引用本文： 劉健, 郭惠明, 謝斌, 張曉慎, 盧聰, 黃煥雷, 莊建. 全保留二尖瓣及瓣下結構在重癥二尖瓣關閉不全患者二尖瓣置換術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 447-450. doi: 10.7507/1007-4848.20140126 復制
二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)是治療二尖瓣病變的有效方法，隨著醫療技術的進步，保留二尖瓣全瓣結構的MVR得到了迅速發展。尤其對重癥二尖瓣病變患者，其心功能差，左心功能下降明顯，行二尖瓣置換術時保留全部瓣下結構對維持瓣葉與左心室連續性、維持心肌收縮功能及防止心室破裂有重要作用[1]。2011年6月至2013年1月，我中心對17例因重癥二尖瓣關閉不全行二尖瓣置換術患者均保留二尖瓣全部瓣下結構，取得良好療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
17例患者行全保留二尖瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術，其中男14例，女3例；年齡38~82(63.41±11.82)歲。術前合并心房顫動13例，術前均需臥床，紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級5例，Ⅳ級12例。均為重癥二尖瓣關閉不全患者，合并有高齡、肺動脈高壓、肺功能不全、腎功能不全、急性左心功能衰竭等高危因素，術前進行手術風險評分EuroSCORE(mortality)均大于15%。其中缺血性二尖瓣關閉不全7例，退行性二尖瓣關閉不全9例，風濕性二尖瓣關閉不全1例。胸部X線片均顯示有嚴重的肺淤血，心胸比率(CTR)0.66±0.06。50歲以上的患者術前均常規接受冠狀動脈造影檢查，其中單支病變2例，2支病變1例，3支病變1例，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后2例，合并心肌橋1例；合并冠狀動脈瘺2例，合并室壁瘤1例。術前一般資料見表 1。
表1
全保留瓣下結構的重癥二尖瓣關閉不全患者二尖瓣置換術前一般資料[n=17，1.2 方法
1.2.1 手術方法
本組17例患者均為氣管內插管靜脈復合全身麻醉，手術采用胸骨正中切口，經升主動脈和上、下腔靜脈分別插管建立體外循環。中低溫體外循環下，向左、右冠狀動脈經主動脈根部灌注或直接灌注冷晶體心臟停搏液，對有冠狀動脈病變的患者同時經冠狀竇逆行灌注以保護心肌。首先對4例擬行旁路血管移植的有病變冠狀動脈的靶血管作旁路遠端吻合，每例患者移植血管1~3支(1支血管1例，2支1例，3支2例)，左前降支均與左乳內動脈吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。經右心房-房間隔切口顯露二尖瓣，自前瓣基部中點處距瓣環3 mm處切開，向兩側延伸至前后瓣葉交界處，適當修剪前瓣，剪除過長纖細游離腱索。自前瓣葉游離緣中線剪開，將分離的前瓣葉前外和后內兩部分分別固定在后瓣兩側交界區瓣環上，部分殘留前瓣葉與后瓣葉折疊在后瓣環與人造瓣膜環之間。其中植入生物瓣11例，機械瓣6例。同期行主動脈瓣置換術3例。三尖瓣反流患者同期行三尖瓣成形術。
1.2.2 觀察指標及方法
對生存患者進行電話和門診復查，術后及隨訪期間常規進行心臟超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查。觀察人工瓣膜功能、心腔大小及心室功能。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差(
2 結果
2.1 手術結果
所有患者均行全保留二尖瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術，同期行冠狀動脈旁路移植術4例。全組患者住院期間無死亡，均順利出院，住院期間未并發低心排血量綜合征，無左心室破裂。術中及術后臨床資料見表 2。
表2
全保留瓣下結構的重癥二尖瓣關閉不全患者的術中及術后資料[n=17，2.2 隨訪結果
17例患者均獲得隨訪，隨訪時間2~25(16.44±5.02)個月。隨訪期間1例患者因術后2個月發生二尖瓣重度瓣周漏死亡。余患者人工二尖瓣功能良好，無抗凝和瓣膜引起的并發癥，患者心功能較術前明顯改善，心功能恢復至Ⅰ級11例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。超聲心動圖檢查示術后早期及隨訪期間與術前相比，左心房內徑(LA)、左心室舒張期末內徑(LVDd)、左心室收縮期末內徑(LVDs)均較術前明顯減小。而術后早期LVEF與術前相比有所降低，術前LVEF與隨訪期間的差異無統計學意義，隨訪期間LVEF與術后早期相比顯著增加。術后早期與隨訪期間人工二尖瓣壓力減半時間(PHT)差異無統計學意義。術后早期及隨訪期間CTR與術前相比明顯縮小，結果見表 3。
表3
患者手術前后及隨訪期間超聲心動圖指標及CTR比較(n=17，3 討論
近年來，由于體外循環和心肌保護的進步、手術技巧的改進及圍手術期處理的改善，瓣膜置換手術的死亡率明顯下降。但對于左心室嚴重擴大、心功能嚴重受損的重癥二尖瓣關閉不全患者，其圍術期死亡率及術后病死率仍較高。研究發現傳統的二尖瓣置換術由于切除了瓣下結構，破壞了瓣葉與左心室的連續性，術后使心室過度膨脹，這是造成心臟手術復跳困難及術后低心排血量綜合征、心室破裂等嚴重并發癥的一個重要因素[1-2]。隨著人們對二尖瓣瓣下結構、瓣環與左心室壁在解剖和生理上相互關系的深入認識，保留瓣下結構對維護二尖瓣置換術后心臟結構及左心功能的作用日益受到重視[1, 3-7]。心室收縮肌由內、外縱行纖維螺旋肌和中間環形肌三層肌纖維構成，并形成了瓣環-內外層螺旋肌-乳頭肌-腱索-瓣葉-瓣環的環形結構，這一環狀結構既可以限制左心室舒張期過度膨脹，又有助于收縮期左心室沿縱軸縮短，對維護左心功能非常重要[4, 8-9]。而傳統的二尖瓣置換術切除了前、后瓣葉及其腱索，即破壞了此環狀結構而對心臟的收縮和舒張功能造成了損害，影響術后心功能的恢復。
目前二尖瓣置換時全保留瓣膜及瓣下結構的方法主要有以下幾種：(1)降低前瓣葉的高度，原位保留全部二尖瓣瓣葉及瓣下結構[10]；(2)降低前瓣葉的高度，并從中間切開前瓣葉，原位保留全部二尖瓣瓣葉及瓣下結構[11]；(3)三角形切開前瓣葉，同時降低后瓣的高度，原位保留全瓣葉；(4)“T”形切開前瓣葉，同時降低后瓣的高度，原位保留全瓣葉；(5)同時降低前后瓣葉的高度行原位雙瓣葉保留；(6)“梯形”切開前瓣葉，并降低后瓣高度，行原位全瓣保留；(7)完全切下前瓣葉，并將其從中間切開，將切掉的兩部分前瓣葉縫至后瓣兩側交界區的瓣環上，保留全部二尖瓣結構。本組病例均采用第7種方法行全瓣保留。
從20世紀60年代Lillehei等[12]采用保留瓣葉及瓣下結構行二尖瓣置換術以來，二尖瓣置換術中爭取保留部分或全部二尖瓣下結構已為廣大心臟外科醫生所接受。臨床上常見手術方式有兩種，即保留后瓣和保留全瓣。正常生理狀態下，瓣葉、瓣下結構與瓣環形成一拱形整體調整心腔各部分前負荷以產生最大有效的收縮。保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術可以維持左心室縱向環的完整性和連續性，保護左心室功能，減少術后并發癥及降低死亡率[13-14]。尤其對心功能Ⅲ~Ⅳ級、因重癥二尖瓣關閉不全造成左心室擴大者，一方面可防止復跳后因左心室膨脹而發生的左心室破裂；另一方面也可提高射血分數，預防術后低心排血量綜合征的發生。因為左心室正常舒縮功能的維持有賴于二尖瓣環-乳頭肌結構的連續性，保留二尖瓣全瓣及瓣下結構可以維持左心室收縮結構的完整，從解剖學的角度來看原位保留二尖瓣全部瓣下結構無疑是最好的選擇。二尖瓣置換術后最常見的死亡原因是心力衰竭，全保留不僅可以影響左心室的功能，還可以影響右心室功能[15]，有研究報道全保留二尖瓣瓣下結構可減少晚期三尖瓣關閉不全的發生[16]。本組所有患者術后無1例發生低心排血量綜合征，雖然術前與隨訪期間LVEF差異無統計學意義，但由于所有患者術前均為重度二尖瓣關閉不全，因此其LVEF并不能真實反映術前心功能，且隨訪期間LVEF與術后相比明顯提高，可見術后患者心功能得到明顯改善。
但保留瓣下結構不當會導致左心室流出道梗阻[17]，可能會影響人工瓣膜功能，有時可導致置換的人工瓣膜型號偏小，并且有些保留技術可能會影響左心室的幾何形狀，甚至導致乳頭肌、腱索斷裂，影響左心室舒張功能并導致瓣周漏等并發癥[18-19]，因此需要嚴格掌握手術適應證。本組患者均為重癥高風險患者，無二尖瓣成形手術指征或者施行二尖瓣成形術將增加圍術期死亡風險，故均采用保留二尖瓣全部瓣下結構的二尖瓣置換術。隨訪期間除1例因瓣周漏死亡，余患者術后及隨訪人工瓣膜功能均正常，無左心室流出道梗阻及瓣周漏發生，因此在重癥二尖瓣關閉不全患者二尖瓣置換術中行全保留瓣下結構是安全的。最近研究發現，與不保留瓣膜結構相比，在二尖瓣置換時保留瓣膜及瓣下結構的30 d死亡率、術后低心排血量綜合征發生率較低，且5年生存率較高[19]。
總之，對重癥二尖瓣關閉不全二尖瓣置換術患者保留二尖瓣全部瓣下結構能有效地保護進而改善左心功能，方法安全、可靠，不會引起左心室流出道梗阻及瓣膜功能障礙，但應注意把握適應證。其對于左心室重構和改善心功能的遠期效果，我們將進一步隨訪。
二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)是治療二尖瓣病變的有效方法，隨著醫療技術的進步，保留二尖瓣全瓣結構的MVR得到了迅速發展。尤其對重癥二尖瓣病變患者，其心功能差，左心功能下降明顯，行二尖瓣置換術時保留全部瓣下結構對維持瓣葉與左心室連續性、維持心肌收縮功能及防止心室破裂有重要作用[1]。2011年6月至2013年1月，我中心對17例因重癥二尖瓣關閉不全行二尖瓣置換術患者均保留二尖瓣全部瓣下結構，取得良好療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
17例患者行全保留二尖瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術，其中男14例，女3例；年齡38~82(63.41±11.82)歲。術前合并心房顫動13例，術前均需臥床，紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級5例，Ⅳ級12例。均為重癥二尖瓣關閉不全患者，合并有高齡、肺動脈高壓、肺功能不全、腎功能不全、急性左心功能衰竭等高危因素，術前進行手術風險評分EuroSCORE(mortality)均大于15%。其中缺血性二尖瓣關閉不全7例，退行性二尖瓣關閉不全9例，風濕性二尖瓣關閉不全1例。胸部X線片均顯示有嚴重的肺淤血，心胸比率(CTR)0.66±0.06。50歲以上的患者術前均常規接受冠狀動脈造影檢查，其中單支病變2例，2支病變1例，3支病變1例，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后2例，合并心肌橋1例；合并冠狀動脈瘺2例，合并室壁瘤1例。術前一般資料見表 1。
表1
全保留瓣下結構的重癥二尖瓣關閉不全患者二尖瓣置換術前一般資料[n=17，1.2 方法
1.2.1 手術方法
本組17例患者均為氣管內插管靜脈復合全身麻醉，手術采用胸骨正中切口，經升主動脈和上、下腔靜脈分別插管建立體外循環。中低溫體外循環下，向左、右冠狀動脈經主動脈根部灌注或直接灌注冷晶體心臟停搏液，對有冠狀動脈病變的患者同時經冠狀竇逆行灌注以保護心肌。首先對4例擬行旁路血管移植的有病變冠狀動脈的靶血管作旁路遠端吻合，每例患者移植血管1~3支(1支血管1例，2支1例，3支2例)，左前降支均與左乳內動脈吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。經右心房-房間隔切口顯露二尖瓣，自前瓣基部中點處距瓣環3 mm處切開，向兩側延伸至前后瓣葉交界處，適當修剪前瓣，剪除過長纖細游離腱索。自前瓣葉游離緣中線剪開，將分離的前瓣葉前外和后內兩部分分別固定在后瓣兩側交界區瓣環上，部分殘留前瓣葉與后瓣葉折疊在后瓣環與人造瓣膜環之間。其中植入生物瓣11例，機械瓣6例。同期行主動脈瓣置換術3例。三尖瓣反流患者同期行三尖瓣成形術。
1.2.2 觀察指標及方法
對生存患者進行電話和門診復查，術后及隨訪期間常規進行心臟超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查。觀察人工瓣膜功能、心腔大小及心室功能。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差(
2 結果
2.1 手術結果
所有患者均行全保留二尖瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術，同期行冠狀動脈旁路移植術4例。全組患者住院期間無死亡，均順利出院，住院期間未并發低心排血量綜合征，無左心室破裂。術中及術后臨床資料見表 2。
表2
全保留瓣下結構的重癥二尖瓣關閉不全患者的術中及術后資料[n=17，2.2 隨訪結果
17例患者均獲得隨訪，隨訪時間2~25(16.44±5.02)個月。隨訪期間1例患者因術后2個月發生二尖瓣重度瓣周漏死亡。余患者人工二尖瓣功能良好，無抗凝和瓣膜引起的并發癥，患者心功能較術前明顯改善，心功能恢復至Ⅰ級11例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。超聲心動圖檢查示術后早期及隨訪期間與術前相比，左心房內徑(LA)、左心室舒張期末內徑(LVDd)、左心室收縮期末內徑(LVDs)均較術前明顯減小。而術后早期LVEF與術前相比有所降低，術前LVEF與隨訪期間的差異無統計學意義，隨訪期間LVEF與術后早期相比顯著增加。術后早期與隨訪期間人工二尖瓣壓力減半時間(PHT)差異無統計學意義。術后早期及隨訪期間CTR與術前相比明顯縮小，結果見表 3。
表3
患者手術前后及隨訪期間超聲心動圖指標及CTR比較(n=17，3 討論
近年來，由于體外循環和心肌保護的進步、手術技巧的改進及圍手術期處理的改善，瓣膜置換手術的死亡率明顯下降。但對于左心室嚴重擴大、心功能嚴重受損的重癥二尖瓣關閉不全患者，其圍術期死亡率及術后病死率仍較高。研究發現傳統的二尖瓣置換術由于切除了瓣下結構，破壞了瓣葉與左心室的連續性，術后使心室過度膨脹，這是造成心臟手術復跳困難及術后低心排血量綜合征、心室破裂等嚴重并發癥的一個重要因素[1-2]。隨著人們對二尖瓣瓣下結構、瓣環與左心室壁在解剖和生理上相互關系的深入認識，保留瓣下結構對維護二尖瓣置換術后心臟結構及左心功能的作用日益受到重視[1, 3-7]。心室收縮肌由內、外縱行纖維螺旋肌和中間環形肌三層肌纖維構成，并形成了瓣環-內外層螺旋肌-乳頭肌-腱索-瓣葉-瓣環的環形結構，這一環狀結構既可以限制左心室舒張期過度膨脹，又有助于收縮期左心室沿縱軸縮短，對維護左心功能非常重要[4, 8-9]。而傳統的二尖瓣置換術切除了前、后瓣葉及其腱索，即破壞了此環狀結構而對心臟的收縮和舒張功能造成了損害，影響術后心功能的恢復。
目前二尖瓣置換時全保留瓣膜及瓣下結構的方法主要有以下幾種：(1)降低前瓣葉的高度，原位保留全部二尖瓣瓣葉及瓣下結構[10]；(2)降低前瓣葉的高度，并從中間切開前瓣葉，原位保留全部二尖瓣瓣葉及瓣下結構[11]；(3)三角形切開前瓣葉，同時降低后瓣的高度，原位保留全瓣葉；(4)“T”形切開前瓣葉，同時降低后瓣的高度，原位保留全瓣葉；(5)同時降低前后瓣葉的高度行原位雙瓣葉保留；(6)“梯形”切開前瓣葉，并降低后瓣高度，行原位全瓣保留；(7)完全切下前瓣葉，并將其從中間切開，將切掉的兩部分前瓣葉縫至后瓣兩側交界區的瓣環上，保留全部二尖瓣結構。本組病例均采用第7種方法行全瓣保留。
從20世紀60年代Lillehei等[12]采用保留瓣葉及瓣下結構行二尖瓣置換術以來，二尖瓣置換術中爭取保留部分或全部二尖瓣下結構已為廣大心臟外科醫生所接受。臨床上常見手術方式有兩種，即保留后瓣和保留全瓣。正常生理狀態下，瓣葉、瓣下結構與瓣環形成一拱形整體調整心腔各部分前負荷以產生最大有效的收縮。保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術可以維持左心室縱向環的完整性和連續性，保護左心室功能，減少術后并發癥及降低死亡率[13-14]。尤其對心功能Ⅲ~Ⅳ級、因重癥二尖瓣關閉不全造成左心室擴大者，一方面可防止復跳后因左心室膨脹而發生的左心室破裂；另一方面也可提高射血分數，預防術后低心排血量綜合征的發生。因為左心室正常舒縮功能的維持有賴于二尖瓣環-乳頭肌結構的連續性，保留二尖瓣全瓣及瓣下結構可以維持左心室收縮結構的完整，從解剖學的角度來看原位保留二尖瓣全部瓣下結構無疑是最好的選擇。二尖瓣置換術后最常見的死亡原因是心力衰竭，全保留不僅可以影響左心室的功能，還可以影響右心室功能[15]，有研究報道全保留二尖瓣瓣下結構可減少晚期三尖瓣關閉不全的發生[16]。本組所有患者術后無1例發生低心排血量綜合征，雖然術前與隨訪期間LVEF差異無統計學意義，但由于所有患者術前均為重度二尖瓣關閉不全，因此其LVEF并不能真實反映術前心功能，且隨訪期間LVEF與術后相比明顯提高，可見術后患者心功能得到明顯改善。
但保留瓣下結構不當會導致左心室流出道梗阻[17]，可能會影響人工瓣膜功能，有時可導致置換的人工瓣膜型號偏小，并且有些保留技術可能會影響左心室的幾何形狀，甚至導致乳頭肌、腱索斷裂，影響左心室舒張功能并導致瓣周漏等并發癥[18-19]，因此需要嚴格掌握手術適應證。本組患者均為重癥高風險患者，無二尖瓣成形手術指征或者施行二尖瓣成形術將增加圍術期死亡風險，故均采用保留二尖瓣全部瓣下結構的二尖瓣置換術。隨訪期間除1例因瓣周漏死亡，余患者術后及隨訪人工瓣膜功能均正常，無左心室流出道梗阻及瓣周漏發生，因此在重癥二尖瓣關閉不全患者二尖瓣置換術中行全保留瓣下結構是安全的。最近研究發現，與不保留瓣膜結構相比，在二尖瓣置換時保留瓣膜及瓣下結構的30 d死亡率、術后低心排血量綜合征發生率較低，且5年生存率較高[19]。
總之，對重癥二尖瓣關閉不全二尖瓣置換術患者保留二尖瓣全部瓣下結構能有效地保護進而改善左心功能，方法安全、可靠，不會引起左心室流出道梗阻及瓣膜功能障礙，但應注意把握適應證。其對于左心室重構和改善心功能的遠期效果，我們將進一步隨訪。
