引用本文： 劉進生, 黃良祥, 曾長青, 李建黨, 何協. 141例腹腔鏡遠端胃癌D2根治術No.6組淋巴結清掃的經驗總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 437-441. doi: 10.7507/1007-9424.20140106 復制
腹腔鏡手術治療胃癌是近年來消化道腫瘤外科發展的熱點、難點。自1991年日本Kitano等[1]率先開展該手術以來，其報道逐年增加，并且在日本已成為早期胃癌標準術式之一[2-3]。由于胃周解剖關系復雜，淋巴引流途徑廣泛，要在腹腔鏡下完成胃癌規范徹底的淋巴結清掃是一大難點[4]。在遠端胃癌根治術中，No.6組淋巴結是較重要的一組淋巴結，臨床上常遇到初次手術因對其處理不當造成癌殘留而導致復發的病例[4]。現回顧性分析筆者所在醫院科室自2008年1月1日年至2011年12月31日4年期間開展的腹腔鏡下遠端胃癌D2根治手術141例患者的臨床資料，并對腹腔鏡下No.6組淋巴結清掃的方法及技巧進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月1日年至2011年12月31日4年期間筆者所醫院科室共收治經胃鏡及病理學檢查確診為胃癌的患者145例，術前均行X線胸片、CT等檢查，未發現遠處轉移，無一例行放、化療。其中男81例，女64例；年齡（58.67±12.43）歲（36～82歲）；病變均位于胃竇部。手術方式：腹腔鏡遠端胃癌D2根治術141例，其中畢Ⅰ式32例，畢Ⅱ式109例；另外4例因No.6組淋巴結清掃過程中出血而中轉開腹，故未納入分析。將所有患者按年份分成4組，4組患者在性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結轉移情況及手術方式等指標上差異均無統計學意義（P > 0.05），情況相似，具有可比性（表 1）。
表1
本組各年收治患者的一般資料比較
Table1.
Comparison of the general data of patients in each year
1.2 手術治療
手術采用靜脈復合麻醉，頭高足低（30°左右）剪刀位。采用5孔法，氣腹壓力為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍部觀察孔置入腹腔鏡，左腋前線肋緣下置12 mm Trocar為主操作孔，臍左偏上置5 mm Trocar為輔操作孔，其右側相對應位分別置入2個5 mm Trocar為助手操作孔。以超聲刀剝離橫結腸系膜前葉，在橫結腸系膜前后葉間隙內循結腸中血管解剖至胰頸下緣，掀起橫結腸系膜前葉，沿胰前間隙向頭側解剖胃結腸靜脈干，將胃網膜右靜脈周圍脂肪組織從胰腺實質表面剝離，并顯露裸化胃網膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈（圖 1）并于胃網膜右靜脈根部將其斷扎，與此同時完成了6a亞組及6b亞組淋巴結的清掃；接著切開胃竇胰頭間隙結締組織，顯露胃十二指腸動脈，向遠端解剖胃網膜右動脈（圖 2）及胰十二指腸上前動脈，剝離胃網膜右動脈周圍脂肪淋巴組織，并于其根部將其斷扎，完成6c亞組淋巴結的清掃[5]。
圖1
示胃網膜右靜脈(黑箭)及胰十二指腸上前靜脈（白箭）??圖 2示胃網膜右動脈(黑箭)
Figure1.
Showed the right gastroepiploic vein (black arrow) and anterior superior pancreaticoduodenal vein(white arrow)??Figure 2 Showed the right gastroepiploic artery (black arrow)
1.3 統計學方法
數據采用EXCEL2003錄入整理，SAS 9.1進行統計學分析。計量資料采用單因素方差分析＋SNK法，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
141例患者均順利完成腹腔鏡遠端胃癌D2根治術及No.6組淋巴結清掃術。對141例患者的手術效果及并發癥發生情況分別按不同年份進行對比分析，其結果見表 2。由表 2可見，各年手術患者的平均手術時間、出血量以及No.6組淋巴結清掃數目的差異均有統計學意義（P < 0.000 1）。兩兩比較結果提示，平均手術時間及平均出血量為2008年＞2009年＞2010年＞2011年，No.6組淋巴結的清掃數目為2008年＜2009年＜2010年≈2011年；2008及2009年各有2例因No.6組淋巴結清掃出血而中轉開腹者，而2010及2011年則未再出現中轉開腹患者；2008年并發癥發生率明顯高于2010及2011年，2008年發生1例畢Ⅰ式術后半年胃十二指腸動脈假性動脈瘤破潰出血及2例胰頭部小靜脈出血，2008年并發癥發生率明顯高于2011年，2008年發生1例畢Ⅰ式術后半年胃十二指腸動脈假性動脈瘤破潰出血及2例胰頭部小靜脈出血，2009年發生2例胃十二指腸動脈術后出血，2010年發生1例胰頭部小靜脈出血，2011年發生1例胰頭部鈦夾脫落出血，該7例患者均再次手術止血。以上結果提示，隨著時間推移和手術例數增加，手術技巧越加熟練，因而平均手術時間和出血量逐漸減少，淋巴結清掃數目逐漸增加，而發癥發生率則在逐年下降，說明手術既達到了腫瘤根治的要求，同時也實現了微創的目的，且手術安全性也在逐步提高。
表2
本組各年收治患者手術效果比較
Table2.
Comparison on effects of operation of patients in each year
3 討論
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率一直居高不下。淋巴結轉移是影響胃癌治療和預后的重要因素，而且是評價其預后的獨立因素[6-7]。因此，胃癌根治術中淋巴結清掃情況對于胃癌患者的預后很關鍵[8]。隨著腹腔鏡在腹部外科的運用和發展，腹腔鏡下胃癌根治術已在國內外各大醫院普及開來[9-12]。對于手術治療早期胃癌，腹腔鏡手術與傳統的開腹手術相比療效相當，并具有微創性、快速康復等明顯的優越性，深受腹部外科醫生及患者的青睞。對于進展期胃癌手術的淋巴結清掃情況，近年來越來越多研究顯示，腹腔鏡手術同樣能達到開腹手術的根治效果[13-16]，并且短期療效無明顯差異[17-21]。
No.6組淋巴結（即幽門下淋巴結）是胃癌淋巴結轉移中較重要的一組淋巴結，特別是對于胃竇癌，No.6組淋巴結是最易出現轉移的淋巴結[22-23]。因此，No.6組淋巴結的清掃對于胃癌根治術特別是胃竇癌根治術有著重要的意義。目前部分外科醫生對No.6組淋巴結的清掃重視不夠，比如將注意力更多地放在6c亞組的清掃上，而忽略6a和6b亞組的清掃，故存在患者術后腫瘤復發的隱患[24]。故筆者結合本組患者的手術經驗對腹腔鏡下No.6各亞組淋巴結清掃所涉及的解剖標志、解剖間隙以及手術技巧和經驗總結如下。
腹腔鏡手術中必須確立一些解剖標志，引導手術在正確的解剖間隙內進行操作才能完成淋巴結清掃。在幽門下方，源于胃十二指腸動脈的胃網膜右動脈沿胃大彎側走行供血，胃網膜右靜脈回流到幽門下方后則未與之繼續伴行，而是在胰頭前方斜行向下，在收集十二指腸內側的回流靜脈血的同時與右結腸靜脈匯合，形成了胃結腸靜脈干。因為有靜脈與同名動脈分開走行這種解剖結構的存在，故日本第14版胃癌規約[25]將No.6組淋巴結定義為胃網膜右動脈根部到胃大彎方向第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈到胰十二指腸上前靜脈合流部淋巴結(含合流部的淋巴結)；以胃網膜右靜脈為參照，再將No.6組淋巴結分成3個亞組：6a亞組，即胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部(含合流部)左側淋巴結；6b亞組，即胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部右側淋巴結；6c亞組，即胃網膜右動脈根部至其胃大彎側第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈胰上段周圍淋巴結。No.6組的3個亞組都分布在胰頭及其周圍，故清掃幾乎都在胰前間隙內完成；再者，清掃涉及的胃網膜右動靜脈、胰十二指腸上前靜脈及胃十二指腸動脈都是圍繞胰頭分布，故在No.6組淋巴結清掃過程中胰腺是最重要的解剖標志[26]，而胰前間隙是最重要解剖間隙，它們的標志作用貫穿了清掃過程的始終。6a及6b亞組分布在胰前間隙，該部解剖結構復雜且血管密布，除腸系膜上靜脈各重要屬支外，還有自十二指腸及胰腺實質回流的諸多細小無名靜脈分布，在清掃過程中極易損傷這些靜脈導致出血。這些靜脈自腸系膜上靜脈回流入肝門靜脈系統，由于門靜脈無瓣膜，靜脈壓力較大，血管一旦損傷出其血量較大，視野即刻模糊。本組患者中有4例手術（手術開始的頭3年里），均是因為該部位出血而中轉手術的，有2例術后胰頭部小靜脈出血、1例術后胰頭部鈦夾脫落出血而致二次手術。所以，6a及6b亞組淋巴結的清掃難度大，常因出血導致清掃不徹底。要徹底清掃6a及6b亞組淋巴結并預防出血必須做到兩點：①準確識別橫結腸系膜前后葉間隙，盡量完整剝離橫結腸系膜前葉，使一助得以能夠牽拉系膜前葉并保持一定張力以便主刀順利解剖并顯露胰前間隙。②進入胰前間隙后應緊貼胰腺表面操作，應切開胰十二指腸筋膜，并將其連同胰腺被膜一并向頭側整塊掀起，如此可自然地顯露出胃結腸干、胃網膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈，以便從根部切斷胃網膜右靜脈，徹底完成6a及6b亞組淋巴結的清掃。
但要準確地進入胰前間隙，必須先進入橫結腸系膜前后葉間隙，因為這兩個間隙是相通的[27]，故準確識別橫結腸系膜前后葉間隙是進行淋巴結清掃的先決條件。在術中，通常先打開胃結腸韌帶，尋及橫結腸系膜前后葉間隙后，在其間操作剝離橫結腸系膜前葉到胰腺下緣，最后進入胰前間隙，在這個過程中位于橫結腸系膜后葉的結腸中血管可以幫助我們準確識別橫結腸系膜前后葉間隙并完整剝離橫結腸系膜前葉，沿著結腸中血管淺面向其根部走行可以順利到達胰腺下緣，該部經常可見匯入位于胰后間隙腸系膜上靜脈的胃結腸干，見此標志，我們便可沿其淺面分離進入胰前間隙，避免誤入胰后間隙導致大出血。故結腸中血管及橫結腸系膜前后葉間隙是我們又一個重要的解剖標志及間隙。
最后一個重要的解剖標志就是胃十二指腸動脈，其位置恒定、位于胃竇胰頭間隙，術中比較容易找到。沿胃十二指腸動脈向遠端解剖便可顯露出胃網膜右動脈，于根部斷扎便完成了6c亞組淋巴結的清掃。源自胃十二指腸動脈的十二指腸上動脈及胰十二指腸上動脈發出豐富的分支穿行于胃竇胰頭組織間隙，在裸化胃網膜右動脈時極易誤傷這些分支而引起出血，該部周圍組織間隙狹窄，操作空間小，止血難度大，如果超聲刀盲目鉗夾止血非但達不到目的，而且易誤傷胃十二指腸動脈。本組有3例畢Ⅰ式術后胃十二指腸動脈出血，其中1例是術后半年胃十二指腸動脈中段形成一假性動脈瘤經胃十二指腸吻合口破潰進入胃腔導致上消化道出血，究其原因均為超聲刀使用不當引起。要有效的預防術中及術后出血并徹底清掃6c亞組淋巴結，筆者總結了兩點經驗：①先切開胃后系膜與胰腺包膜的融合部顯露胃十二指腸動脈，以此為標志在其淺面緊貼動脈鞘使用慢凝功能切斷組織間隙內的穿支血管和結締組織，由淺入深，逐層進入，左右合圍，最后從后方包抄，將胃網膜右動脈徹底裸化。②盡量在動脈鞘淺面操作，操作過程中避免能量棒直接接觸血管。
筆者所在醫院4年間行腹腔鏡下遠端胃癌根治術141例，隨著對幽門下區解剖結構的日益熟悉、手術例數的增加以及腹腔鏡團隊益發默契的配合，手術時間、出血量、并發癥發生率以及手術中轉例數均呈逐年下降趨勢，淋巴結清掃數目有所上升，隨訪未發現由于No.6組淋巴結復發所致的死亡病例。這說明術者在熟練掌握鏡下幽門下區解剖學特征的同時，還要學會在鏡下以結腸中血管、胃十二指腸動脈以及胰腺為解剖定位標志準確辨認橫結腸系膜前后葉間隙和胰前間隙，在正確的平面進行淋巴結清掃，并且要有團隊默契的協作，才能使腹腔鏡遠端胃癌D2根治術No.6組淋巴結的清掃既符合腫瘤的根治原則，又能達到微創的目的。
腹腔鏡手術治療胃癌是近年來消化道腫瘤外科發展的熱點、難點。自1991年日本Kitano等[1]率先開展該手術以來，其報道逐年增加，并且在日本已成為早期胃癌標準術式之一[2-3]。由于胃周解剖關系復雜，淋巴引流途徑廣泛，要在腹腔鏡下完成胃癌規范徹底的淋巴結清掃是一大難點[4]。在遠端胃癌根治術中，No.6組淋巴結是較重要的一組淋巴結，臨床上常遇到初次手術因對其處理不當造成癌殘留而導致復發的病例[4]。現回顧性分析筆者所在醫院科室自2008年1月1日年至2011年12月31日4年期間開展的腹腔鏡下遠端胃癌D2根治手術141例患者的臨床資料，并對腹腔鏡下No.6組淋巴結清掃的方法及技巧進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月1日年至2011年12月31日4年期間筆者所醫院科室共收治經胃鏡及病理學檢查確診為胃癌的患者145例，術前均行X線胸片、CT等檢查，未發現遠處轉移，無一例行放、化療。其中男81例，女64例；年齡（58.67±12.43）歲（36～82歲）；病變均位于胃竇部。手術方式：腹腔鏡遠端胃癌D2根治術141例，其中畢Ⅰ式32例，畢Ⅱ式109例；另外4例因No.6組淋巴結清掃過程中出血而中轉開腹，故未納入分析。將所有患者按年份分成4組，4組患者在性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結轉移情況及手術方式等指標上差異均無統計學意義（P > 0.05），情況相似，具有可比性（表 1）。
表1
本組各年收治患者的一般資料比較
Table1.
Comparison of the general data of patients in each year
1.2 手術治療
手術采用靜脈復合麻醉，頭高足低（30°左右）剪刀位。采用5孔法，氣腹壓力為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍部觀察孔置入腹腔鏡，左腋前線肋緣下置12 mm Trocar為主操作孔，臍左偏上置5 mm Trocar為輔操作孔，其右側相對應位分別置入2個5 mm Trocar為助手操作孔。以超聲刀剝離橫結腸系膜前葉，在橫結腸系膜前后葉間隙內循結腸中血管解剖至胰頸下緣，掀起橫結腸系膜前葉，沿胰前間隙向頭側解剖胃結腸靜脈干，將胃網膜右靜脈周圍脂肪組織從胰腺實質表面剝離，并顯露裸化胃網膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈（圖 1）并于胃網膜右靜脈根部將其斷扎，與此同時完成了6a亞組及6b亞組淋巴結的清掃；接著切開胃竇胰頭間隙結締組織，顯露胃十二指腸動脈，向遠端解剖胃網膜右動脈（圖 2）及胰十二指腸上前動脈，剝離胃網膜右動脈周圍脂肪淋巴組織，并于其根部將其斷扎，完成6c亞組淋巴結的清掃[5]。
圖1
示胃網膜右靜脈(黑箭)及胰十二指腸上前靜脈（白箭）??圖 2示胃網膜右動脈(黑箭)
Figure1.
Showed the right gastroepiploic vein (black arrow) and anterior superior pancreaticoduodenal vein(white arrow)??Figure 2 Showed the right gastroepiploic artery (black arrow)
1.3 統計學方法
數據采用EXCEL2003錄入整理，SAS 9.1進行統計學分析。計量資料采用單因素方差分析＋SNK法，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
141例患者均順利完成腹腔鏡遠端胃癌D2根治術及No.6組淋巴結清掃術。對141例患者的手術效果及并發癥發生情況分別按不同年份進行對比分析，其結果見表 2。由表 2可見，各年手術患者的平均手術時間、出血量以及No.6組淋巴結清掃數目的差異均有統計學意義（P < 0.000 1）。兩兩比較結果提示，平均手術時間及平均出血量為2008年＞2009年＞2010年＞2011年，No.6組淋巴結的清掃數目為2008年＜2009年＜2010年≈2011年；2008及2009年各有2例因No.6組淋巴結清掃出血而中轉開腹者，而2010及2011年則未再出現中轉開腹患者；2008年并發癥發生率明顯高于2010及2011年，2008年發生1例畢Ⅰ式術后半年胃十二指腸動脈假性動脈瘤破潰出血及2例胰頭部小靜脈出血，2008年并發癥發生率明顯高于2011年，2008年發生1例畢Ⅰ式術后半年胃十二指腸動脈假性動脈瘤破潰出血及2例胰頭部小靜脈出血，2009年發生2例胃十二指腸動脈術后出血，2010年發生1例胰頭部小靜脈出血，2011年發生1例胰頭部鈦夾脫落出血，該7例患者均再次手術止血。以上結果提示，隨著時間推移和手術例數增加，手術技巧越加熟練，因而平均手術時間和出血量逐漸減少，淋巴結清掃數目逐漸增加，而發癥發生率則在逐年下降，說明手術既達到了腫瘤根治的要求，同時也實現了微創的目的，且手術安全性也在逐步提高。
表2
本組各年收治患者手術效果比較
Table2.
Comparison on effects of operation of patients in each year
3 討論
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率一直居高不下。淋巴結轉移是影響胃癌治療和預后的重要因素，而且是評價其預后的獨立因素[6-7]。因此，胃癌根治術中淋巴結清掃情況對于胃癌患者的預后很關鍵[8]。隨著腹腔鏡在腹部外科的運用和發展，腹腔鏡下胃癌根治術已在國內外各大醫院普及開來[9-12]。對于手術治療早期胃癌，腹腔鏡手術與傳統的開腹手術相比療效相當，并具有微創性、快速康復等明顯的優越性，深受腹部外科醫生及患者的青睞。對于進展期胃癌手術的淋巴結清掃情況，近年來越來越多研究顯示，腹腔鏡手術同樣能達到開腹手術的根治效果[13-16]，并且短期療效無明顯差異[17-21]。
No.6組淋巴結（即幽門下淋巴結）是胃癌淋巴結轉移中較重要的一組淋巴結，特別是對于胃竇癌，No.6組淋巴結是最易出現轉移的淋巴結[22-23]。因此，No.6組淋巴結的清掃對于胃癌根治術特別是胃竇癌根治術有著重要的意義。目前部分外科醫生對No.6組淋巴結的清掃重視不夠，比如將注意力更多地放在6c亞組的清掃上，而忽略6a和6b亞組的清掃，故存在患者術后腫瘤復發的隱患[24]。故筆者結合本組患者的手術經驗對腹腔鏡下No.6各亞組淋巴結清掃所涉及的解剖標志、解剖間隙以及手術技巧和經驗總結如下。
腹腔鏡手術中必須確立一些解剖標志，引導手術在正確的解剖間隙內進行操作才能完成淋巴結清掃。在幽門下方，源于胃十二指腸動脈的胃網膜右動脈沿胃大彎側走行供血，胃網膜右靜脈回流到幽門下方后則未與之繼續伴行，而是在胰頭前方斜行向下，在收集十二指腸內側的回流靜脈血的同時與右結腸靜脈匯合，形成了胃結腸靜脈干。因為有靜脈與同名動脈分開走行這種解剖結構的存在，故日本第14版胃癌規約[25]將No.6組淋巴結定義為胃網膜右動脈根部到胃大彎方向第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈到胰十二指腸上前靜脈合流部淋巴結(含合流部的淋巴結)；以胃網膜右靜脈為參照，再將No.6組淋巴結分成3個亞組：6a亞組，即胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部(含合流部)左側淋巴結；6b亞組，即胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部右側淋巴結；6c亞組，即胃網膜右動脈根部至其胃大彎側第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈胰上段周圍淋巴結。No.6組的3個亞組都分布在胰頭及其周圍，故清掃幾乎都在胰前間隙內完成；再者，清掃涉及的胃網膜右動靜脈、胰十二指腸上前靜脈及胃十二指腸動脈都是圍繞胰頭分布，故在No.6組淋巴結清掃過程中胰腺是最重要的解剖標志[26]，而胰前間隙是最重要解剖間隙，它們的標志作用貫穿了清掃過程的始終。6a及6b亞組分布在胰前間隙，該部解剖結構復雜且血管密布，除腸系膜上靜脈各重要屬支外，還有自十二指腸及胰腺實質回流的諸多細小無名靜脈分布，在清掃過程中極易損傷這些靜脈導致出血。這些靜脈自腸系膜上靜脈回流入肝門靜脈系統，由于門靜脈無瓣膜，靜脈壓力較大，血管一旦損傷出其血量較大，視野即刻模糊。本組患者中有4例手術（手術開始的頭3年里），均是因為該部位出血而中轉手術的，有2例術后胰頭部小靜脈出血、1例術后胰頭部鈦夾脫落出血而致二次手術。所以，6a及6b亞組淋巴結的清掃難度大，常因出血導致清掃不徹底。要徹底清掃6a及6b亞組淋巴結并預防出血必須做到兩點：①準確識別橫結腸系膜前后葉間隙，盡量完整剝離橫結腸系膜前葉，使一助得以能夠牽拉系膜前葉并保持一定張力以便主刀順利解剖并顯露胰前間隙。②進入胰前間隙后應緊貼胰腺表面操作，應切開胰十二指腸筋膜，并將其連同胰腺被膜一并向頭側整塊掀起，如此可自然地顯露出胃結腸干、胃網膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈，以便從根部切斷胃網膜右靜脈，徹底完成6a及6b亞組淋巴結的清掃。
但要準確地進入胰前間隙，必須先進入橫結腸系膜前后葉間隙，因為這兩個間隙是相通的[27]，故準確識別橫結腸系膜前后葉間隙是進行淋巴結清掃的先決條件。在術中，通常先打開胃結腸韌帶，尋及橫結腸系膜前后葉間隙后，在其間操作剝離橫結腸系膜前葉到胰腺下緣，最后進入胰前間隙，在這個過程中位于橫結腸系膜后葉的結腸中血管可以幫助我們準確識別橫結腸系膜前后葉間隙并完整剝離橫結腸系膜前葉，沿著結腸中血管淺面向其根部走行可以順利到達胰腺下緣，該部經常可見匯入位于胰后間隙腸系膜上靜脈的胃結腸干，見此標志，我們便可沿其淺面分離進入胰前間隙，避免誤入胰后間隙導致大出血。故結腸中血管及橫結腸系膜前后葉間隙是我們又一個重要的解剖標志及間隙。
最后一個重要的解剖標志就是胃十二指腸動脈，其位置恒定、位于胃竇胰頭間隙，術中比較容易找到。沿胃十二指腸動脈向遠端解剖便可顯露出胃網膜右動脈，于根部斷扎便完成了6c亞組淋巴結的清掃。源自胃十二指腸動脈的十二指腸上動脈及胰十二指腸上動脈發出豐富的分支穿行于胃竇胰頭組織間隙，在裸化胃網膜右動脈時極易誤傷這些分支而引起出血，該部周圍組織間隙狹窄，操作空間小，止血難度大，如果超聲刀盲目鉗夾止血非但達不到目的，而且易誤傷胃十二指腸動脈。本組有3例畢Ⅰ式術后胃十二指腸動脈出血，其中1例是術后半年胃十二指腸動脈中段形成一假性動脈瘤經胃十二指腸吻合口破潰進入胃腔導致上消化道出血，究其原因均為超聲刀使用不當引起。要有效的預防術中及術后出血并徹底清掃6c亞組淋巴結，筆者總結了兩點經驗：①先切開胃后系膜與胰腺包膜的融合部顯露胃十二指腸動脈，以此為標志在其淺面緊貼動脈鞘使用慢凝功能切斷組織間隙內的穿支血管和結締組織，由淺入深，逐層進入，左右合圍，最后從后方包抄，將胃網膜右動脈徹底裸化。②盡量在動脈鞘淺面操作，操作過程中避免能量棒直接接觸血管。
筆者所在醫院4年間行腹腔鏡下遠端胃癌根治術141例，隨著對幽門下區解剖結構的日益熟悉、手術例數的增加以及腹腔鏡團隊益發默契的配合，手術時間、出血量、并發癥發生率以及手術中轉例數均呈逐年下降趨勢，淋巴結清掃數目有所上升，隨訪未發現由于No.6組淋巴結復發所致的死亡病例。這說明術者在熟練掌握鏡下幽門下區解剖學特征的同時，還要學會在鏡下以結腸中血管、胃十二指腸動脈以及胰腺為解剖定位標志準確辨認橫結腸系膜前后葉間隙和胰前間隙，在正確的平面進行淋巴結清掃，并且要有團隊默契的協作，才能使腹腔鏡遠端胃癌D2根治術No.6組淋巴結的清掃既符合腫瘤的根治原則，又能達到微創的目的。
