引用本文： 蒲虹, 黃曉波. 重組人腦利鈉肽治療非體外循環冠狀動脈旁路移植術后撤呼吸機困難的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 554-556. doi: 10.7507/1007-4848.20140156 復制
心力衰竭是冠狀動脈旁路移植術(CABG)術后撤機困難的常見原因，導致術后呼吸機輔助呼吸時間及住院時間延長，遠期預后差[1]。重組人腦利鈉肽(rhBNP)是利用重組脫氧核糖核酸(DNA)技術從大腸桿菌中獲得的合成型人類腦利鈉肽，因其有擴張血管、利尿排鈉和神經內分泌阻滯作用，已被應用于心力衰竭的治療。我們的研究旨在觀察重組人腦利鈉肽對全身麻醉下非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)術后入ICU撤呼吸機困難患者臨床結局的影響，總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010年2月至2011年7月，在四川省人民醫院心胸外科行OPCAB、術后撤呼吸機困難患者共20例，其中男14例、女6例，年齡(64.03±12.71)歲，體重指數(23.58±2.06)kg/m2。歐洲心臟手術風險預測法(EuroSCORE)評分(8.72±3.89)分。合并高血壓病11例，Ⅱ型糖尿病8例，其中術前發生心肌梗死9例。心功能分級(NYHA)Ⅲ級/Ⅳ級10例。冠狀動脈造影示：冠狀動脈病變(2.73±0.48)支/例，左主干病變10例。
排除入ICU時收縮壓(SBP) < 90 mm Hg、心源性休克、血容量不足或任何其他禁忌給予血管擴張藥的患者。
1.2 方法
患者接受OPCAB術后回ICU即刻給予呼吸機輔助呼吸，擴張冠狀動脈、解痙、穩定血流動力學和止痛等常規治療，呼吸循環穩定后，經自主呼吸試驗(SBT)30~120min后決定是否撤機。撤機失敗，且帶機時間超過48h，無胸腔積液、肺部感染、肺不張、氣胸、心臟壓塞等實驗室、影像學的臨床證據，定義為撤機困難。如果患者在48h內撤機成功，但接受二次氣管內插管機械通氣，仍為撤機失敗。對撤機困難患者加用重組人腦利鈉肽1.5μg/kg靜脈沖擊，此后以0.075μg/(kg?min)持續滴注48~72h。
1.3 統計學分析
用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差(
2 結果
2.1 重組人腦利鈉肽使用前、后的參數變化
使用重組人腦利鈉肽后，心臟超聲心動圖提示：左心室舒張期末內徑(LVEDD)較術前明顯縮小，左心室射血分數(LVEF)較術前明顯增加；腦利鈉肽(BNP)、中心靜脈壓(CVP)、血鈉(Na)較術前明顯降低(P < 0.05)；使用重組人腦利鈉肽后谷草轉氨酶(AST)與術前比較差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
重組人腦利鈉肽使用前、后參數的變化(2.2 臨床結果
圍術期死亡3例，病死率15%，死亡原因：2例發生嚴重感染，1例家屬放棄治療。5例術后發生急性腎功能衰竭(ARF)，其中3例接受持續腎臟替代治療(CRRT)；4例患者術后出現肺部感染。總體帶呼吸機時間(4.31±1.95) d，使用重組人腦利鈉肽(2.02±0.38) d后脫機。20例患者住ICU時間(6.23±1.87) d，住院時間(26.75±7.82) d。17例患者術后痊愈出院。所有存活患者均進行隨訪，隨訪時間3~6個月，患者恢復良好。
3 討論
擇期手術后撤機成功不僅依賴于足夠的呼吸力量和持久力，還依賴于包括心臟在內的其他臟器功能。OPCAB術后撤機的主要影響因素包括心肺兩方面原因，排除肺部因素引起的撤機困難，主要考慮為術后心力衰竭(HF)所引起。HF能導致機械通氣(MV)患者的撤機失敗，但是此類患者HF的診斷卻很困難。肺動脈導管(PAC)測定肺動脈壓及肺毛細血管楔壓仍然是確認自主呼吸試驗(SBT)過程中左心室功能障礙(LVD)的金標準[2]。但由于其技術復雜及專業性強，限制了它在臨床工作中的廣泛使用。在撤機過程中，患者的心血管功能很容易受到肺容積和胸內壓改變的影響，這可能是撤機失敗的重要原因。在正壓通氣時，很難發現患者的心血管功能不全；但是當進行SBT時，靜脈回流及后負荷均可能增加，可能加重心臟負擔，導致急性心力衰竭的發生[3]。
BNP是由32個氨基酸組成的心臟多肽類激素，是人體分泌的一種內源性利鈉肽[4]，常在各種病理因素導致心功能受損時心室產生一種代償性心臟保護因子，具有抑制血管活性肽產生及利鈉、利尿等功效，還可拮抗神經內分泌系統過度激活產生的心臟毒性，延緩心臟重塑[5]。BNP對于心力衰竭具有良好的預測作用。Williams等[6]對86例HF患者及健康對照組進行BNP檢測及LVEF測定，發現HF患者的BNP較健康對照組均有明顯升高，該研究提示血漿BNP濃度高低與HF程度有關。Zapata等[7]納入了100例帶機時間超過48 h的患者，發現BNP263ng/L可以作為預測心源性因素導致撤機失敗的獨立危險因素。原因可能為撤除正壓通氣后左心室后負荷急性增加導致BNP水平升高。已有文獻報道，BNP水平升高可估測患者的病情[8]，檢測術前BNP水平可在一定程度上預測心臟手術風險[9]。我們的研究發現撤機困難的20例患者都存在較高的BNP水平(1 334.62±734.66) pmol/L，與前述的研究結果一致。
重組人腦利鈉肽與內源性人腦利鈉肽具有相同的生物活性，國內急性心力衰竭治療指南已將其列為推薦用藥[10]。本組中心臟超聲心動圖發現，使用重組人腦利鈉肽后，患者的左心室舒張期末內徑明顯縮小，可能原因為重組人腦利鈉肽能抑制膠原沉積、抑制心臟成纖維細胞的增殖和DNA合成、拮抗神經內分泌系統過度激活產生的心臟毒性，從而防止心臟損傷后重塑和延緩心室肥大程度[11]。
重組人腦利鈉肽具有選擇性擴張冠狀動脈和肺循環血管床的作用。王芳芳等[12]的研究發現急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭患者靜脈注射重組人腦利鈉肽較單純常規治療有更好的血流動力學效應和臨床效果。重組人腦利鈉肽對AMI患者良好的血流動力學效應可能與其對冠狀動脈有明顯的擴張作用有關，尤其是對小冠狀動脈阻力血管的擴張作用更有助于改善缺血心肌的微循環血供，顯著降低心肌耗氧。重組人腦利鈉肽可選擇性擴張冠狀動脈和肺血管，雖然其本身并不具有正性肌力作用，但通過改善心臟舒張功能，降低肺循環壓力和阻力，增加左心室前負荷，使心輸出量增加，從而改善患者的心功能，提高左心室射血分數。重組人腦利鈉肽能通過與血管平滑肌和內皮細胞的鳥苷酸環化酶耦聯的受體結合，促進細胞內環磷酸鳥苷(cGMP)濃度升高和平滑肌細胞舒張，cGMP作為第二信使也使動脈和靜脈擴張[13]，臨床上可表現為中心靜脈壓、肺動脈楔壓降低。
重組人腦利鈉肽可以減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而減少了循環容量，降低心室的前負荷[14]，改善血管和腎臟的血流動力學平衡。重組人腦利鈉肽可以拮抗心肌細胞、心臟纖維原細胞和血管平滑肌細胞內的內皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，它通過擴張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高腎小球濾過率，增強鈉的排泄，產生明顯的利尿作用。以上機制減小了體循環阻力，降低了心室的后負荷。本組患者使用重組人腦利鈉肽后，血漿肌酐、血鈉明顯降低(P < 0.05)。Benharash等[15]使用重組人腦利鈉肽在對冠狀動脈旁路移植術后、利尿劑及多巴胺無效、液體負荷過重的患者進行治療中發現肌酐明顯下降、尿量明顯增加。由于存在急性腎功能衰竭需要持續腎臟替代治療，因此，我們沒有對使用重組人腦利鈉肽患者進行肌酐、尿量、利尿藥的使用情況進行分析。另外，重組人腦利鈉肽對肝功能沒有影響。
對OPCAB術后帶呼吸機時間超過48 h的患者，重組人腦利鈉肽可以延緩心肌重塑、擴張冠狀動脈及肺循環、排鈉利尿、改善腎功能、減輕心臟負荷、提高心臟射血分數，從而改善OPCAB患者的臨床結果。
心力衰竭是冠狀動脈旁路移植術(CABG)術后撤機困難的常見原因，導致術后呼吸機輔助呼吸時間及住院時間延長，遠期預后差[1]。重組人腦利鈉肽(rhBNP)是利用重組脫氧核糖核酸(DNA)技術從大腸桿菌中獲得的合成型人類腦利鈉肽，因其有擴張血管、利尿排鈉和神經內分泌阻滯作用，已被應用于心力衰竭的治療。我們的研究旨在觀察重組人腦利鈉肽對全身麻醉下非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)術后入ICU撤呼吸機困難患者臨床結局的影響，總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010年2月至2011年7月，在四川省人民醫院心胸外科行OPCAB、術后撤呼吸機困難患者共20例，其中男14例、女6例，年齡(64.03±12.71)歲，體重指數(23.58±2.06)kg/m2。歐洲心臟手術風險預測法(EuroSCORE)評分(8.72±3.89)分。合并高血壓病11例，Ⅱ型糖尿病8例，其中術前發生心肌梗死9例。心功能分級(NYHA)Ⅲ級/Ⅳ級10例。冠狀動脈造影示：冠狀動脈病變(2.73±0.48)支/例，左主干病變10例。
排除入ICU時收縮壓(SBP) < 90 mm Hg、心源性休克、血容量不足或任何其他禁忌給予血管擴張藥的患者。
1.2 方法
患者接受OPCAB術后回ICU即刻給予呼吸機輔助呼吸，擴張冠狀動脈、解痙、穩定血流動力學和止痛等常規治療，呼吸循環穩定后，經自主呼吸試驗(SBT)30~120min后決定是否撤機。撤機失敗，且帶機時間超過48h，無胸腔積液、肺部感染、肺不張、氣胸、心臟壓塞等實驗室、影像學的臨床證據，定義為撤機困難。如果患者在48h內撤機成功，但接受二次氣管內插管機械通氣，仍為撤機失敗。對撤機困難患者加用重組人腦利鈉肽1.5μg/kg靜脈沖擊，此后以0.075μg/(kg?min)持續滴注48~72h。
1.3 統計學分析
用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差(
2 結果
2.1 重組人腦利鈉肽使用前、后的參數變化
使用重組人腦利鈉肽后，心臟超聲心動圖提示：左心室舒張期末內徑(LVEDD)較術前明顯縮小，左心室射血分數(LVEF)較術前明顯增加；腦利鈉肽(BNP)、中心靜脈壓(CVP)、血鈉(Na)較術前明顯降低(P < 0.05)；使用重組人腦利鈉肽后谷草轉氨酶(AST)與術前比較差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
重組人腦利鈉肽使用前、后參數的變化(2.2 臨床結果
圍術期死亡3例，病死率15%，死亡原因：2例發生嚴重感染，1例家屬放棄治療。5例術后發生急性腎功能衰竭(ARF)，其中3例接受持續腎臟替代治療(CRRT)；4例患者術后出現肺部感染。總體帶呼吸機時間(4.31±1.95) d，使用重組人腦利鈉肽(2.02±0.38) d后脫機。20例患者住ICU時間(6.23±1.87) d，住院時間(26.75±7.82) d。17例患者術后痊愈出院。所有存活患者均進行隨訪，隨訪時間3~6個月，患者恢復良好。
3 討論
擇期手術后撤機成功不僅依賴于足夠的呼吸力量和持久力，還依賴于包括心臟在內的其他臟器功能。OPCAB術后撤機的主要影響因素包括心肺兩方面原因，排除肺部因素引起的撤機困難，主要考慮為術后心力衰竭(HF)所引起。HF能導致機械通氣(MV)患者的撤機失敗，但是此類患者HF的診斷卻很困難。肺動脈導管(PAC)測定肺動脈壓及肺毛細血管楔壓仍然是確認自主呼吸試驗(SBT)過程中左心室功能障礙(LVD)的金標準[2]。但由于其技術復雜及專業性強，限制了它在臨床工作中的廣泛使用。在撤機過程中，患者的心血管功能很容易受到肺容積和胸內壓改變的影響，這可能是撤機失敗的重要原因。在正壓通氣時，很難發現患者的心血管功能不全；但是當進行SBT時，靜脈回流及后負荷均可能增加，可能加重心臟負擔，導致急性心力衰竭的發生[3]。
BNP是由32個氨基酸組成的心臟多肽類激素，是人體分泌的一種內源性利鈉肽[4]，常在各種病理因素導致心功能受損時心室產生一種代償性心臟保護因子，具有抑制血管活性肽產生及利鈉、利尿等功效，還可拮抗神經內分泌系統過度激活產生的心臟毒性，延緩心臟重塑[5]。BNP對于心力衰竭具有良好的預測作用。Williams等[6]對86例HF患者及健康對照組進行BNP檢測及LVEF測定，發現HF患者的BNP較健康對照組均有明顯升高，該研究提示血漿BNP濃度高低與HF程度有關。Zapata等[7]納入了100例帶機時間超過48 h的患者，發現BNP263ng/L可以作為預測心源性因素導致撤機失敗的獨立危險因素。原因可能為撤除正壓通氣后左心室后負荷急性增加導致BNP水平升高。已有文獻報道，BNP水平升高可估測患者的病情[8]，檢測術前BNP水平可在一定程度上預測心臟手術風險[9]。我們的研究發現撤機困難的20例患者都存在較高的BNP水平(1 334.62±734.66) pmol/L，與前述的研究結果一致。
重組人腦利鈉肽與內源性人腦利鈉肽具有相同的生物活性，國內急性心力衰竭治療指南已將其列為推薦用藥[10]。本組中心臟超聲心動圖發現，使用重組人腦利鈉肽后，患者的左心室舒張期末內徑明顯縮小，可能原因為重組人腦利鈉肽能抑制膠原沉積、抑制心臟成纖維細胞的增殖和DNA合成、拮抗神經內分泌系統過度激活產生的心臟毒性，從而防止心臟損傷后重塑和延緩心室肥大程度[11]。
重組人腦利鈉肽具有選擇性擴張冠狀動脈和肺循環血管床的作用。王芳芳等[12]的研究發現急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭患者靜脈注射重組人腦利鈉肽較單純常規治療有更好的血流動力學效應和臨床效果。重組人腦利鈉肽對AMI患者良好的血流動力學效應可能與其對冠狀動脈有明顯的擴張作用有關，尤其是對小冠狀動脈阻力血管的擴張作用更有助于改善缺血心肌的微循環血供，顯著降低心肌耗氧。重組人腦利鈉肽可選擇性擴張冠狀動脈和肺血管，雖然其本身并不具有正性肌力作用，但通過改善心臟舒張功能，降低肺循環壓力和阻力，增加左心室前負荷，使心輸出量增加，從而改善患者的心功能，提高左心室射血分數。重組人腦利鈉肽能通過與血管平滑肌和內皮細胞的鳥苷酸環化酶耦聯的受體結合，促進細胞內環磷酸鳥苷(cGMP)濃度升高和平滑肌細胞舒張，cGMP作為第二信使也使動脈和靜脈擴張[13]，臨床上可表現為中心靜脈壓、肺動脈楔壓降低。
重組人腦利鈉肽可以減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而減少了循環容量，降低心室的前負荷[14]，改善血管和腎臟的血流動力學平衡。重組人腦利鈉肽可以拮抗心肌細胞、心臟纖維原細胞和血管平滑肌細胞內的內皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，它通過擴張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高腎小球濾過率，增強鈉的排泄，產生明顯的利尿作用。以上機制減小了體循環阻力，降低了心室的后負荷。本組患者使用重組人腦利鈉肽后，血漿肌酐、血鈉明顯降低(P < 0.05)。Benharash等[15]使用重組人腦利鈉肽在對冠狀動脈旁路移植術后、利尿劑及多巴胺無效、液體負荷過重的患者進行治療中發現肌酐明顯下降、尿量明顯增加。由于存在急性腎功能衰竭需要持續腎臟替代治療，因此，我們沒有對使用重組人腦利鈉肽患者進行肌酐、尿量、利尿藥的使用情況進行分析。另外，重組人腦利鈉肽對肝功能沒有影響。
對OPCAB術后帶呼吸機時間超過48 h的患者，重組人腦利鈉肽可以延緩心肌重塑、擴張冠狀動脈及肺循環、排鈉利尿、改善腎功能、減輕心臟負荷、提高心臟射血分數，從而改善OPCAB患者的臨床結果。
