引用本文： SteveSchwartz. 先天性心臟病術后房性及交界性異位心動過速的處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 438-439. doi: 10.7507/1007-4848.20140124 復制
自律性心律失常是先天性心臟病(先心病)術后早期常見的并發癥。與折返性心動過速不同，自律性心動過速是由于竇房結以外的心肌除極速度高于竇房結時引起。房性異位心動過速(AET)及交界性異位心動過速(JET)是其中兩種最常見的類型。
1 房性異位性心動過速
AET的異位起搏點位于心房。手術操作對心房的牽拉、切割、縫合以及留置于心房內的管道對心房組織的刺激是導致AET的常見因素。另外，因心室功能障礙或房室瓣膜疾病導致心房擴大同樣能引起AET。AET也可能出現在非心臟手術的患者中，誘發可逆性的心律失常性心肌病。
AET的臨床癥狀主要是心室率過快引發。發生AET時心房率高達170~180次/分，甚至超過200次/分，頻率通常1:1下傳至心室。當心房率更快時，房室結往往會阻止沖動下傳引起房室分離。
1.1 診斷
對AET的診斷基于心率、心律以及P波方向。(1)心率：當靜息心率增快超過預期時，醫生應注意分辨患者是否發生快速性心律失常。(2)節律：AET的節律通常不是完全規則、整齊的，其R-R間期不等，或者數分鐘內心率逐漸頻繁加快，也可在竇性心律中夾雜數個AET(圖 1，見英文版)。該特點可與折返性室上性心動過速相鑒別——折返性室上性心動過速發作時往往突發突止，心律相對整齊。(3) P波：AET的P波與竇性P波不同。在識別AET的P波時，將異常P波與術前正常心電圖的P波相對比至關重要。但是，當異位起搏點鄰近竇房結時，通過異常P波診斷AET較困難。(4)其他：①床旁中心靜脈壓波形分析：當心率過快時，心房收縮早于房室瓣膜開放，中心靜脈波形呈現大炮A波(cannon A wave)。②腺苷有降低異位起搏點自律性從而減慢或終止AET的效果(圖 2，見英文版)。因此，小劑量腺苷可用于AET的輔助診斷及鑒別診斷(圖 3，見英文版)，區分自律性心動過速(如AET)及折返性心動過速(如室上性心動過速，腺苷能終止室上性心動過速)，甚至心房撲動(持續的規整P波)。③心房心電圖可確診AET (即將12導聯心電圖儀的一個上肢導聯與術中安放的心房電極相連，其余同普通心電圖)。心房心電圖顯示在QRS波之間發現異常心房信號(圖 3，見英文版)。對疑似AET心電圖的識別及判讀是診斷AET的關鍵步驟。
1.2 治療
治療AET的方法包括： (1)通過降低異位起搏點的自律性，恢復竇房結作為生理性起搏點的起搏功能。
(2)若心室率過快，我們可以減緩房室結的傳導。此方法能降低心室率但同時加重房室分離。
(3)限制兒茶酚胺藥物的應用：限制兒茶酚胺藥物的應用能有效降低異位起搏點的自律性，恢復竇性心律，從而提高心輸出量。但是，當患者處于低心排血量時，我們卻無法避免兒茶酚胺藥物的使用。此時，具體問題具體分析尤為重要。
(4)調整中心靜脈置管位置：調整中心靜脈管道尖端的位置，防止管道對心房組織的過度刺激。
(5)β受體阻滯劑：當心功能恢復后，可考慮使用β受體阻滯劑，以減緩心室率及減慢房室結傳導。
(6)胺碘酮：胺碘酮能有效終止心動過速。用法包括以負荷劑量緩慢注射[盡可能在2~5 mg/(kg?h)范圍內]，必要時以微泵注射維持[起始劑量10μg/(kg?min)]。
(7)導管消融：在特定情況下，導管消融能有效治療AET。
2 交界性異位心動過速
交界性異位心動過速(JET)是另外一類先心病術后常見的快速性心律失常。與AET相同，JET屬于自律性相關的心律失常，但其起搏點位于房室交界區。JET的發生與心臟手術密切相關，尤其是當手術區域鄰近房室結區時。此外，術后血流動力學不穩定也可誘發JET。JET常出現于從術中復溫階段到心臟手術后3 d內。由于其導致的心動過速以及房室分離對心輸出量影響明顯，如不及時治療有很大的危險。
2.1 診斷
(1)心率：心室率常常 > 160次/分，甚至達到260~280次/分，節律較AET整齊。(2)發生模式：JET通常在數分鐘內逐漸發生，而非陣發性發作。但此模式并非絕對。(3)P波倒置：P波倒置常常出現于Ⅱ，Ⅲ和aVF導聯(圖 4，見英文版)，但并非總是1:1逆行傳導。(4) R-P間期：R-P間期縮短或消失(P波隱藏于QRS波中) (圖 5，見英文版)。(5)床旁中心靜脈壓波形分析：中心靜脈波形呈現大炮A波(cannon A wave)。(6)心房心電圖可確診JET。(7)腺苷可以阻止房室結區的逆行傳導。但如果異位起搏點鄰近房室結，腺苷不會減緩JET導致的心動過速(圖 6，見英文版)。(8)在臨床中，JET與竇性心動過速合并Ⅰ度房室傳導阻滯之間鑒別困難。我們可以利用起搏心房來觀察P-R間期是否縮短進行鑒別。如果P-R間期縮短，則為JET。若P-R間期未縮短，則為竇性心動過速合并Ⅰ度房室傳導阻滯。
2.2 治療
治療的策略是使心房以生理性頻率起搏，恢復房室順序起搏、控制心室率，直至JET完全消失。嬰幼兒患者的心室率應該小于160次/分。
心房起搏在AAI模式下，高于JET心率的起搏頻率能有效恢復房室順序起搏。監護要點包括：
(1)定期減慢起搏頻率并觀察JET是否消失。
(2)判斷JET心率是否高于起搏心率。在使用心房起搏前應當運用低溫療法或者藥物治療降低心室率，以避免起搏頻率過快而使心室充盈時間縮短。如果房室結功能受損，使用房室順序起搏模式則能有效恢復房室同步。但是，與通過利用房室結傳遞心電沖動帶動心室收縮相比，心室起搏恢復心輸出量的方法效果較差。
(3)限制兒茶酚胺藥物的應用：限制兒茶酚胺藥物的應用能有效減低異位起搏點的自律性，恢復竇性心律，從而提高心輸出量。但是，當患者處于低心排血量時，我們卻無法避免使用兒茶酚胺藥物。因此，與解決AET的思路一樣，具體問題具體分析尤為重要。
(4)降溫：中度低溫能有效降低交界區異位心率。目標體溫常常控制到34~35 ℃之間。所有發熱癥狀都應該被積極地治療。
(5)胺碘酮：胺碘酮被廣泛用于治療心動過速，其使用劑量與治療AET時的劑量相同。可在心房起搏前使用胺碘酮控制心室率低于160次/分。
(6)普魯卡因：普魯卡因也可有效控制JET。由于其半衰期短以及代謝產物具有藥理活性，使用時應嚴密監測。
(7)此外，還有應用體外膜式氧合成功治療對所有常規治療無效的JET病例的報道。
四川大學華西醫院心臟大血管外科
王亞波?李曉?譯?安琪?審校
自律性心律失常是先天性心臟病(先心病)術后早期常見的并發癥。與折返性心動過速不同，自律性心動過速是由于竇房結以外的心肌除極速度高于竇房結時引起。房性異位心動過速(AET)及交界性異位心動過速(JET)是其中兩種最常見的類型。
1 房性異位性心動過速
AET的異位起搏點位于心房。手術操作對心房的牽拉、切割、縫合以及留置于心房內的管道對心房組織的刺激是導致AET的常見因素。另外，因心室功能障礙或房室瓣膜疾病導致心房擴大同樣能引起AET。AET也可能出現在非心臟手術的患者中，誘發可逆性的心律失常性心肌病。
AET的臨床癥狀主要是心室率過快引發。發生AET時心房率高達170~180次/分，甚至超過200次/分，頻率通常1:1下傳至心室。當心房率更快時，房室結往往會阻止沖動下傳引起房室分離。
1.1 診斷
對AET的診斷基于心率、心律以及P波方向。(1)心率：當靜息心率增快超過預期時，醫生應注意分辨患者是否發生快速性心律失常。(2)節律：AET的節律通常不是完全規則、整齊的，其R-R間期不等，或者數分鐘內心率逐漸頻繁加快，也可在竇性心律中夾雜數個AET(圖 1，見英文版)。該特點可與折返性室上性心動過速相鑒別——折返性室上性心動過速發作時往往突發突止，心律相對整齊。(3) P波：AET的P波與竇性P波不同。在識別AET的P波時，將異常P波與術前正常心電圖的P波相對比至關重要。但是，當異位起搏點鄰近竇房結時，通過異常P波診斷AET較困難。(4)其他：①床旁中心靜脈壓波形分析：當心率過快時，心房收縮早于房室瓣膜開放，中心靜脈波形呈現大炮A波(cannon A wave)。②腺苷有降低異位起搏點自律性從而減慢或終止AET的效果(圖 2，見英文版)。因此，小劑量腺苷可用于AET的輔助診斷及鑒別診斷(圖 3，見英文版)，區分自律性心動過速(如AET)及折返性心動過速(如室上性心動過速，腺苷能終止室上性心動過速)，甚至心房撲動(持續的規整P波)。③心房心電圖可確診AET (即將12導聯心電圖儀的一個上肢導聯與術中安放的心房電極相連，其余同普通心電圖)。心房心電圖顯示在QRS波之間發現異常心房信號(圖 3，見英文版)。對疑似AET心電圖的識別及判讀是診斷AET的關鍵步驟。
1.2 治療
治療AET的方法包括： (1)通過降低異位起搏點的自律性，恢復竇房結作為生理性起搏點的起搏功能。
(2)若心室率過快，我們可以減緩房室結的傳導。此方法能降低心室率但同時加重房室分離。
(3)限制兒茶酚胺藥物的應用：限制兒茶酚胺藥物的應用能有效降低異位起搏點的自律性，恢復竇性心律，從而提高心輸出量。但是，當患者處于低心排血量時，我們卻無法避免兒茶酚胺藥物的使用。此時，具體問題具體分析尤為重要。
(4)調整中心靜脈置管位置：調整中心靜脈管道尖端的位置，防止管道對心房組織的過度刺激。
(5)β受體阻滯劑：當心功能恢復后，可考慮使用β受體阻滯劑，以減緩心室率及減慢房室結傳導。
(6)胺碘酮：胺碘酮能有效終止心動過速。用法包括以負荷劑量緩慢注射[盡可能在2~5 mg/(kg?h)范圍內]，必要時以微泵注射維持[起始劑量10μg/(kg?min)]。
(7)導管消融：在特定情況下，導管消融能有效治療AET。
2 交界性異位心動過速
交界性異位心動過速(JET)是另外一類先心病術后常見的快速性心律失常。與AET相同，JET屬于自律性相關的心律失常，但其起搏點位于房室交界區。JET的發生與心臟手術密切相關，尤其是當手術區域鄰近房室結區時。此外，術后血流動力學不穩定也可誘發JET。JET常出現于從術中復溫階段到心臟手術后3 d內。由于其導致的心動過速以及房室分離對心輸出量影響明顯，如不及時治療有很大的危險。
2.1 診斷
(1)心率：心室率常常 > 160次/分，甚至達到260~280次/分，節律較AET整齊。(2)發生模式：JET通常在數分鐘內逐漸發生，而非陣發性發作。但此模式并非絕對。(3)P波倒置：P波倒置常常出現于Ⅱ，Ⅲ和aVF導聯(圖 4，見英文版)，但并非總是1:1逆行傳導。(4) R-P間期：R-P間期縮短或消失(P波隱藏于QRS波中) (圖 5，見英文版)。(5)床旁中心靜脈壓波形分析：中心靜脈波形呈現大炮A波(cannon A wave)。(6)心房心電圖可確診JET。(7)腺苷可以阻止房室結區的逆行傳導。但如果異位起搏點鄰近房室結，腺苷不會減緩JET導致的心動過速(圖 6，見英文版)。(8)在臨床中，JET與竇性心動過速合并Ⅰ度房室傳導阻滯之間鑒別困難。我們可以利用起搏心房來觀察P-R間期是否縮短進行鑒別。如果P-R間期縮短，則為JET。若P-R間期未縮短，則為竇性心動過速合并Ⅰ度房室傳導阻滯。
2.2 治療
治療的策略是使心房以生理性頻率起搏，恢復房室順序起搏、控制心室率，直至JET完全消失。嬰幼兒患者的心室率應該小于160次/分。
心房起搏在AAI模式下，高于JET心率的起搏頻率能有效恢復房室順序起搏。監護要點包括：
(1)定期減慢起搏頻率并觀察JET是否消失。
(2)判斷JET心率是否高于起搏心率。在使用心房起搏前應當運用低溫療法或者藥物治療降低心室率，以避免起搏頻率過快而使心室充盈時間縮短。如果房室結功能受損，使用房室順序起搏模式則能有效恢復房室同步。但是，與通過利用房室結傳遞心電沖動帶動心室收縮相比，心室起搏恢復心輸出量的方法效果較差。
(3)限制兒茶酚胺藥物的應用：限制兒茶酚胺藥物的應用能有效減低異位起搏點的自律性，恢復竇性心律，從而提高心輸出量。但是，當患者處于低心排血量時，我們卻無法避免使用兒茶酚胺藥物。因此，與解決AET的思路一樣，具體問題具體分析尤為重要。
(4)降溫：中度低溫能有效降低交界區異位心率。目標體溫常常控制到34~35 ℃之間。所有發熱癥狀都應該被積極地治療。
(5)胺碘酮：胺碘酮被廣泛用于治療心動過速，其使用劑量與治療AET時的劑量相同。可在心房起搏前使用胺碘酮控制心室率低于160次/分。
(6)普魯卡因：普魯卡因也可有效控制JET。由于其半衰期短以及代謝產物具有藥理活性，使用時應嚴密監測。
(7)此外，還有應用體外膜式氧合成功治療對所有常規治療無效的JET病例的報道。
四川大學華西醫院心臟大血管外科
王亞波?李曉?譯?安琪?審校