引用本文： 劉坤, 林斌. 廣泛門靜脈血栓形成診治的初步探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 492-494. doi: 10.7507/1007-9424.20140120 復制
門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是由于門靜脈血管腔內血栓形成造成門靜脈內血流部分或完全受阻的病理生理過程。引起PVT的病因較多，其臨床表現根據起病的緩急、血栓的范圍和側支代償情況而不同。廣泛的PVT患者病情重，誤診率高，病死率高[1-2]。目前，對于廣泛的PVT的早期診斷、治療及預防方法尚存爭議，可行性和安全性尚待評估。現回顧性分析筆者所在醫院2004年1月至2012年12月期間收治的7例根據Yerdel’s分級標準[3]屬于Ⅲ～Ⅳ級的廣泛PVT患者的臨床資料，以探討其診治經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組7例患者中男4例，女3例；年齡28～54歲，中位年齡45歲。合并慢性膽囊炎、膽囊結石2例，合并子宮肌瘤1例；發病前2個月內行脾切除術2例；伴乙肝肝硬變1例，3年前曾行脾切除術；有下肢深靜脈血栓形成（DVT）病史1例。
1.2 臨床表現
本組患者起病至就診時間4～10 d，平均6.9 d。表現為上腹痛3例，全腹痛、腹脹4例，血便2例，休克1例，腰背痛1例，惡心、嘔吐3例。查體：全腹壓痛、反跳痛3例，左下腹壓痛1例，腹水征陽性3例，腸鳴音消失2例、減弱1例。
1.3 輔助檢查
①實驗室檢查：患者入院后首次檢查結果，白細胞升高4例，紅細胞、血紅蛋白及血小板均基本正常。白蛋白降低2例，ALT輕度升高1例，AST均未見明顯異常。血漿纖維蛋白原升高2例；有2例行血漿D-二聚體檢查，均明顯升高。②影像學檢查：7例患者經超聲檢查均提示門靜脈內有絮狀或不均質回聲，血管內無血流信號，累及腸系膜上靜脈及遠側屬支；腹腔積液4例；肝硬變2例；脾腫大2例。1例行CT檢查，提示肝實質動脈期強化不均，內見片狀低密度影，門靜脈主干及分支、脾靜脈和腸系膜上靜脈未見明顯造影劑充盈，左下腹腸管水腫。
1.4 治療及預后
1例給予丹參及低分子右旋糖酐靜脈滴注祛聚治療，出院后隨訪7.5年，隨訪期間患者發生門靜脈高壓性胃腸病（portal hypertensive gastropathy and enteropathy，PHGE），給予普萘洛爾治療以降低門靜脈壓。1例給予丹參及低分子右旋糖酐祛聚治療，2周后口服華法林抗凝，維持國際標準化比值（INR）為2.0～3.0 3個月，出院后隨訪20個月，隨訪期間患者出現PHEG，給予普萘洛爾治療以降低門靜脈壓。1例給予低分子肝素鈣抗凝，尿激酶系統溶栓治療1 d，患者自動出院后失訪。2例行手術切除壞死腸管，其中1例急診手術探查見小腸廣泛壞死，脾被膜破裂，行門靜脈取栓、廣泛小腸切除及脾切除術，術后給予營養支持、低分子肝素鈣皮下注射（5 000 u）q12 h抗凝以及尿激酶2×105 u q12 h系統溶栓治療10 d，另1例祛聚治療6 d后轉院，在外院行部分小腸切除術，術后出現腸瘺轉回筆者所在醫院治療2個月后腸瘺愈合出院，2例患者出院后分別隨訪9.7年和3.3年，隨訪期間患者出現PHEG，給予普萘洛爾治療以降低門靜脈壓。1例經腸系膜上動脈置管尿激酶溶栓、低分子肝素鈣抗凝、丹參祛聚，禁食、營養支持及抗感染治療9 d，治愈出院，華法林口服抗凝半年，出院后隨訪2年，無明顯PHGE發生。1例行低分子肝素鈣抗凝及尿激酶系統溶栓治療，好轉出院，出院后隨訪7.7年，隨訪無特殊。
2 討論
2.1 PVT的診斷
PVT為臨床少見病，引起PVT的病因較多，常見的原因為腹腔內感染、肝硬變、腫瘤、脾臟切除術等[4-6]。本組患者有明確肝硬變病史者2例，3例有脾切除史。對廣泛PVT者不盡快解決門靜脈梗阻，可能會發生腸穿孔、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭甚至死亡。美國肝病學會（AASLD）肝臟血管疾病診療指南[7]推薦，對于持續腹痛超過24 h的患者，不論是否伴有發熱或腸梗阻，應考慮急性PVT的可能。對于疑有急性PVT的患者，應當進行增強CT掃描，如無法進行CT檢查，可行多普勒超聲檢查。D-二聚體水平異常升高對PVT有預測價值[8]，本組有2例行D-二聚體檢測，均提示升高。PVT患者的肝功能一般多正常或輕度異常，在無明顯腸壞死時血常規也多正常，因此其鑒別意義不大。
2.2 PVT的治療
2.2.1 抗凝、溶栓治療
有研究[9-10]顯示，PVT自發再通很少。PVT發生后，1周內開始抗凝治療可獲得69%的完全再通率，第2周開始抗凝治療完全再通率則下降到25% [4]。本組1例患者未行抗凝治療、1例患者2周后采用抗凝治療，其后期則發生了PHGE。PVT一旦確診，只要沒有抗凝治療禁忌就應開始抗凝治療。抗凝治療目前尚無指南，筆者借鑒DVT診療指南[11]，維持INR在2.0～3.0之間，治療時間在3～6個月；如果證實患者存在血栓形成傾向，應考慮行終生抗凝治療。對于PVT可采用系統溶栓治療，應嚴密觀察患者病情，監測凝血功能。筆者的經驗是維持纖維蛋白原在1.0 g/L，部分凝血酶時間（APTT）延遲不超過2倍，以免發生出血并發癥。
2.2.2 手術治療
手術取栓理論上可以在短時間內將新鮮血栓完全取出，并且能取出部分陳舊性血栓，同時可以探查腹腔，及時處理腸壞死等病變，但手術時機應該適當把握。筆者體會，若無明顯腹膜炎者可繼續觀察，盡量晚手術，因為手術可能只能做壞死腸管切除，對于廣泛PVT患者，手術僅能取出主干靜脈的血栓，對屬支血栓可能并不能解決。本組有1例患者盡管初期出現腹膜炎，但無明顯高熱、腹肌緊張等，積極給予導管溶栓、抗感染、營養支持等綜合治療后患者痊愈出院，隨訪并無腸管狹窄等并發癥。這與徐健等[12]的觀點有偏差。由于本組病例少，有待進一步研究。
2.2.3 介入治療
隨著介入技術的發展，目前已有較多經皮經肝置管溶栓及經頸靜脈門靜脈插管局部溶栓的報道[13-15]。一旦置管成功后可以直接置管溶栓；此外可通過機械方法碎栓，并可以吸出血栓；還可以通過球囊擴張、植入支架，消除門靜脈狹窄。但其費用高，技術水平要求也較高，在基層醫院難以常規開展。經股動脈途徑的腸系膜上動脈插管的局部溶栓操作較為簡單。導管溶栓的時間窗尚無指南指導，本組有1例患者入院時發病時間已達10 d，檢查D-二聚體明顯升高，考慮近期內有新發血栓，故經腸系膜上動脈置管溶栓1周，后經導管造影見部分腸系膜靜脈開通，取得較好療效。
2.2.4 并發癥治療
PVT經治療后部分可能發生肝外型門靜脈高壓癥（extrahepatic portal hypertension，EPH），本組有3例發生PHGE，表現為反復嘔血、黑便等。對于此類患者主要目標是控制消化道出血，β-受體阻滯劑藥物治療可能有一定效果，常用藥物為普萘洛爾，本組3例患者均長期服用，但是對于有支氣管哮喘患者需慎用。此時內鏡治療可以考慮應用于這類患者[9]。
總之，廣泛PVT臨床上難與其他急腹癥鑒別，處理不及時其預后極差。因此臨床醫生應該提高對PVT的認識，早期明確診斷，盡早開始以抗凝治療為基礎的的綜合治療；無禁忌時應給予溶栓或介入治療；嚴密觀察，適時手術治療。這樣患者有望獲得較好的預后。
門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是由于門靜脈血管腔內血栓形成造成門靜脈內血流部分或完全受阻的病理生理過程。引起PVT的病因較多，其臨床表現根據起病的緩急、血栓的范圍和側支代償情況而不同。廣泛的PVT患者病情重，誤診率高，病死率高[1-2]。目前，對于廣泛的PVT的早期診斷、治療及預防方法尚存爭議，可行性和安全性尚待評估。現回顧性分析筆者所在醫院2004年1月至2012年12月期間收治的7例根據Yerdel’s分級標準[3]屬于Ⅲ～Ⅳ級的廣泛PVT患者的臨床資料，以探討其診治經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組7例患者中男4例，女3例；年齡28～54歲，中位年齡45歲。合并慢性膽囊炎、膽囊結石2例，合并子宮肌瘤1例；發病前2個月內行脾切除術2例；伴乙肝肝硬變1例，3年前曾行脾切除術；有下肢深靜脈血栓形成（DVT）病史1例。
1.2 臨床表現
本組患者起病至就診時間4～10 d，平均6.9 d。表現為上腹痛3例，全腹痛、腹脹4例，血便2例，休克1例，腰背痛1例，惡心、嘔吐3例。查體：全腹壓痛、反跳痛3例，左下腹壓痛1例，腹水征陽性3例，腸鳴音消失2例、減弱1例。
1.3 輔助檢查
①實驗室檢查：患者入院后首次檢查結果，白細胞升高4例，紅細胞、血紅蛋白及血小板均基本正常。白蛋白降低2例，ALT輕度升高1例，AST均未見明顯異常。血漿纖維蛋白原升高2例；有2例行血漿D-二聚體檢查，均明顯升高。②影像學檢查：7例患者經超聲檢查均提示門靜脈內有絮狀或不均質回聲，血管內無血流信號，累及腸系膜上靜脈及遠側屬支；腹腔積液4例；肝硬變2例；脾腫大2例。1例行CT檢查，提示肝實質動脈期強化不均，內見片狀低密度影，門靜脈主干及分支、脾靜脈和腸系膜上靜脈未見明顯造影劑充盈，左下腹腸管水腫。
1.4 治療及預后
1例給予丹參及低分子右旋糖酐靜脈滴注祛聚治療，出院后隨訪7.5年，隨訪期間患者發生門靜脈高壓性胃腸病（portal hypertensive gastropathy and enteropathy，PHGE），給予普萘洛爾治療以降低門靜脈壓。1例給予丹參及低分子右旋糖酐祛聚治療，2周后口服華法林抗凝，維持國際標準化比值（INR）為2.0～3.0 3個月，出院后隨訪20個月，隨訪期間患者出現PHEG，給予普萘洛爾治療以降低門靜脈壓。1例給予低分子肝素鈣抗凝，尿激酶系統溶栓治療1 d，患者自動出院后失訪。2例行手術切除壞死腸管，其中1例急診手術探查見小腸廣泛壞死，脾被膜破裂，行門靜脈取栓、廣泛小腸切除及脾切除術，術后給予營養支持、低分子肝素鈣皮下注射（5 000 u）q12 h抗凝以及尿激酶2×105 u q12 h系統溶栓治療10 d，另1例祛聚治療6 d后轉院，在外院行部分小腸切除術，術后出現腸瘺轉回筆者所在醫院治療2個月后腸瘺愈合出院，2例患者出院后分別隨訪9.7年和3.3年，隨訪期間患者出現PHEG，給予普萘洛爾治療以降低門靜脈壓。1例經腸系膜上動脈置管尿激酶溶栓、低分子肝素鈣抗凝、丹參祛聚，禁食、營養支持及抗感染治療9 d，治愈出院，華法林口服抗凝半年，出院后隨訪2年，無明顯PHGE發生。1例行低分子肝素鈣抗凝及尿激酶系統溶栓治療，好轉出院，出院后隨訪7.7年，隨訪無特殊。
2 討論
2.1 PVT的診斷
PVT為臨床少見病，引起PVT的病因較多，常見的原因為腹腔內感染、肝硬變、腫瘤、脾臟切除術等[4-6]。本組患者有明確肝硬變病史者2例，3例有脾切除史。對廣泛PVT者不盡快解決門靜脈梗阻，可能會發生腸穿孔、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭甚至死亡。美國肝病學會（AASLD）肝臟血管疾病診療指南[7]推薦，對于持續腹痛超過24 h的患者，不論是否伴有發熱或腸梗阻，應考慮急性PVT的可能。對于疑有急性PVT的患者，應當進行增強CT掃描，如無法進行CT檢查，可行多普勒超聲檢查。D-二聚體水平異常升高對PVT有預測價值[8]，本組有2例行D-二聚體檢測，均提示升高。PVT患者的肝功能一般多正常或輕度異常，在無明顯腸壞死時血常規也多正常，因此其鑒別意義不大。
2.2 PVT的治療
2.2.1 抗凝、溶栓治療
有研究[9-10]顯示，PVT自發再通很少。PVT發生后，1周內開始抗凝治療可獲得69%的完全再通率，第2周開始抗凝治療完全再通率則下降到25% [4]。本組1例患者未行抗凝治療、1例患者2周后采用抗凝治療，其后期則發生了PHGE。PVT一旦確診，只要沒有抗凝治療禁忌就應開始抗凝治療。抗凝治療目前尚無指南，筆者借鑒DVT診療指南[11]，維持INR在2.0～3.0之間，治療時間在3～6個月；如果證實患者存在血栓形成傾向，應考慮行終生抗凝治療。對于PVT可采用系統溶栓治療，應嚴密觀察患者病情，監測凝血功能。筆者的經驗是維持纖維蛋白原在1.0 g/L，部分凝血酶時間（APTT）延遲不超過2倍，以免發生出血并發癥。
2.2.2 手術治療
手術取栓理論上可以在短時間內將新鮮血栓完全取出，并且能取出部分陳舊性血栓，同時可以探查腹腔，及時處理腸壞死等病變，但手術時機應該適當把握。筆者體會，若無明顯腹膜炎者可繼續觀察，盡量晚手術，因為手術可能只能做壞死腸管切除，對于廣泛PVT患者，手術僅能取出主干靜脈的血栓，對屬支血栓可能并不能解決。本組有1例患者盡管初期出現腹膜炎，但無明顯高熱、腹肌緊張等，積極給予導管溶栓、抗感染、營養支持等綜合治療后患者痊愈出院，隨訪并無腸管狹窄等并發癥。這與徐健等[12]的觀點有偏差。由于本組病例少，有待進一步研究。
2.2.3 介入治療
隨著介入技術的發展，目前已有較多經皮經肝置管溶栓及經頸靜脈門靜脈插管局部溶栓的報道[13-15]。一旦置管成功后可以直接置管溶栓；此外可通過機械方法碎栓，并可以吸出血栓；還可以通過球囊擴張、植入支架，消除門靜脈狹窄。但其費用高，技術水平要求也較高，在基層醫院難以常規開展。經股動脈途徑的腸系膜上動脈插管的局部溶栓操作較為簡單。導管溶栓的時間窗尚無指南指導，本組有1例患者入院時發病時間已達10 d，檢查D-二聚體明顯升高，考慮近期內有新發血栓，故經腸系膜上動脈置管溶栓1周，后經導管造影見部分腸系膜靜脈開通，取得較好療效。
2.2.4 并發癥治療
PVT經治療后部分可能發生肝外型門靜脈高壓癥（extrahepatic portal hypertension，EPH），本組有3例發生PHGE，表現為反復嘔血、黑便等。對于此類患者主要目標是控制消化道出血，β-受體阻滯劑藥物治療可能有一定效果，常用藥物為普萘洛爾，本組3例患者均長期服用，但是對于有支氣管哮喘患者需慎用。此時內鏡治療可以考慮應用于這類患者[9]。
總之，廣泛PVT臨床上難與其他急腹癥鑒別，處理不及時其預后極差。因此臨床醫生應該提高對PVT的認識，早期明確診斷，盡早開始以抗凝治療為基礎的的綜合治療；無禁忌時應給予溶栓或介入治療；嚴密觀察，適時手術治療。這樣患者有望獲得較好的預后。