引用本文： 王寅, 張平, 董念國, 史嘉瑋. 大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術后療效及危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 440-446. doi: 10.7507/1007-4848.20140125 復制
大左心室心臟瓣膜病被定義為重癥心臟瓣膜病，大左心室的標準為左心室舒張期末內徑(LVEDD) > 70 mm，左心室收縮期末內徑(LVESD) > 55 mm，左心室短軸縮短分數(LVFS) < 25% [1]。此類患者通常合并左心功能不全，手術風險大，術后并發癥多，死亡率高[2-4]。2009年1月至2012年12月，我科對144例大左心室心臟瓣膜病患者行心瓣膜置換術，并進行了遠期隨訪。現探討影響心瓣膜置換術早期及遠期療效的影響因素，旨在提高手術療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組大左心室心臟瓣膜病患者共計144例，男116例、女28例，年齡15~69 (44.9±11.9)歲；病程1個月~40年，平均病程(57.8±98.3)個月；術前心電圖檢查：竇性心律98例，心房顫動27例，房室傳導阻滯14例，室性早搏5例。風濕性心臟瓣膜病92例，退行性心臟瓣膜病28例，先天性心臟瓣膜病15例，感染性心內膜炎9例。39例行冠狀動脈造影提示冠狀動脈粥樣硬化22例。36例行肺功能檢查，有肺功能障礙25例。合并肝功能不全10例，腎功能不全4例；合并其他系統疾病9例；有高血壓病史23例，糖尿病病史4例。術前心功能分級(NYHA) Ⅱ級56例，Ⅲ級69例，Ⅳ級19例。患者術前均行彩色多普勒超聲心動圖檢查，LVEDD 、左心房內徑(LAD)、左心室射血分數(LVEF)、LVFS具體檢測數據見表 1。
表1
144例大左心室心臟瓣膜病患者術前臨床資料[(1.2 方法
1.2.1 術前處理
術前積極維護心肺功能，給予強心、利尿、擴張血管，同時給予極化液、磷酸肌酸營養心肌，維持心肌電活動穩定，使術前心功能較入院時有所好轉。積極治療肝、腎功能不全，并維持水電解質平衡。肺功能較差者術前給予肺部理療，包括吸氧、霧化、抗炎治療等。
1.2.2 術式及瓣膜選擇
144例大左心室心臟瓣膜病患者均接受手術治療。行主動脈瓣置換術(AVR)72例，二尖瓣置換術(MVR)28例，主動脈瓣+二尖瓣雙瓣膜置換術(DVR)44例；同期行三尖瓣成形術18例，左心房折疊術5例，其他心臟手術46例，其中冠狀動脈旁路移植術(CABG)14例，升主動脈置換術16例，室間隔缺損(VSD)或房間隔缺損(ASD)修補術11例，動脈導管未閉(PDA)縫閉術3例，贅生物清除術2例，主動脈瓣竇瘤修補術1例。人工瓣膜選用生物瓣14例，機械瓣130例；選擇國產瓣膜8例，進口瓣膜136例；二尖瓣人工瓣膜型號27 mm 4例，29 mm 45例，31 mm 25例；主動脈瓣人工瓣膜型號19 mm 2例，21 mm 8例，23 mm 30例，25 mm 49例，27 mm 23例，29 mm 2例。
1.2.3 手術方法及術后處理
所有患者均在全身麻醉中度低溫體外循環下施行手術，采用胸部正中切口，常規建立體外循環，術中心肌保護液為4:1含血心臟停搏液，無主動脈瓣關閉不全患者自主動脈根部持續灌注；伴主動脈瓣關閉不全患者，切開升主動脈根部，分別自左、右冠狀動脈開口灌注。
術后密切監測動脈血壓、中心靜脈壓、心律、血氧飽和度、體溫，常規呼吸機輔助呼吸。術后補充血容量，增強心肌收縮力，維持血壓和循環穩定，維持水電解質平衡，密切觀察每小時尿量，適當利尿，適當使用擴張血管藥物，積極抗感染治療。對于有嚴重低心排血量綜合征患者使用主動脈內球囊反搏(IABP)，以防止左心功能的進一步惡化。本組有8例患者使用IABP。發生頻發性室性心律失常患者使用利多卡因或可達龍等抗心律失常藥物。心率過緩者使用臨時起搏器(ⅣⅤ)輔助，本組有7例患者使用臨時起搏器輔助。術后第1 d開始用華法林抗凝，根據凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)調整華法林用量。所有存活患者術后1~2周內行彩色多普勒超聲心動圖檢查。
1.3 隨訪
采用門診復查和電話隨訪相結合的方法對存活出院的137例患者進行隨訪，隨訪從2012年11月至2013年3月完成，其中隨訪118例，失訪19例，隨訪率86.1%，隨訪時間6~50 (25±14)個月。隨訪期間觀察心功能分級(NYHA)、患者的生存情況、并發癥發生和抗凝治療等。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 圍術期結果
術后早期住院死亡7例，死亡率4.9%，發生并發癥111例，并發癥發生率77.1%，見表 2。體外循環時間(108.36±38.23) min，主動脈阻斷時間(69.58±25.72) min，術后呼吸機輔助呼吸時間(38.76±24.37)h。
表2
144例大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期死亡及并發癥發生情況[例(%)]
2.2 術后早期住院死亡危險因素分析
Logistic單因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、風濕性心臟瓣膜病、術前心功能分級(NYHA) Ⅲ級或Ⅳ級、病程時間長、術前LVEF < 40%、雙瓣膜置換術、合并其他心臟手術、體外循環時間及主動脈阻斷時間長、術后低心排血量綜合征和術后室性心律失常是大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期住院死亡的危險因素(P < 0.05)，見表 3。Logistic多因素回歸分析結果顯示：年齡 > 50歲、病程時間長、術前心功能分級(NYHA) Ⅳ級、術前LVEF < 40%、雙瓣膜置換術、體外循環時間長是術后早期住院死亡的危險因素(P < 0.05)，見表 4。
表3
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期住院死亡的logistic單因素分析結果
表4
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期住院死亡的logistic多因素回歸分析結果
2.3 術后低心排血量綜合征發生的危險因素分析
Logistic單因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、術前心功能分級(NYHA) Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律、合并其他心臟手術、體外循環時間和主動脈阻斷時間長、術前LVEDD > 80 mm、術前LVEF < 50%、術前LVFS < 30%是大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后低心排血量綜合征發生的危險因素(P < 0.05)，見表 5。Logistic多因素回歸分析結果顯示：術前心功能分級(NYHA) Ⅲ級或Ⅳ級、合并其他心臟手術、術前LVEF < 50%是術后低心排血量綜合征發生的危險因素(P < 0.05)，見表 6。
表5
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后低心排血量綜合征發生的logistic單因素分析結果
表6
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后低心排血量綜合征發生的logistic多因素回歸分析結果
2.4 術后室性心律失常發生的危險因素分析
Logistic單因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律、風濕性心臟瓣膜病、雙瓣膜置換術、體外循環時間長、術前LVEDD > 80 mm、術前LAD > 60 mm、術前LVEF < 50%、術前LVFS < 30%是大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后室性心律失常發生的危險因素(P < 0.05)，見表 7。Logistic多因素回歸分析結果顯示：術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律是術后室性心律失常發生的危險因素(P < 0.05)，見表 8。
表7
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后室性心律失常的logistic單因素分析結果
表8
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后室性心律失常的logistic多因素回歸分析結果
2.5 手術前、后左心形態及功能變化
術后2周內LVEDD、LAD、LVEF和LVFS較術前均下降，差異有統計學意義(P < 0.05)，見表 9。
表9
手術前、后左心形態及功能變化[例/(2.6 術后遠期療效及危險因素分析
術后遠期死亡5例，死亡時間(16±12)個月，死亡原因為心功能不全3例，出血2例。2例行心臟移植術。1年生存率97.1%，2年生存率95.0%，3年生存率92.7%，4年生存率92.7%，見圖 1。生存者發生與抗凝有關的出血并發癥20例(腦出血1例、消化道出血1例、牙齦出血11例、鼻出血3例、眼部出血2例、皮下出血2例)，無栓塞或血栓形成等并發癥發生。術后心功能分級(NYHA)(1.6±0.7)級，Ⅰ級52例，Ⅱ級49例，Ⅲ級12例。
圖1
大左心室心臟瓣膜病患者術后的生存曲線
隨訪期間死亡患者術前LVEF、LVEDD和心功能分級(NYHA)與生存患者相比差異有統計學意義，見表 10。
表10
隨訪期間死亡患者與生存患者臨床資料比較(3 討論
大左心室一般因主動脈瓣關閉不全或二尖瓣關閉不全導致左心室前負荷增加，左心室舒張末期室壁張力增高，從而引起左心室心肌代償性肥大，心室容積擴大，室腔擴大或室壁稍厚所致[5]。此類患者病情重，心功能差，死亡率高。心瓣膜置換術是目前治療該疾病的主要方法，但手術風險高，術后療效欠佳，因此，分析大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術后的療效，并探討其危險因素，對提高手術療效具有重要的臨床意義。
本組患者術后住院死亡危險因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、病程時間長、術前心功能分級(NYHA)Ⅳ級、術前LVEF < 40%、雙瓣膜置換術、體外循環時間長是影響手術療效的主要危險因素。大左心室患者多數伴有左心室功能不全，然而早期由于心臟本身代償機制，LVEF通常保持在正常范圍內，但實際上已發生心肌收縮功能減退；對于此類患者在左心室出現明顯功能障礙前應盡早手術，以降低手術風險[6-7]。術前準備應積極給予極化液、磷酸肌酸營養心肌，改善心功能，對于術前心功能Ⅳ級者顯得尤為重要[8]。術中盡量縮短體外循環時間和主動脈阻斷時間，對于術前心功能差、LVEF降低、心肌損害嚴重的患者，術中心肌保護尤為重要。本組患者均采用低溫4:1含血心臟停搏液保護心肌，該心臟停搏液可給停搏心臟提供充足的氧及底物，具有明顯的心肌保護作用，能使心臟停跳于有氧環境，，使心臟在停搏期間有一定的有氧氧化過程，無氧酵解程度較低，有利于心肌高能磷酸鹽保存，以消除心肌缺血、缺氧及再灌注損傷，改善再灌注后心肌功能[9]。
本組資料顯示，術后早期并發癥主要為低心排血量綜合征和室性心律失常，發生率分別為13.2%和38.9%，術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、合并其他心臟手術、術前LVEF < 50%是術后低心排血量綜合征發生的主要危險因素[10]；術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律是術后室性心律失常發生的主要危險因素，與文獻報道相一致[11]，提示術前應積極改善心功能，降低心功能分級；完善心電圖檢查，積極處理術前所存在的心律失常。對于術后有低心排血量綜合征的患者，在保證正常容量的同時，應盡早使用較大劑量的正性肌力藥，如多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺等，不僅能升高血壓，而且能增強心肌收縮力，改善全身血液灌注，同時應用硝普鈉和硝酸甘油等擴張血管藥物可降低心臟負荷，改善外周組織血液供應。對于循環不穩定、病情危急者應盡早使用主動脈內球囊反搏(IABP) [12]。本組患者使用IABP8例，其中5例病情好轉，3例死亡。對于有室性心律失常者，術后應注意酸堿及電解質平衡，積極補充鉀和鎂，血清鉀應維持在4.5~5.5 mmol/L，抗心律失常選用有效、且對心臟抑制輕的藥物，如可達龍、利多卡因等；對于有傳導阻滯者可使用臨時起搏器輔助，本組使用臨時起搏器輔助7例，效果良好。
本組資料顯示術后2周內LVEDD、LAD、LVEF、LVFS較術前均下降，差異有統計學意義。左心形態學變化主要表現為左心室縮小，其原因可能是術前心室擴大為容積負荷過重所致的代償性擴張，術后隨著容量負荷異常得到糾正，心臟血流動力學改善和左心室心肌做功及耗氧量降低，左心室逐漸縮小[13]，但術后左心室能縮小至何種程度以及多長時間停止尚需更長時間的隨訪研究。左心室功能的變化主要表現為收縮功能降低，其原因一方面可能為術前左心室容量負荷過重，心臟做功和心肌耗氧量增加，出現假性LVEF和LVFS增高，術后早期容量負荷異常得到糾正，心臟血流動力學得到改善，自身心肌功能如實表現了出來，以致術后早期LVEF和LVFS低于術前[14]；另一方面則因手術和體外循環對心肌的損傷所致。根據我們之前的有關大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術后左心功能變化的Meta分析結果，LVEF在術后3個月開始增高，6個月高于術前平均值，達到正常水平，且術后2~3年內相對保持平穩[15]。
大左心室心臟瓣膜病患者自然病死率高，有文獻報道5年生存率僅為18%左右[16]。本組資料顯示該類患者心瓣膜置換術后1年、2年、3年和4年生存率分別為97.1%、 95.0%、 92.7%和92.7%，優于國內的相關報道[17-18]，且術后遠期主要死亡原因為心源性，與國內外有關報道相一致[18-20]。
探討影響術后遠期死亡的危險因素，我們發現遠期死亡患者與生存患者相比，術前LVEF、LVEDD和心功能分級(NYHA)存在明顯的差異，提示以上因素可能為影響患者遠期死亡的危險因素。我們認為對于存在上述危險因素的患者，術前部分心肌細胞的損傷已經為不可逆改變，形成了瓣膜性心肌病，心瓣膜置換術雖然可以改善左心室前負荷，使左心室縮小，但遠期仍有部分患者心功能進一步惡化，以致死亡或選擇心臟移植手術。有研究顯示，雙瓣膜置換術可能為影響大左心室心臟瓣膜置換術遠期療效的另一重要危險因素，術后心功能支持治療和心律失常防治措施不力等因素都是造成雙瓣膜置換術患者手術后遠期死亡的原因[17-18]。
綜上所述，心瓣膜置換術治療大左心室心臟瓣膜病患者術后早期死亡率低，遠期生存率高，療效滿意；高齡( > 50歲)、病程長、術前心功能分級(NYHA)高(Ⅳ級)、術前非竇性心律、術前左心功能低下(LVEF < 40%)、雙瓣膜置換術、手術時間長可能為術后早期住院死亡和并發癥發生的危險因素；術前左心功能低下和左心室明顯擴大可能為影響遠期死亡的危險因素；對伴有上述危險因素者，術前應注意評估手術時機，降低心功能分級，處理心律失常，術中盡量縮短手術時間，加強心肌保護，術后積極處理低心排血量綜合征和室性心律失常等并發癥。
大左心室心臟瓣膜病被定義為重癥心臟瓣膜病，大左心室的標準為左心室舒張期末內徑(LVEDD) > 70 mm，左心室收縮期末內徑(LVESD) > 55 mm，左心室短軸縮短分數(LVFS) < 25% [1]。此類患者通常合并左心功能不全，手術風險大，術后并發癥多，死亡率高[2-4]。2009年1月至2012年12月，我科對144例大左心室心臟瓣膜病患者行心瓣膜置換術，并進行了遠期隨訪。現探討影響心瓣膜置換術早期及遠期療效的影響因素，旨在提高手術療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組大左心室心臟瓣膜病患者共計144例，男116例、女28例，年齡15~69 (44.9±11.9)歲；病程1個月~40年，平均病程(57.8±98.3)個月；術前心電圖檢查：竇性心律98例，心房顫動27例，房室傳導阻滯14例，室性早搏5例。風濕性心臟瓣膜病92例，退行性心臟瓣膜病28例，先天性心臟瓣膜病15例，感染性心內膜炎9例。39例行冠狀動脈造影提示冠狀動脈粥樣硬化22例。36例行肺功能檢查，有肺功能障礙25例。合并肝功能不全10例，腎功能不全4例；合并其他系統疾病9例；有高血壓病史23例，糖尿病病史4例。術前心功能分級(NYHA) Ⅱ級56例，Ⅲ級69例，Ⅳ級19例。患者術前均行彩色多普勒超聲心動圖檢查，LVEDD 、左心房內徑(LAD)、左心室射血分數(LVEF)、LVFS具體檢測數據見表 1。
表1
144例大左心室心臟瓣膜病患者術前臨床資料[(1.2 方法
1.2.1 術前處理
術前積極維護心肺功能，給予強心、利尿、擴張血管，同時給予極化液、磷酸肌酸營養心肌，維持心肌電活動穩定，使術前心功能較入院時有所好轉。積極治療肝、腎功能不全，并維持水電解質平衡。肺功能較差者術前給予肺部理療，包括吸氧、霧化、抗炎治療等。
1.2.2 術式及瓣膜選擇
144例大左心室心臟瓣膜病患者均接受手術治療。行主動脈瓣置換術(AVR)72例，二尖瓣置換術(MVR)28例，主動脈瓣+二尖瓣雙瓣膜置換術(DVR)44例；同期行三尖瓣成形術18例，左心房折疊術5例，其他心臟手術46例，其中冠狀動脈旁路移植術(CABG)14例，升主動脈置換術16例，室間隔缺損(VSD)或房間隔缺損(ASD)修補術11例，動脈導管未閉(PDA)縫閉術3例，贅生物清除術2例，主動脈瓣竇瘤修補術1例。人工瓣膜選用生物瓣14例，機械瓣130例；選擇國產瓣膜8例，進口瓣膜136例；二尖瓣人工瓣膜型號27 mm 4例，29 mm 45例，31 mm 25例；主動脈瓣人工瓣膜型號19 mm 2例，21 mm 8例，23 mm 30例，25 mm 49例，27 mm 23例，29 mm 2例。
1.2.3 手術方法及術后處理
所有患者均在全身麻醉中度低溫體外循環下施行手術，采用胸部正中切口，常規建立體外循環，術中心肌保護液為4:1含血心臟停搏液，無主動脈瓣關閉不全患者自主動脈根部持續灌注；伴主動脈瓣關閉不全患者，切開升主動脈根部，分別自左、右冠狀動脈開口灌注。
術后密切監測動脈血壓、中心靜脈壓、心律、血氧飽和度、體溫，常規呼吸機輔助呼吸。術后補充血容量，增強心肌收縮力，維持血壓和循環穩定，維持水電解質平衡，密切觀察每小時尿量，適當利尿，適當使用擴張血管藥物，積極抗感染治療。對于有嚴重低心排血量綜合征患者使用主動脈內球囊反搏(IABP)，以防止左心功能的進一步惡化。本組有8例患者使用IABP。發生頻發性室性心律失常患者使用利多卡因或可達龍等抗心律失常藥物。心率過緩者使用臨時起搏器(ⅣⅤ)輔助，本組有7例患者使用臨時起搏器輔助。術后第1 d開始用華法林抗凝，根據凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)調整華法林用量。所有存活患者術后1~2周內行彩色多普勒超聲心動圖檢查。
1.3 隨訪
采用門診復查和電話隨訪相結合的方法對存活出院的137例患者進行隨訪，隨訪從2012年11月至2013年3月完成，其中隨訪118例，失訪19例，隨訪率86.1%，隨訪時間6~50 (25±14)個月。隨訪期間觀察心功能分級(NYHA)、患者的生存情況、并發癥發生和抗凝治療等。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差(
2 結果
2.1 圍術期結果
術后早期住院死亡7例，死亡率4.9%，發生并發癥111例，并發癥發生率77.1%，見表 2。體外循環時間(108.36±38.23) min，主動脈阻斷時間(69.58±25.72) min，術后呼吸機輔助呼吸時間(38.76±24.37)h。
表2
144例大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期死亡及并發癥發生情況[例(%)]
2.2 術后早期住院死亡危險因素分析
Logistic單因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、風濕性心臟瓣膜病、術前心功能分級(NYHA) Ⅲ級或Ⅳ級、病程時間長、術前LVEF < 40%、雙瓣膜置換術、合并其他心臟手術、體外循環時間及主動脈阻斷時間長、術后低心排血量綜合征和術后室性心律失常是大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期住院死亡的危險因素(P < 0.05)，見表 3。Logistic多因素回歸分析結果顯示：年齡 > 50歲、病程時間長、術前心功能分級(NYHA) Ⅳ級、術前LVEF < 40%、雙瓣膜置換術、體外循環時間長是術后早期住院死亡的危險因素(P < 0.05)，見表 4。
表3
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期住院死亡的logistic單因素分析結果
表4
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后早期住院死亡的logistic多因素回歸分析結果
2.3 術后低心排血量綜合征發生的危險因素分析
Logistic單因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、術前心功能分級(NYHA) Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律、合并其他心臟手術、體外循環時間和主動脈阻斷時間長、術前LVEDD > 80 mm、術前LVEF < 50%、術前LVFS < 30%是大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后低心排血量綜合征發生的危險因素(P < 0.05)，見表 5。Logistic多因素回歸分析結果顯示：術前心功能分級(NYHA) Ⅲ級或Ⅳ級、合并其他心臟手術、術前LVEF < 50%是術后低心排血量綜合征發生的危險因素(P < 0.05)，見表 6。
表5
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后低心排血量綜合征發生的logistic單因素分析結果
表6
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后低心排血量綜合征發生的logistic多因素回歸分析結果
2.4 術后室性心律失常發生的危險因素分析
Logistic單因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律、風濕性心臟瓣膜病、雙瓣膜置換術、體外循環時間長、術前LVEDD > 80 mm、術前LAD > 60 mm、術前LVEF < 50%、術前LVFS < 30%是大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后室性心律失常發生的危險因素(P < 0.05)，見表 7。Logistic多因素回歸分析結果顯示：術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律是術后室性心律失常發生的危險因素(P < 0.05)，見表 8。
表7
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后室性心律失常的logistic單因素分析結果
表8
大左心室心臟瓣膜病患者心瓣膜置換術后室性心律失常的logistic多因素回歸分析結果
2.5 手術前、后左心形態及功能變化
術后2周內LVEDD、LAD、LVEF和LVFS較術前均下降，差異有統計學意義(P < 0.05)，見表 9。
表9
手術前、后左心形態及功能變化[例/(2.6 術后遠期療效及危險因素分析
術后遠期死亡5例，死亡時間(16±12)個月，死亡原因為心功能不全3例，出血2例。2例行心臟移植術。1年生存率97.1%，2年生存率95.0%，3年生存率92.7%，4年生存率92.7%，見圖 1。生存者發生與抗凝有關的出血并發癥20例(腦出血1例、消化道出血1例、牙齦出血11例、鼻出血3例、眼部出血2例、皮下出血2例)，無栓塞或血栓形成等并發癥發生。術后心功能分級(NYHA)(1.6±0.7)級，Ⅰ級52例，Ⅱ級49例，Ⅲ級12例。
圖1
大左心室心臟瓣膜病患者術后的生存曲線
隨訪期間死亡患者術前LVEF、LVEDD和心功能分級(NYHA)與生存患者相比差異有統計學意義，見表 10。
表10
隨訪期間死亡患者與生存患者臨床資料比較(3 討論
大左心室一般因主動脈瓣關閉不全或二尖瓣關閉不全導致左心室前負荷增加，左心室舒張末期室壁張力增高，從而引起左心室心肌代償性肥大，心室容積擴大，室腔擴大或室壁稍厚所致[5]。此類患者病情重，心功能差，死亡率高。心瓣膜置換術是目前治療該疾病的主要方法，但手術風險高，術后療效欠佳，因此，分析大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術后的療效，并探討其危險因素，對提高手術療效具有重要的臨床意義。
本組患者術后住院死亡危險因素分析結果顯示：年齡 > 50歲、病程時間長、術前心功能分級(NYHA)Ⅳ級、術前LVEF < 40%、雙瓣膜置換術、體外循環時間長是影響手術療效的主要危險因素。大左心室患者多數伴有左心室功能不全，然而早期由于心臟本身代償機制，LVEF通常保持在正常范圍內，但實際上已發生心肌收縮功能減退；對于此類患者在左心室出現明顯功能障礙前應盡早手術，以降低手術風險[6-7]。術前準備應積極給予極化液、磷酸肌酸營養心肌，改善心功能，對于術前心功能Ⅳ級者顯得尤為重要[8]。術中盡量縮短體外循環時間和主動脈阻斷時間，對于術前心功能差、LVEF降低、心肌損害嚴重的患者，術中心肌保護尤為重要。本組患者均采用低溫4:1含血心臟停搏液保護心肌，該心臟停搏液可給停搏心臟提供充足的氧及底物，具有明顯的心肌保護作用，能使心臟停跳于有氧環境，，使心臟在停搏期間有一定的有氧氧化過程，無氧酵解程度較低，有利于心肌高能磷酸鹽保存，以消除心肌缺血、缺氧及再灌注損傷，改善再灌注后心肌功能[9]。
本組資料顯示，術后早期并發癥主要為低心排血量綜合征和室性心律失常，發生率分別為13.2%和38.9%，術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、合并其他心臟手術、術前LVEF < 50%是術后低心排血量綜合征發生的主要危險因素[10]；術前心功能分級(NYHA)Ⅲ級或Ⅳ級、術前非竇性心律是術后室性心律失常發生的主要危險因素，與文獻報道相一致[11]，提示術前應積極改善心功能，降低心功能分級；完善心電圖檢查，積極處理術前所存在的心律失常。對于術后有低心排血量綜合征的患者，在保證正常容量的同時，應盡早使用較大劑量的正性肌力藥，如多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺等，不僅能升高血壓，而且能增強心肌收縮力，改善全身血液灌注，同時應用硝普鈉和硝酸甘油等擴張血管藥物可降低心臟負荷，改善外周組織血液供應。對于循環不穩定、病情危急者應盡早使用主動脈內球囊反搏(IABP) [12]。本組患者使用IABP8例，其中5例病情好轉，3例死亡。對于有室性心律失常者，術后應注意酸堿及電解質平衡，積極補充鉀和鎂，血清鉀應維持在4.5~5.5 mmol/L，抗心律失常選用有效、且對心臟抑制輕的藥物，如可達龍、利多卡因等；對于有傳導阻滯者可使用臨時起搏器輔助，本組使用臨時起搏器輔助7例，效果良好。
本組資料顯示術后2周內LVEDD、LAD、LVEF、LVFS較術前均下降，差異有統計學意義。左心形態學變化主要表現為左心室縮小，其原因可能是術前心室擴大為容積負荷過重所致的代償性擴張，術后隨著容量負荷異常得到糾正，心臟血流動力學改善和左心室心肌做功及耗氧量降低，左心室逐漸縮小[13]，但術后左心室能縮小至何種程度以及多長時間停止尚需更長時間的隨訪研究。左心室功能的變化主要表現為收縮功能降低，其原因一方面可能為術前左心室容量負荷過重，心臟做功和心肌耗氧量增加，出現假性LVEF和LVFS增高，術后早期容量負荷異常得到糾正，心臟血流動力學得到改善，自身心肌功能如實表現了出來，以致術后早期LVEF和LVFS低于術前[14]；另一方面則因手術和體外循環對心肌的損傷所致。根據我們之前的有關大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術后左心功能變化的Meta分析結果，LVEF在術后3個月開始增高，6個月高于術前平均值，達到正常水平，且術后2~3年內相對保持平穩[15]。
大左心室心臟瓣膜病患者自然病死率高，有文獻報道5年生存率僅為18%左右[16]。本組資料顯示該類患者心瓣膜置換術后1年、2年、3年和4年生存率分別為97.1%、 95.0%、 92.7%和92.7%，優于國內的相關報道[17-18]，且術后遠期主要死亡原因為心源性，與國內外有關報道相一致[18-20]。
探討影響術后遠期死亡的危險因素，我們發現遠期死亡患者與生存患者相比，術前LVEF、LVEDD和心功能分級(NYHA)存在明顯的差異，提示以上因素可能為影響患者遠期死亡的危險因素。我們認為對于存在上述危險因素的患者，術前部分心肌細胞的損傷已經為不可逆改變，形成了瓣膜性心肌病，心瓣膜置換術雖然可以改善左心室前負荷，使左心室縮小，但遠期仍有部分患者心功能進一步惡化，以致死亡或選擇心臟移植手術。有研究顯示，雙瓣膜置換術可能為影響大左心室心臟瓣膜置換術遠期療效的另一重要危險因素，術后心功能支持治療和心律失常防治措施不力等因素都是造成雙瓣膜置換術患者手術后遠期死亡的原因[17-18]。
綜上所述，心瓣膜置換術治療大左心室心臟瓣膜病患者術后早期死亡率低，遠期生存率高，療效滿意；高齡( > 50歲)、病程長、術前心功能分級(NYHA)高(Ⅳ級)、術前非竇性心律、術前左心功能低下(LVEF < 40%)、雙瓣膜置換術、手術時間長可能為術后早期住院死亡和并發癥發生的危險因素；術前左心功能低下和左心室明顯擴大可能為影響遠期死亡的危險因素；對伴有上述危險因素者，術前應注意評估手術時機，降低心功能分級，處理心律失常，術中盡量縮短手術時間，加強心肌保護，術后積極處理低心排血量綜合征和室性心律失常等并發癥。
