引用本文： 付焱, 李恒, 劉全, 黃東. 腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術治療成人完全性直腸脫垂的療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 448-451. doi: 10.7507/1007-9424.20140108 復制
完全性直腸脫垂臨床并不多見，一般以手術治療為主[1]。由于對病因的認識不同，且患者個體差異較大，其具體術式多達百余種，但各有利弊[2-3]。如何進一步提高手術療效、減少并發癥發生及降低復發率，是目前關注的問題。2010年5月至2013年5月期間筆者所在醫院科室對收治的32例成人完全性直腸脫垂患者采用腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術進行治療，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：符合Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂診斷標準[4]。排除標準：根據《中國慢性便秘的診治指南》[5]，行結腸運輸試驗以排除結腸慢傳輸性便秘繼發的直腸脫垂患者，行肛門直腸生理學檢查（如盆底肌電圖、直腸肛管測壓、球囊逼出試驗、盆底造影等）以排除盆底失馳緩癥繼發的直腸脫垂患者；根據結直腸腫瘤篩查指南[6-7]，予以結腸鏡檢查以排除腸道器質性病變患者。
1.2 臨床資料
本組納入完全性直腸脫垂患者32例，男20例，女12例；年齡27～71歲，平均37.7歲。所有患者均經專科門診詳細詢問了病史及完善了各項相關檢查。直腸脫垂病程3～45年，平均12年；脫垂直腸長度5～13 cm，平均8.3 cm；脫垂直腸呈半球形或寶塔形，直腸遠端腸壁均有不同程度的肥厚和水腫。本組患者既往均無重大腹部或盆腔手術史。按照2004年中國肛腸學術會議制訂的統一分度標準[4]，本組患者皆為Ⅱ～Ⅲ度脫垂。32例患者中合并便秘者14例，合并肛門括約肌松弛者10例（其中合并肛門不全失禁5例），合并乙狀結腸冗長者4例。32例患者均無腸管脫出、嵌頓、絞窄及壞死表現。所有患者均有強烈的微創手術意愿。
1.3 手術方法
術前準備同常規開腹手術，全麻成功后取截石位，人工CO2氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在臍部和右側麥氏點各置1個10 mm Trocar，另在左、右腹直肌外側緣平臍處各置1個5 mm Trocar，再置入腹腔鏡及其他相應操作器械。①探查暴露：首先觀察盆底腹膜的松弛程度及直腸脫垂的嚴重程度，調整體位后將小腸推向上腹，顯露直腸、乙狀結腸及盆腔，判斷需要切除直腸乙狀結腸的范圍及進入骶前間隙的位置。②游離直腸：提起直腸，用超聲刀銳性分離直腸后壁至尾骨尖，前壁至精囊或陰道后壁肛提肌邊緣，兩側至側韌帶平面，向上靠近乙狀結腸腸管，再游離部分降乙狀結腸系膜。③腸切除吻合：在距離肛緣約5～10 cm處（肛提肌水平以上）用強生直線切割縫合器閉合并離斷直腸，另經右下腹穿刺點取一縱行切口（約3.5 cm長），提出直腸遠端斷端，切除部分直腸和乙狀結腸；經肛門置入吻合器，與近端腸管的抵針座對合并擊發，完成結直腸的端端吻合。④直腸懸吊固定和盆底抬高：腹腔鏡下用3-0不可吸收絲線將直腸后壁漿肌層縱向縫合固定于骶岬前筋膜上，將直腸側壁懸吊固定于側腹膜上，將乙狀結腸縫合固定于左側腰大肌筋膜上；將直腸前壁與陰道（膀胱）后壁橫向間斷縫合數針，以將寬大下垂的直腸前陷凹封閉并提高至距肛緣7～9 cm平面處，并將覆蓋膀胱的腹膜縫合于直腸壁上以抬高盆底腹膜，必要時予以折疊縫合。本組有1例女性患者的子宮后傾并壓迫直腸，術中將子宮懸吊固定于恥骨聯合后方。⑤肛門緊縮術：對于術前肛檢提示肛門括約肌松弛的10例患者行肛門緊縮術，在肛門后緣距肛緣約4 cm處做一“V”形切口，游離并切除皮瓣至肛緣處，充分暴露肛后三角，折疊縫合肛后三角間隙，縫合兩側肛緣皮膚，以肛門內可伸入一食指為度。
1.4 術后處理
術后禁飲食3 d，待肛門恢復排氣后給予流質飲食，同時口服石蠟油30 mL（3次/d），以保持大便通暢。術后2周內盡量臥床休息，每天做肛門括約肌收縮訓練，5 min/次，3次/d。囑患者3個月內避免重體力勞動。
2 結果
本組患者手術過程均順利，無一例中轉開腹手術。平均手術時間為114.7 min（95～167 min），平均術中出血量為80 mL（55～150 mL），術后平均住院時間為9.8 d（6～14 d），均痊愈出院。術后脫垂腸管均自然回納至肛門內，無出血、感染、腸瘺等并發癥發生。患者術后早期便稀、便頻，以后排便逐漸恢復規律并正常排便。術后通過電話及門診定期（1～3個月）復查進行健康教育及隨訪。隨訪內容包括：直腸脫垂癥狀、大便次數、大便性狀、控便功能及直腸指檢的括約肌收縮功能。本組32例患者均獲訪，隨訪時間為3個月～4年（平均隨訪時間為25.6個月）。隨訪期間，患者排便或日常體力勞動時均無脫垂癥狀，肛門功能恢復良好，無明顯便秘、便頻、大便失禁、腸梗阻等癥狀出現，無復發病例；直腸指診發現肛門大小及肛門括約肌的松緊度均正常，原合并便秘的14例患者術后癥狀均得到明顯改善。
3 討論
直腸脫垂指肛管、直腸甚至乙狀結腸下端向下移位、脫垂于肛門外的一種疾病。只有黏膜脫出者稱為不完全脫垂，直腸全層脫出者稱為完全脫垂[8]。直腸脫垂的主要病理學改變包括：①直腸和乙狀結腸過于冗長；②Douglas腔過深；③骶骨與直腸分離，缺乏固定；④直腸周圍組織松弛，與肛提肌分離；⑤肛門括約肌松弛，內括約肌乏力[9]。直腸脫垂雖然是良性疾病，但脫垂物引起的不適、黏液滲出、出血以及伴發的排便失禁或便秘都嚴重影響患者的生活質量，一般需要手術治療。但目前治療直腸脫垂的手術方式繁多，其具體術式的選擇尚存在爭論[10]。針對其發病機理和病理學改變，直腸脫垂的手術方式包括：①經腹、骶或會陰切除腸管；②消除直腸前陷凹；③修復盆底肌肉；④縮窄肛門；⑤固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上；⑥以上兩種或多種方法相結合[11-13]。傳統手術途徑分為經腹和經會陰兩種：經會陰手術雖然創傷小，但復發率高；而經腹手術的復發率低，但創傷大，兩種術式各有利弊[14-15]。腹腔鏡手術具有微創、術后恢復快、痛苦小等優點，利用腹腔鏡治療成人完全性直腸脫垂已成為一種新的手術途徑[16]。腹腔鏡手術要求對脫垂直腸進行懸吊和固定，閉合、抬高直腸前陷凹，重建盆底，必要時切除多余的脫垂腸管，并縮窄、加強肛直腸環等[17]。目前，國外采用腹腔鏡手術治療直腸脫垂的報道較多，有直腸前切除術、直腸懸吊固定術、直腸懸吊術等[18-19]。然而，國內報道的例數較少，以開腹手術及經會陰手術多見，腹腔鏡手術治療直腸脫垂的經驗尚不多[20-22]。
本組32例患者均采用腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術，即在腹腔鏡下直腸乙狀結腸切除的基礎上，對殘余乙狀結腸或直腸加行懸吊固定術及盆底抬高術，對伴有大便失禁的肛門括約肌松弛患者行肛門緊縮術，以加強肛門括約肌張力和重建肛門生理性緊縮功能。筆者認為，該術式具有以下優點：①完全性直腸脫垂患者的直腸前間隙寬大、直腸系膜松弛，有利于腹腔鏡下手術的操作；且該術式采用雙吻合器技術，減少了開放吻合時污染的發生，克服了腹腔鏡下難以做腸管端端吻合的難題。②切除了部分冗長的乙狀結腸和增厚的直腸，避免了腸內容物通過障礙，改善了患者的便秘癥狀。③將直腸與骶前筋膜組織縫合固定及術后的骶前組織粘連，恢復了直腸的正常生理彎曲，可防止術后直腸脫垂復發。④避免了置入生物補片而引發的一系列并發癥，包括盆腔感染、異物排斥反應、術后便秘、腸梗阻等并發癥。⑤該術式重建、抬高了盆底腹膜，既修復了完全性直腸脫垂存在的解剖缺陷，又加強了盆底筋膜，使盆底功能得到一定程度的恢復。
為達到治療效果，圍手術期應注意以下幾點：①術前積極治療引起直腸脫垂的各種因素，如咳嗽、便秘、腸炎、前列腺增生等，術前腸道準備應充分。②術中直腸應完全游離到肛提肌平面，直腸后壁游離至尾骨尖，以更好地上提脫垂的直腸，術后也能與骶前形成粘連，有利于加強直腸的支持固定。③術中宜緊貼直腸壁游離直腸，減少骶前血管、神經叢和盆側壁神經叢的損傷，以避免出血、術后排便困難、排尿困難、性功能障礙等問題。④將直腸固定于骶骨岬前筋膜上，以避免縫合于骨膜上而引起術后骶尾部疼痛；封閉直腸膀胱陷凹時避免將膀胱及直腸拉得太緊，以免術后發生直腸和膀胱刺激癥狀。⑤對于術前有肛門括約肌松弛者宜行肛門緊縮術，以加強控便功能。⑥術后臥床休息10 d左右，以利于直腸牢固粘連、固定于周圍組織；術后口服石蠟油以保持大便通暢，避免大便用力及久蹲，3個月內避免重體力勞動；鼓勵患者術后早期進行提肛訓練。
本組患者的平均手術時間為114.7 min，平均術中出血量為80 mL，術后脫垂腸管均自然回納至肛門內，無出血、感染、腸瘺等并發癥發生，提示腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術治療成人完全性直腸脫垂的臨床效果良好。該術式既考慮到盆底功能的恢復，克服了傳統單純直腸前切除術或直腸懸吊固定術的局限性，又具有腹腔鏡微創手術的獨特優越性，符合微創外科發展的理念。而且該術式充分利用了自身盆底松弛的腹膜進行修復，無需置入異體材料。筆者認為，該術式是治療完全性直腸脫垂較好的術式，值得臨床進一步推廣應用，但其長期臨床效果有待于進一步的大樣本的研究和隨訪觀察。
完全性直腸脫垂臨床并不多見，一般以手術治療為主[1]。由于對病因的認識不同，且患者個體差異較大，其具體術式多達百余種，但各有利弊[2-3]。如何進一步提高手術療效、減少并發癥發生及降低復發率，是目前關注的問題。2010年5月至2013年5月期間筆者所在醫院科室對收治的32例成人完全性直腸脫垂患者采用腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術進行治療，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：符合Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂診斷標準[4]。排除標準：根據《中國慢性便秘的診治指南》[5]，行結腸運輸試驗以排除結腸慢傳輸性便秘繼發的直腸脫垂患者，行肛門直腸生理學檢查（如盆底肌電圖、直腸肛管測壓、球囊逼出試驗、盆底造影等）以排除盆底失馳緩癥繼發的直腸脫垂患者；根據結直腸腫瘤篩查指南[6-7]，予以結腸鏡檢查以排除腸道器質性病變患者。
1.2 臨床資料
本組納入完全性直腸脫垂患者32例，男20例，女12例；年齡27～71歲，平均37.7歲。所有患者均經專科門診詳細詢問了病史及完善了各項相關檢查。直腸脫垂病程3～45年，平均12年；脫垂直腸長度5～13 cm，平均8.3 cm；脫垂直腸呈半球形或寶塔形，直腸遠端腸壁均有不同程度的肥厚和水腫。本組患者既往均無重大腹部或盆腔手術史。按照2004年中國肛腸學術會議制訂的統一分度標準[4]，本組患者皆為Ⅱ～Ⅲ度脫垂。32例患者中合并便秘者14例，合并肛門括約肌松弛者10例（其中合并肛門不全失禁5例），合并乙狀結腸冗長者4例。32例患者均無腸管脫出、嵌頓、絞窄及壞死表現。所有患者均有強烈的微創手術意愿。
1.3 手術方法
術前準備同常規開腹手術，全麻成功后取截石位，人工CO2氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在臍部和右側麥氏點各置1個10 mm Trocar，另在左、右腹直肌外側緣平臍處各置1個5 mm Trocar，再置入腹腔鏡及其他相應操作器械。①探查暴露：首先觀察盆底腹膜的松弛程度及直腸脫垂的嚴重程度，調整體位后將小腸推向上腹，顯露直腸、乙狀結腸及盆腔，判斷需要切除直腸乙狀結腸的范圍及進入骶前間隙的位置。②游離直腸：提起直腸，用超聲刀銳性分離直腸后壁至尾骨尖，前壁至精囊或陰道后壁肛提肌邊緣，兩側至側韌帶平面，向上靠近乙狀結腸腸管，再游離部分降乙狀結腸系膜。③腸切除吻合：在距離肛緣約5～10 cm處（肛提肌水平以上）用強生直線切割縫合器閉合并離斷直腸，另經右下腹穿刺點取一縱行切口（約3.5 cm長），提出直腸遠端斷端，切除部分直腸和乙狀結腸；經肛門置入吻合器，與近端腸管的抵針座對合并擊發，完成結直腸的端端吻合。④直腸懸吊固定和盆底抬高：腹腔鏡下用3-0不可吸收絲線將直腸后壁漿肌層縱向縫合固定于骶岬前筋膜上，將直腸側壁懸吊固定于側腹膜上，將乙狀結腸縫合固定于左側腰大肌筋膜上；將直腸前壁與陰道（膀胱）后壁橫向間斷縫合數針，以將寬大下垂的直腸前陷凹封閉并提高至距肛緣7～9 cm平面處，并將覆蓋膀胱的腹膜縫合于直腸壁上以抬高盆底腹膜，必要時予以折疊縫合。本組有1例女性患者的子宮后傾并壓迫直腸，術中將子宮懸吊固定于恥骨聯合后方。⑤肛門緊縮術：對于術前肛檢提示肛門括約肌松弛的10例患者行肛門緊縮術，在肛門后緣距肛緣約4 cm處做一“V”形切口，游離并切除皮瓣至肛緣處，充分暴露肛后三角，折疊縫合肛后三角間隙，縫合兩側肛緣皮膚，以肛門內可伸入一食指為度。
1.4 術后處理
術后禁飲食3 d，待肛門恢復排氣后給予流質飲食，同時口服石蠟油30 mL（3次/d），以保持大便通暢。術后2周內盡量臥床休息，每天做肛門括約肌收縮訓練，5 min/次，3次/d。囑患者3個月內避免重體力勞動。
2 結果
本組患者手術過程均順利，無一例中轉開腹手術。平均手術時間為114.7 min（95～167 min），平均術中出血量為80 mL（55～150 mL），術后平均住院時間為9.8 d（6～14 d），均痊愈出院。術后脫垂腸管均自然回納至肛門內，無出血、感染、腸瘺等并發癥發生。患者術后早期便稀、便頻，以后排便逐漸恢復規律并正常排便。術后通過電話及門診定期（1～3個月）復查進行健康教育及隨訪。隨訪內容包括：直腸脫垂癥狀、大便次數、大便性狀、控便功能及直腸指檢的括約肌收縮功能。本組32例患者均獲訪，隨訪時間為3個月～4年（平均隨訪時間為25.6個月）。隨訪期間，患者排便或日常體力勞動時均無脫垂癥狀，肛門功能恢復良好，無明顯便秘、便頻、大便失禁、腸梗阻等癥狀出現，無復發病例；直腸指診發現肛門大小及肛門括約肌的松緊度均正常，原合并便秘的14例患者術后癥狀均得到明顯改善。
3 討論
直腸脫垂指肛管、直腸甚至乙狀結腸下端向下移位、脫垂于肛門外的一種疾病。只有黏膜脫出者稱為不完全脫垂，直腸全層脫出者稱為完全脫垂[8]。直腸脫垂的主要病理學改變包括：①直腸和乙狀結腸過于冗長；②Douglas腔過深；③骶骨與直腸分離，缺乏固定；④直腸周圍組織松弛，與肛提肌分離；⑤肛門括約肌松弛，內括約肌乏力[9]。直腸脫垂雖然是良性疾病，但脫垂物引起的不適、黏液滲出、出血以及伴發的排便失禁或便秘都嚴重影響患者的生活質量，一般需要手術治療。但目前治療直腸脫垂的手術方式繁多，其具體術式的選擇尚存在爭論[10]。針對其發病機理和病理學改變，直腸脫垂的手術方式包括：①經腹、骶或會陰切除腸管；②消除直腸前陷凹；③修復盆底肌肉；④縮窄肛門；⑤固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上；⑥以上兩種或多種方法相結合[11-13]。傳統手術途徑分為經腹和經會陰兩種：經會陰手術雖然創傷小，但復發率高；而經腹手術的復發率低，但創傷大，兩種術式各有利弊[14-15]。腹腔鏡手術具有微創、術后恢復快、痛苦小等優點，利用腹腔鏡治療成人完全性直腸脫垂已成為一種新的手術途徑[16]。腹腔鏡手術要求對脫垂直腸進行懸吊和固定，閉合、抬高直腸前陷凹，重建盆底，必要時切除多余的脫垂腸管，并縮窄、加強肛直腸環等[17]。目前，國外采用腹腔鏡手術治療直腸脫垂的報道較多，有直腸前切除術、直腸懸吊固定術、直腸懸吊術等[18-19]。然而，國內報道的例數較少，以開腹手術及經會陰手術多見，腹腔鏡手術治療直腸脫垂的經驗尚不多[20-22]。
本組32例患者均采用腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術，即在腹腔鏡下直腸乙狀結腸切除的基礎上，對殘余乙狀結腸或直腸加行懸吊固定術及盆底抬高術，對伴有大便失禁的肛門括約肌松弛患者行肛門緊縮術，以加強肛門括約肌張力和重建肛門生理性緊縮功能。筆者認為，該術式具有以下優點：①完全性直腸脫垂患者的直腸前間隙寬大、直腸系膜松弛，有利于腹腔鏡下手術的操作；且該術式采用雙吻合器技術，減少了開放吻合時污染的發生，克服了腹腔鏡下難以做腸管端端吻合的難題。②切除了部分冗長的乙狀結腸和增厚的直腸，避免了腸內容物通過障礙，改善了患者的便秘癥狀。③將直腸與骶前筋膜組織縫合固定及術后的骶前組織粘連，恢復了直腸的正常生理彎曲，可防止術后直腸脫垂復發。④避免了置入生物補片而引發的一系列并發癥，包括盆腔感染、異物排斥反應、術后便秘、腸梗阻等并發癥。⑤該術式重建、抬高了盆底腹膜，既修復了完全性直腸脫垂存在的解剖缺陷，又加強了盆底筋膜，使盆底功能得到一定程度的恢復。
為達到治療效果，圍手術期應注意以下幾點：①術前積極治療引起直腸脫垂的各種因素，如咳嗽、便秘、腸炎、前列腺增生等，術前腸道準備應充分。②術中直腸應完全游離到肛提肌平面，直腸后壁游離至尾骨尖，以更好地上提脫垂的直腸，術后也能與骶前形成粘連，有利于加強直腸的支持固定。③術中宜緊貼直腸壁游離直腸，減少骶前血管、神經叢和盆側壁神經叢的損傷，以避免出血、術后排便困難、排尿困難、性功能障礙等問題。④將直腸固定于骶骨岬前筋膜上，以避免縫合于骨膜上而引起術后骶尾部疼痛；封閉直腸膀胱陷凹時避免將膀胱及直腸拉得太緊，以免術后發生直腸和膀胱刺激癥狀。⑤對于術前有肛門括約肌松弛者宜行肛門緊縮術，以加強控便功能。⑥術后臥床休息10 d左右，以利于直腸牢固粘連、固定于周圍組織；術后口服石蠟油以保持大便通暢，避免大便用力及久蹲，3個月內避免重體力勞動；鼓勵患者術后早期進行提肛訓練。
本組患者的平均手術時間為114.7 min，平均術中出血量為80 mL，術后脫垂腸管均自然回納至肛門內，無出血、感染、腸瘺等并發癥發生，提示腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除聯合直腸懸吊固定術治療成人完全性直腸脫垂的臨床效果良好。該術式既考慮到盆底功能的恢復，克服了傳統單純直腸前切除術或直腸懸吊固定術的局限性，又具有腹腔鏡微創手術的獨特優越性，符合微創外科發展的理念。而且該術式充分利用了自身盆底松弛的腹膜進行修復，無需置入異體材料。筆者認為，該術式是治療完全性直腸脫垂較好的術式，值得臨床進一步推廣應用，但其長期臨床效果有待于進一步的大樣本的研究和隨訪觀察。