引用本文： 王總飛, 張瑞祥, 劉先本, 孫海波, 秦建軍, 李印. 不常規經鼻胃腸減壓在食管癌腔鏡手術中應用的可行性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 494-497. doi: 10.7507/1007-4848.20140140 復制
胃腸減壓做為一種常規治療手段用于胃腸道手術的患者，其目的在于防止腹脹，減少誤吸及其引起的肺炎，促使腸道功能早期恢復，讓患者盡早出院。但近年來多項臨床研究結果提示腹部甚至上消化道手術前后不常規使用胃腸減壓仍然安全[1-3]；也有研究報道食管切除術后經鼻胃管胃腸減壓加重誤吸而引起肺部感染，并給患者帶來很大的不適[4-5]。對胃腸減壓在食管切除手術中的作用及對患者影響的研究較少，并存在爭議，國內尚無相關報道。我科于2013年1月開始對食管癌患者行腔鏡手術前后不放置胃管，通過前瞻性非隨機對照的研究探討不常規經鼻胃腸減壓在食管癌切除手術中應用的可行性，旨在減少患者的不適，加速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2013年1~9月行食管癌腔鏡手術前后均不留置鼻胃管的78例食管癌患者(無管組)作為研究組，選擇標準：年齡≥18歲，≤80歲，心肺功能、肝腎功能正常；體力狀態Karnofsky評分≥80分；病理學確診為食管鱗癌；經內鏡、胸部+上腹部CT及頸部B型超聲波等檢查綜合確定臨床分期為cT1~3N0~2M0；受試者理解并簽署知情同意書；行腔鏡手術。選取2012年1~12月78例手術前后常規留置胃管7 d的食管癌患者(置管組)作為對照。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料[(1.2 手術及圍術期處理方法
兩組患者均在全身麻醉下行胸腹腔鏡聯合食管胃部分切除，管胃代食管經后縱隔徑路食管胃頸部行Li’s術(手工分層套入吻合術)，置管組術中行空腸造瘺術，手術為同一組醫師施行。置管組于術后第1 d開始經空腸造瘺管給予腸內營養液。無管組于術后第1 d、置管組于術后第8 d行泛影葡胺上消化道X線造影證實無胃扭轉、胃排空障礙、吻合口瘺，并無明顯嗆咳后開始進流質飲食，并逐步恢復至半流質飲食。無管組從進食開始服用嗎丁啉10 mg每天3次。如果術后臨床及影像學診斷有吻合口瘺者重置鼻胃管進行減壓。所有患者術后均接受抗生素、抑酸藥及化痰藥的預防性治療，于術后第1 d開始下床活動，術后1周內復查胸部CT平掃了解胸腔及肺部情況。
1.3 觀察和隨訪
比較兩組患者的手術時間、吻合口瘺、肺部感染及惡心嘔吐發生率，術后腸鳴音恢復時間及第一次排氣時間。置管組患者在拔除鼻胃管時常規詢問并記錄由于鼻胃管留置的不適，如口干、咽喉腫痛和異物感等。兩組患者均通過門診、電話隨訪至術后3個月，1次/月，隨訪內容包括詢問病史、胸部CT及上消化道X線造影等。
1.4 統計學分析
所有的統計資料經整理后用SPSS 13.0統計軟件(SPSS Inc，Chicago，IL，USA)進行統計學處理。計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料的比較則使用X2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤部位比較差異均無統計學意義。兩組患者均無住院死亡，手術時間差異無統計學意義。無管組術后腸鳴音恢復時間、排氣時間較置管組明顯縮短，差異有統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者手術時間及術后恢復情況比較(兩組患者均未出現術后急性胃擴張及胃排空障礙，吻合口瘺和肺部感染發生率差異無統計學意義。無管組中有2例患者因損傷喉返神經不能進流質飲食而重置胃管，1例因發生吻合口瘺重置胃管；置管組中有2例因發生吻合口瘺重置胃管；兩組重置胃管率差異無統計學意義，重置胃管后未出現管胃及吻合口損傷；見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥發生情況比較
置管組中有76例患者主訴留置胃管不適，主要為咽喉部疼痛及口干。無管組中有6例患者有惡心、嘔吐，并于術后2 d內緩解消失；置管組中有13例患者有惡心、嘔吐；兩組患者術后惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義；見表 3。
兩組患者均隨訪至術后3個月，隨訪期間未出現腸梗阻、肺部感染及遲發性吻合口瘺等并發癥。
3 討論
傳統的觀點認為消化道手術前后給予持續胃腸減壓，可防止胃腸膨脹，有利于視野的顯露和手術操作，預防全身麻醉時并發吸入性肺炎，并能緩解術后腹脹，減少誤吸，減小吻合口張力，減少吻合口瘺的發生，但都沒有充分的證據支持，并且留置胃管患者的耐受性差，常引起劇烈的惡心、嘔吐反應及口干、咽喉腫痛、異物感等不適，患者對此非常恐懼。快速康復外科理念(fast track surgery，FTS)提倡在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，以減少手術及其他治療措施所引起的應激反應及并發癥，加速患者術后康復[6]。快速康復外科理念近年來日益得到外科臨床的重視，并成功運用，已有多項臨床研究認為腹部手術后長期留置鼻胃管會引起一系列肺部并發癥，并產生不適感，影響患者早期進食，從而延緩患者的康復[1, 7]。
關于在食管切除手術中是否需經鼻胃腸減壓還存在較大爭議，Shackcloth等[8]的研究發現食管切除術后患者均會出現明顯的胃酸反流入氣管內，術后留置胃管減壓患者氣管內pH < 5.5時間明顯少于不進行減壓或不留置胃管的患者(P=0.006 9)，12例不留置胃管患者中有7例出現肺部并發癥，明顯高于留置胃管組(P=0.023)，因此他們認為食管切除術后應常規留置胃管減壓，從而減少肺部并發癥的發生。但其它研究則得出相反的結論，Sato等[4]通過回顧性分析發現食管切除術后患者行胃造口減壓組呼吸道感染發生率低于鼻胃管胃腸減壓組(41.5% vs. 26.9%，P=0.045)，他們認為這有可能是因為鼻腔內細菌會通過鼻胃管入胃，術后胃內pH升高促使細菌繁殖，而鼻胃管容易使患者誤吸，并成為通道讓細菌進入氣管。Daryaei等[9]通過隨機對照研究發現食管癌食管部分切除術后不留置胃管與留置胃管相比，在肛門排氣、排便、腸蠕動恢復、住院時間和肺部感染等方面差異無統計學意義；他們發現22例術后留置胃管患者中有6例發生吻合口瘺，而18例不留置胃管患者中無吻合口瘺發生。Mistry等[10]進行一項隨機開放平行對照研究，共有150例食管切除術后患者入組，主要研究終點是肺部并發癥和吻合口瘺，次要研究終點是需要胃管重置和患者不適評分。術后第2 d拔除胃管與術后第6~10 d拔除胃管相比，肺部和吻合口并發癥發生率差異無統計學意義(18.7% vs. 21.3%，P=0.84)，早期拔除胃管后重置胃管發生率高(30.7% vs. 9.3%)，而這組患者不適評分明顯低于留置胃管時間長組。因此，他們認為食管切除術后早期拔除胃管不會增加肺部和吻合口并發癥的發生率，并且可以明顯減少患者的不適。
人每天唾液和胃液的分泌量約2.5~4.0 L，而我們手術組采取胸腹腔鏡聯合食管胃部分切除，管胃代食管經后縱隔徑路食管胃頸部吻合術，前期的統計數據顯示腔鏡食管切除術后胃腸減壓日引流量最多不超過300 ml，遠少于理論計算的量，提示食管切除術后早期胃腸道功能已經有蠕動恢復，胃液對胃及吻合口的張力并不大。并且我們在臨床中觀察到，術前通過禁食水后再留置胃管并未減壓出過多的氣體和液體，但給患者帶來很大的痛苦和恐懼，因此，我們進行了該項研究。術中無管組患者胃脹常見，多由于麻醉插管前給患者用面罩正壓通氣所致，這時可采取按壓上腹部有效減輕胃脹氣。本研究中無管組患者腹腔鏡下游離胃未有大的影響。兩組患者的手術時間差異無統計學意義，與文獻報道相一致[7]。即便術中發現胃嚴重脹氣影響手術操作，可以采用超聲刀在胃賁門部即做管胃需要切除部位切開胃壁，吸引器抽出胃內容物后用hemolock夾閉切口，以免污染。
同時在我們的研究中，手術前后不留置胃管患者并未出現胃擴張、胃排空障礙，食管癌手術后最常見并發癥肺部感染和吻合口瘺的發生率并沒有增加，并且不留置胃管患者早期經口進食，其胃腸道功能恢復時間明顯短于留置胃管患者。但如果患者出現胃排空障礙、胃擴張等情況會因胃液潴留增加吻合口張力，并帶來相關心肺并發癥，我們的經驗是術后常規行泛影葡胺上消化道X線造影排除這些情況。
我們的研究發現術后不留置胃管患者中有5例出現惡心，均在2 d內癥狀消失，考慮與麻醉副反應有關，與置胃管患者相比差異無統計學意義。置管組中有97%的患者留置鼻胃管后出現口干、咽喉腫痛等不適，有學者為了減少胃管給患者帶來的不適，采取胃造口術、咽造口術、逆行空腸胃來進行減壓[11-13]，但這增加了手術的復雜性，并帶來了其他的問題。亦有研究提示留置胃管也會引起管胃和吻合口的損傷[14]，這可能與手術方法和置管技巧有關。我們科室均由臨床醫生在患者術后完全清醒時配合其吞咽動作放置胃管，未發現由留置鼻胃管直接損傷管胃及吻合口者，當然，不放置胃管就避免了這些潛在的風險。
綜上所述，我們認為腔鏡食管癌切除術后不常規應用鼻胃管進行胃腸減壓并沒有增加肺部感染和吻合口瘺的發生，并且明顯減少患者的不適，同時讓患者早期進食可以促進胃腸道功能恢復，加速康復。因本研究屬于非隨機對照研究，有一定局限性，目前我科已注冊并正在進行食管癌腔鏡手術免管免禁加速康復技術的前瞻性隨機對照臨床試驗，相信將會有更多的證據支持我們前期的研究結果。
胃腸減壓做為一種常規治療手段用于胃腸道手術的患者，其目的在于防止腹脹，減少誤吸及其引起的肺炎，促使腸道功能早期恢復，讓患者盡早出院。但近年來多項臨床研究結果提示腹部甚至上消化道手術前后不常規使用胃腸減壓仍然安全[1-3]；也有研究報道食管切除術后經鼻胃管胃腸減壓加重誤吸而引起肺部感染，并給患者帶來很大的不適[4-5]。對胃腸減壓在食管切除手術中的作用及對患者影響的研究較少，并存在爭議，國內尚無相關報道。我科于2013年1月開始對食管癌患者行腔鏡手術前后不放置胃管，通過前瞻性非隨機對照的研究探討不常規經鼻胃腸減壓在食管癌切除手術中應用的可行性，旨在減少患者的不適，加速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2013年1~9月行食管癌腔鏡手術前后均不留置鼻胃管的78例食管癌患者(無管組)作為研究組，選擇標準：年齡≥18歲，≤80歲，心肺功能、肝腎功能正常；體力狀態Karnofsky評分≥80分；病理學確診為食管鱗癌；經內鏡、胸部+上腹部CT及頸部B型超聲波等檢查綜合確定臨床分期為cT1~3N0~2M0；受試者理解并簽署知情同意書；行腔鏡手術。選取2012年1~12月78例手術前后常規留置胃管7 d的食管癌患者(置管組)作為對照。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料[(1.2 手術及圍術期處理方法
兩組患者均在全身麻醉下行胸腹腔鏡聯合食管胃部分切除，管胃代食管經后縱隔徑路食管胃頸部行Li’s術(手工分層套入吻合術)，置管組術中行空腸造瘺術，手術為同一組醫師施行。置管組于術后第1 d開始經空腸造瘺管給予腸內營養液。無管組于術后第1 d、置管組于術后第8 d行泛影葡胺上消化道X線造影證實無胃扭轉、胃排空障礙、吻合口瘺，并無明顯嗆咳后開始進流質飲食，并逐步恢復至半流質飲食。無管組從進食開始服用嗎丁啉10 mg每天3次。如果術后臨床及影像學診斷有吻合口瘺者重置鼻胃管進行減壓。所有患者術后均接受抗生素、抑酸藥及化痰藥的預防性治療，于術后第1 d開始下床活動，術后1周內復查胸部CT平掃了解胸腔及肺部情況。
1.3 觀察和隨訪
比較兩組患者的手術時間、吻合口瘺、肺部感染及惡心嘔吐發生率，術后腸鳴音恢復時間及第一次排氣時間。置管組患者在拔除鼻胃管時常規詢問并記錄由于鼻胃管留置的不適，如口干、咽喉腫痛和異物感等。兩組患者均通過門診、電話隨訪至術后3個月，1次/月，隨訪內容包括詢問病史、胸部CT及上消化道X線造影等。
1.4 統計學分析
所有的統計資料經整理后用SPSS 13.0統計軟件(SPSS Inc，Chicago，IL，USA)進行統計學處理。計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料的比較則使用X2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤部位比較差異均無統計學意義。兩組患者均無住院死亡，手術時間差異無統計學意義。無管組術后腸鳴音恢復時間、排氣時間較置管組明顯縮短，差異有統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者手術時間及術后恢復情況比較(兩組患者均未出現術后急性胃擴張及胃排空障礙，吻合口瘺和肺部感染發生率差異無統計學意義。無管組中有2例患者因損傷喉返神經不能進流質飲食而重置胃管，1例因發生吻合口瘺重置胃管；置管組中有2例因發生吻合口瘺重置胃管；兩組重置胃管率差異無統計學意義，重置胃管后未出現管胃及吻合口損傷；見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥發生情況比較
置管組中有76例患者主訴留置胃管不適，主要為咽喉部疼痛及口干。無管組中有6例患者有惡心、嘔吐，并于術后2 d內緩解消失；置管組中有13例患者有惡心、嘔吐；兩組患者術后惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義；見表 3。
兩組患者均隨訪至術后3個月，隨訪期間未出現腸梗阻、肺部感染及遲發性吻合口瘺等并發癥。
3 討論
傳統的觀點認為消化道手術前后給予持續胃腸減壓，可防止胃腸膨脹，有利于視野的顯露和手術操作，預防全身麻醉時并發吸入性肺炎，并能緩解術后腹脹，減少誤吸，減小吻合口張力，減少吻合口瘺的發生，但都沒有充分的證據支持，并且留置胃管患者的耐受性差，常引起劇烈的惡心、嘔吐反應及口干、咽喉腫痛、異物感等不適，患者對此非常恐懼。快速康復外科理念(fast track surgery，FTS)提倡在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，以減少手術及其他治療措施所引起的應激反應及并發癥，加速患者術后康復[6]。快速康復外科理念近年來日益得到外科臨床的重視，并成功運用，已有多項臨床研究認為腹部手術后長期留置鼻胃管會引起一系列肺部并發癥，并產生不適感，影響患者早期進食，從而延緩患者的康復[1, 7]。
關于在食管切除手術中是否需經鼻胃腸減壓還存在較大爭議，Shackcloth等[8]的研究發現食管切除術后患者均會出現明顯的胃酸反流入氣管內，術后留置胃管減壓患者氣管內pH < 5.5時間明顯少于不進行減壓或不留置胃管的患者(P=0.006 9)，12例不留置胃管患者中有7例出現肺部并發癥，明顯高于留置胃管組(P=0.023)，因此他們認為食管切除術后應常規留置胃管減壓，從而減少肺部并發癥的發生。但其它研究則得出相反的結論，Sato等[4]通過回顧性分析發現食管切除術后患者行胃造口減壓組呼吸道感染發生率低于鼻胃管胃腸減壓組(41.5% vs. 26.9%，P=0.045)，他們認為這有可能是因為鼻腔內細菌會通過鼻胃管入胃，術后胃內pH升高促使細菌繁殖，而鼻胃管容易使患者誤吸，并成為通道讓細菌進入氣管。Daryaei等[9]通過隨機對照研究發現食管癌食管部分切除術后不留置胃管與留置胃管相比，在肛門排氣、排便、腸蠕動恢復、住院時間和肺部感染等方面差異無統計學意義；他們發現22例術后留置胃管患者中有6例發生吻合口瘺，而18例不留置胃管患者中無吻合口瘺發生。Mistry等[10]進行一項隨機開放平行對照研究，共有150例食管切除術后患者入組，主要研究終點是肺部并發癥和吻合口瘺，次要研究終點是需要胃管重置和患者不適評分。術后第2 d拔除胃管與術后第6~10 d拔除胃管相比，肺部和吻合口并發癥發生率差異無統計學意義(18.7% vs. 21.3%，P=0.84)，早期拔除胃管后重置胃管發生率高(30.7% vs. 9.3%)，而這組患者不適評分明顯低于留置胃管時間長組。因此，他們認為食管切除術后早期拔除胃管不會增加肺部和吻合口并發癥的發生率，并且可以明顯減少患者的不適。
人每天唾液和胃液的分泌量約2.5~4.0 L，而我們手術組采取胸腹腔鏡聯合食管胃部分切除，管胃代食管經后縱隔徑路食管胃頸部吻合術，前期的統計數據顯示腔鏡食管切除術后胃腸減壓日引流量最多不超過300 ml，遠少于理論計算的量，提示食管切除術后早期胃腸道功能已經有蠕動恢復，胃液對胃及吻合口的張力并不大。并且我們在臨床中觀察到，術前通過禁食水后再留置胃管并未減壓出過多的氣體和液體，但給患者帶來很大的痛苦和恐懼，因此，我們進行了該項研究。術中無管組患者胃脹常見，多由于麻醉插管前給患者用面罩正壓通氣所致，這時可采取按壓上腹部有效減輕胃脹氣。本研究中無管組患者腹腔鏡下游離胃未有大的影響。兩組患者的手術時間差異無統計學意義，與文獻報道相一致[7]。即便術中發現胃嚴重脹氣影響手術操作，可以采用超聲刀在胃賁門部即做管胃需要切除部位切開胃壁，吸引器抽出胃內容物后用hemolock夾閉切口，以免污染。
同時在我們的研究中，手術前后不留置胃管患者并未出現胃擴張、胃排空障礙，食管癌手術后最常見并發癥肺部感染和吻合口瘺的發生率并沒有增加，并且不留置胃管患者早期經口進食，其胃腸道功能恢復時間明顯短于留置胃管患者。但如果患者出現胃排空障礙、胃擴張等情況會因胃液潴留增加吻合口張力，并帶來相關心肺并發癥，我們的經驗是術后常規行泛影葡胺上消化道X線造影排除這些情況。
我們的研究發現術后不留置胃管患者中有5例出現惡心，均在2 d內癥狀消失，考慮與麻醉副反應有關，與置胃管患者相比差異無統計學意義。置管組中有97%的患者留置鼻胃管后出現口干、咽喉腫痛等不適，有學者為了減少胃管給患者帶來的不適，采取胃造口術、咽造口術、逆行空腸胃來進行減壓[11-13]，但這增加了手術的復雜性，并帶來了其他的問題。亦有研究提示留置胃管也會引起管胃和吻合口的損傷[14]，這可能與手術方法和置管技巧有關。我們科室均由臨床醫生在患者術后完全清醒時配合其吞咽動作放置胃管，未發現由留置鼻胃管直接損傷管胃及吻合口者，當然，不放置胃管就避免了這些潛在的風險。
綜上所述，我們認為腔鏡食管癌切除術后不常規應用鼻胃管進行胃腸減壓并沒有增加肺部感染和吻合口瘺的發生，并且明顯減少患者的不適，同時讓患者早期進食可以促進胃腸道功能恢復，加速康復。因本研究屬于非隨機對照研究，有一定局限性，目前我科已注冊并正在進行食管癌腔鏡手術免管免禁加速康復技術的前瞻性隨機對照臨床試驗，相信將會有更多的證據支持我們前期的研究結果。
