 > 20年)，2人有職業病史(粉塵接觸史)。病變位于左肺7例，右肺7例，雙肺5例。所有患者出現與巨型肺大泡相關的癥狀(呼吸困難、胸悶)或出現并發癥(感染、氣胸)，查體：可見病變側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。所有患者術前均行胸部CT檢查，肺大泡體積超過同側胸腔1/3，仔細評估肺大泡周圍肺組織的質量，術前血氣分析提示2例患者出現Ⅰ型呼吸衰竭。19例患者術前的臨床資料、肺功能、動脈血氣分析及呼吸困難分級見表 1、表 2。
表1
19例患者術前的臨床資料[例(%)]
表2
19例患者術前、術后肺功能、動脈血氣分析及呼吸困難分級(1.2 手術方法
所有患者均行VATS肺大泡切除+機械性胸膜固定術治療。全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側臥位，標準折刀位，健肺通氣，腔鏡探查孔(10 mm)位于腋中線第6/第7肋間。由該孔置入30°胸腔鏡，前操作孔位于腋前線第4肋間，后操作孔位于腋后線第7肋間，如果肺大泡太大而阻擋腔鏡視野時可用電凝鉤灼燒切開肺大泡，使其萎縮，仔細分離肺大泡與胸壁間的粘連，剪開大泡壁暴露大泡基底部，卵園鉗提起大泡壁，用直線切割閉合器(Endo-GIA)沿肺大泡基底部切除大泡；并用電刀清潔片(砂皮)行機械性壁層胸膜固定術。術后如果發現切緣漏氣，用3-0絲線“8”字縫合加強邊緣。對術中發現的肺大泡周圍肺氣腫嚴重、肺質量較差者，應用帶“管狀奈維補片” (可吸收性聚乙醇酸修補材料)的直線切割器(Endo-GIA)切割縫合。術后胸腔置入1根或2根28F/30F胸腔引流管(置胸頂)。
術后處理??術后囑患者積極主動咳嗽及吹氣球，以促進氣體和液體引流，有利于肺組織復張。如患側肺組織復張欠佳，必要時可給予胸腔引流管外接低負壓吸引(壓力以5~10 cm H2O為宜)。胸腔引流液 < 150 ml/d，且72 h后無漏氣，復查胸部X線片肺復張良好后拔除胸腔引流管。
1.3 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差(
2 結果
3例患者術中需行肺大泡邊緣縫合加固，7例患者中轉開胸，其中1例因肺中葉大泡化行肺中葉切除。圍術期無死亡及嚴重并發癥發生。手術時間35~75 min。4例出現持續性肺漏氣(漏氣時間 > 7 d)，1例傷口感染經保守治療后治愈；3例術后因肺部感染發生急性呼吸衰竭行機械通氣，經保守治療后成功脫機出院。術后5~11 d成功拔除胸腔引流管，術后住院時間5~15 d；見表 3。
表3
19例患者術中和術后的臨床資料[例(%)/術后隨訪19例，隨訪時間3個月至3年。隨訪期間患者的臨床癥狀明顯緩解，呼吸困難分級降級，術后肺功能、動脈血氣分析等指標與術前比較明顯改善；見表 2。復查胸部CT無肺大泡復發，殘留的肺大泡無增大。
3 討論
與單純肺大泡患者相比，伴有肺彌散功能障礙(肺氣腫或非肺氣腫)患者的手術風險更大，應該個體化評估，切除肺大泡可使被壓迫的肺組織復張，改善肺通氣和肺換氣功能[5]，對患者有巨大的益處。近20年來，隨著VATS手術技術的快速發展，在治療大泡性肺氣腫方面取得了良好的效果，已經逐漸取代傳統開胸手術[6]。對準備行VATS患者術前的評估是非常重要的。胸部CT不僅能發現肺大泡的大小、部位、數量，而且能對鄰近的胸膜、縱隔及周圍肺組織的病變有一定了解[1, 7]。術前肺功能檢查同樣重要，其他一些評估指標，如呼吸困難指數[8]、一氧化碳彌散功能、血氣分析、6 min步行實驗和肺通氣灌注核素掃描對評估肺功能有一定的作用[1, 9]。這些指標對于手術方式的選擇及術后臨床癥狀的改善均至關重要。術前準備一定要充分，所有患者須戒煙2周以上，伴明顯肺氣腫的患者戒煙6周以上，術前嚴格執行肺康復鍛煉，并應用支氣管擴張劑及化痰藥。
與開胸手術相比，VATS有創傷小、住院時間短等優點[10]。本組患者手術時間35~75 min，術中出血少，術后住院時間5~15 d。術后并發癥少，多為肺部感染、皮下氣腫、持續漏氣等。僅有3例患者術后因肺部感染出現呼吸衰竭，經機械通氣，保守治療后痊愈出院。術中、術后無死亡。有文獻報道，術后肺大泡切除邊緣長期漏氣是最常見的并發癥[1, 3, 11]，因此，出現了多種多樣的預防方法[12-13]，包括機械性胸膜固定術、壁層胸膜切除術，胸腔內注入滑石粉、四環素硬化劑等。胸膜切除術可能導致劇烈疼痛及嚴重的出血，我們常規采用砂紙摩擦壁層胸膜行胸膜固定術，以預防漏氣。如果發現切緣漏氣，用3-0絲線行“8”字縫合加強邊緣。對于術中發現肺大泡周圍有嚴重肺氣腫、肺質量較差的患者，建議應用帶“管狀奈維補片” (可吸收性聚乙醇酸修補材料)的直線切割閉合器(Endo-GIA)切割縫合。然而，此種材料價格昂貴，限制了該方法的臨床應用。特別應注意的是，切除病變肺組織及肺大泡時，一定要根據患者肺組織的質量、血氣分析等術前評估情況來決定，不可切除過多，導致術后肺功能的進一步損害[14]。
由于肺氣腫患者肺功能較差，術后管理尤為重要，術后應充分的鎮痛[15]，術后早期采用鎮痛泵持續泵入嗎啡或芬太尼，術后后期口服阿片類鎮痛藥。對于痰粘稠、不易咳出的患者，術后積極采用支氣管灌洗及胸部物理治療，可使術后并發癥降至最低。早期下床活動及肺臟的康復功能鍛煉也能減少術后并發癥的發生[1]。
綜上所述，對于巨型肺大泡患者，采用VATS治療是安全、有效的，積極的術前準備及術后處理能使術后并發癥發生率降至最低，術后如果發現肺切緣漏氣，用3-0絲線“8”字縫合加強邊緣。對于術中發現肺大泡周圍有嚴重肺氣腫的患者應用帶“管狀奈維補片” (可吸收性聚乙醇酸修補材料)的直線切割閉合器(Endo-GIA)切割縫合，能有效減少術后肺漏氣的發生。
巨型肺大泡的治療比較困難，手術治療適應于巨型肺大泡( > 30%的胸腔)以及患者出現與壓迫有關的癥狀，或出現并發癥，如感染、大泡破裂或出血[1-2]。傳統的手術方式是經胸后外側切口或腋下小切口完成[3-4]，但這種手術方式逐漸被創傷更小的電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)所代替。2007年1月至2012年12月我們共對19例巨型肺大泡行VATS肺大泡切除術，現總結VATS治療巨型肺大泡的臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有19例巨型肺大泡患者，其中男15例、女4例，年齡38~77歲。14例患者有長期吸煙史( > 20支/天，煙齡 > 20年)，2人有職業病史(粉塵接觸史)。病變位于左肺7例，右肺7例，雙肺5例。所有患者出現與巨型肺大泡相關的癥狀(呼吸困難、胸悶)或出現并發癥(感染、氣胸)，查體：可見病變側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。所有患者術前均行胸部CT檢查，肺大泡體積超過同側胸腔1/3，仔細評估肺大泡周圍肺組織的質量，術前血氣分析提示2例患者出現Ⅰ型呼吸衰竭。19例患者術前的臨床資料、肺功能、動脈血氣分析及呼吸困難分級見表 1、表 2。
表1
19例患者術前的臨床資料[例(%)]
表2
19例患者術前、術后肺功能、動脈血氣分析及呼吸困難分級(1.2 手術方法
所有患者均行VATS肺大泡切除+機械性胸膜固定術治療。全身麻醉，雙腔氣管內插管，健側臥位，標準折刀位，健肺通氣，腔鏡探查孔(10 mm)位于腋中線第6/第7肋間。由該孔置入30°胸腔鏡，前操作孔位于腋前線第4肋間，后操作孔位于腋后線第7肋間，如果肺大泡太大而阻擋腔鏡視野時可用電凝鉤灼燒切開肺大泡，使其萎縮，仔細分離肺大泡與胸壁間的粘連，剪開大泡壁暴露大泡基底部，卵園鉗提起大泡壁，用直線切割閉合器(Endo-GIA)沿肺大泡基底部切除大泡；并用電刀清潔片(砂皮)行機械性壁層胸膜固定術。術后如果發現切緣漏氣，用3-0絲線“8”字縫合加強邊緣。對術中發現的肺大泡周圍肺氣腫嚴重、肺質量較差者，應用帶“管狀奈維補片” (可吸收性聚乙醇酸修補材料)的直線切割器(Endo-GIA)切割縫合。術后胸腔置入1根或2根28F/30F胸腔引流管(置胸頂)。
術后處理??術后囑患者積極主動咳嗽及吹氣球，以促進氣體和液體引流，有利于肺組織復張。如患側肺組織復張欠佳，必要時可給予胸腔引流管外接低負壓吸引(壓力以5~10 cm H2O為宜)。胸腔引流液 < 150 ml/d，且72 h后無漏氣，復查胸部X線片肺復張良好后拔除胸腔引流管。
1.3 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差(
2 結果
3例患者術中需行肺大泡邊緣縫合加固，7例患者中轉開胸，其中1例因肺中葉大泡化行肺中葉切除。圍術期無死亡及嚴重并發癥發生。手術時間35~75 min。4例出現持續性肺漏氣(漏氣時間 > 7 d)，1例傷口感染經保守治療后治愈；3例術后因肺部感染發生急性呼吸衰竭行機械通氣，經保守治療后成功脫機出院。術后5~11 d成功拔除胸腔引流管，術后住院時間5~15 d；見表 3。
表3
19例患者術中和術后的臨床資料[例(%)/術后隨訪19例，隨訪時間3個月至3年。隨訪期間患者的臨床癥狀明顯緩解，呼吸困難分級降級，術后肺功能、動脈血氣分析等指標與術前比較明顯改善；見表 2。復查胸部CT無肺大泡復發，殘留的肺大泡無增大。
3 討論
與單純肺大泡患者相比，伴有肺彌散功能障礙(肺氣腫或非肺氣腫)患者的手術風險更大，應該個體化評估，切除肺大泡可使被壓迫的肺組織復張，改善肺通氣和肺換氣功能[5]，對患者有巨大的益處。近20年來，隨著VATS手術技術的快速發展，在治療大泡性肺氣腫方面取得了良好的效果，已經逐漸取代傳統開胸手術[6]。對準備行VATS患者術前的評估是非常重要的。胸部CT不僅能發現肺大泡的大小、部位、數量，而且能對鄰近的胸膜、縱隔及周圍肺組織的病變有一定了解[1, 7]。術前肺功能檢查同樣重要，其他一些評估指標，如呼吸困難指數[8]、一氧化碳彌散功能、血氣分析、6 min步行實驗和肺通氣灌注核素掃描對評估肺功能有一定的作用[1, 9]。這些指標對于手術方式的選擇及術后臨床癥狀的改善均至關重要。術前準備一定要充分，所有患者須戒煙2周以上，伴明顯肺氣腫的患者戒煙6周以上，術前嚴格執行肺康復鍛煉，并應用支氣管擴張劑及化痰藥。
與開胸手術相比，VATS有創傷小、住院時間短等優點[10]。本組患者手術時間35~75 min，術中出血少，術后住院時間5~15 d。術后并發癥少，多為肺部感染、皮下氣腫、持續漏氣等。僅有3例患者術后因肺部感染出現呼吸衰竭，經機械通氣，保守治療后痊愈出院。術中、術后無死亡。有文獻報道，術后肺大泡切除邊緣長期漏氣是最常見的并發癥[1, 3, 11]，因此，出現了多種多樣的預防方法[12-13]，包括機械性胸膜固定術、壁層胸膜切除術，胸腔內注入滑石粉、四環素硬化劑等。胸膜切除術可能導致劇烈疼痛及嚴重的出血，我們常規采用砂紙摩擦壁層胸膜行胸膜固定術，以預防漏氣。如果發現切緣漏氣，用3-0絲線行“8”字縫合加強邊緣。對于術中發現肺大泡周圍有嚴重肺氣腫、肺質量較差的患者，建議應用帶“管狀奈維補片” (可吸收性聚乙醇酸修補材料)的直線切割閉合器(Endo-GIA)切割縫合。然而，此種材料價格昂貴，限制了該方法的臨床應用。特別應注意的是，切除病變肺組織及肺大泡時，一定要根據患者肺組織的質量、血氣分析等術前評估情況來決定，不可切除過多，導致術后肺功能的進一步損害[14]。
由于肺氣腫患者肺功能較差，術后管理尤為重要，術后應充分的鎮痛[15]，術后早期采用鎮痛泵持續泵入嗎啡或芬太尼，術后后期口服阿片類鎮痛藥。對于痰粘稠、不易咳出的患者，術后積極采用支氣管灌洗及胸部物理治療，可使術后并發癥降至最低。早期下床活動及肺臟的康復功能鍛煉也能減少術后并發癥的發生[1]。
綜上所述，對于巨型肺大泡患者，采用VATS治療是安全、有效的，積極的術前準備及術后處理能使術后并發癥發生率降至最低，術后如果發現肺切緣漏氣，用3-0絲線“8”字縫合加強邊緣。對于術中發現肺大泡周圍有嚴重肺氣腫的患者應用帶“管狀奈維補片” (可吸收性聚乙醇酸修補材料)的直線切割閉合器(Endo-GIA)切割縫合，能有效減少術后肺漏氣的發生。
