引用本文： 張慶斌, 梅宏, 韓連奎, 劉迪, 劉波. 胸壁腫瘤切除術胸壁缺損鈦網重建五例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 424-425. doi: 10.7507/1007-4848.20140117 復制
胸壁腫瘤的根治性大塊切除所致的胸壁缺損必將破壞胸膜腔的密閉性和胸廓的堅固性與穩定性，容易導致血氣胸、胸壁軟化、反常呼吸及縱隔擺動、低氧血癥、傷口和肺部感染、肺動脈栓塞等，嚴重影響呼吸循環功能[1]。因此，對胸壁大塊缺損必須予以妥善的修復。我院于2010年5月至2013年11月為5例胸壁腫瘤患者施行胸壁腫瘤擴大切除術，用鈦網修補缺損，效果滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共5例，男4例、女1例，年齡16～67（36.8±19.0）歲。術前經胸部CT診斷為胸壁腫瘤，其中1例為右胸壁肋骨腫瘤（肋軟骨肉瘤）切除術后5個月復發；1例為左胸壁腫瘤（韌帶樣纖維瘤）切除術后3年，復發3個月；1例為左肺上葉癌術后、化療后2年，左胸壁包塊復發、轉移10 d；另外2例為胸骨腫瘤，伴有胸痛，1例腫瘤位于胸骨體上端，1例位于胸骨體中下端。
1.2 手術方法
5例患者均在全身麻醉下行胸壁腫瘤擴大切除術。2例胸骨腫瘤取腫瘤為中心縱型切口，游離腫瘤外側緣，游離胸大肌在胸骨、肋軟骨及肋骨附著處，顯露腫瘤。游離腫瘤周圍兩側肋軟骨，1例線鋸鋸斷第2、第3、第4肋軟骨，1例鋸斷第4、第5、第6肋軟骨，注意保護縱隔胸膜，胸廓動、靜脈。游離腫瘤后壁與縱隔之粘連，近劍突處橫斷胸骨，連劍突部分肋弓一起與腫瘤切除。術后均置胸腔閉式引流、縱隔引流。取相應缺損大小的鈦網修剪合適后置入，鋼絲固定鈦網于各肋骨及胸骨斷端，兩側胸大肌向中線拉攏縫合覆蓋鈦網，縫合皮下組織及皮膚。1例肋軟骨肉瘤復發患者沿原手術切口進胸，切除原兩肋骨斷端及上一肋骨，取相應缺損大小的鈦網修剪后置入，鋼絲固定，閉式引流。韌帶樣纖維瘤患者取第2肋間進胸，避開原切口瘢痕，術中胸腔粘連嚴重。游離粘連，將原第2肋斷端（近、遠端）腫大、質硬、致密腫塊徹底切除，取相應缺損大小的鈦網修剪后置入，鋼絲固定，閉式引流。1例左上肺癌術后、化療后并左胸壁包塊患者，以包塊為中心切開皮膚、皮下，完整切除肋骨、肋軟骨包塊及周圍纖維脂肪組織，鈦網重建缺損胸壁，術后閉式引流。
2 結果
2.1 術后早期結果
5例均順利完成手術，無手術死亡。手術時間2～5 h。術后胸腔引流量50～350 ml。術后順利拔除胸腔引流管。3例切口一期愈合，1例左上肺癌術后并胸壁包塊患者術后傷口脂肪有液化，經換藥后痊愈；1例胸骨體腫瘤患者，術后2周出現傷口滲出，大部分傷口愈合好，傷口下端有長約2 cm傷口未愈，后逐漸發展為皮膚缺損并感染，由整形科行清創、局部筋膜瓣轉移修復術，術后恢復。住院時間20～34 d。
術后病理檢查示：胸骨漿細胞瘤1例，胸骨骨巨細胞瘤伴動脈瘤樣骨囊腫形成1例，左胸壁梭形細胞瘤、韌帶樣纖維瘤1例，右肋骨軟骨肉瘤復發1例，左側胸壁腫塊纖維、脂肪、軟骨及骨組織中見中-低分化鱗狀細胞癌侵潤1例。
2.2 隨訪結果
術后患者隨訪至2013年11月，隨訪時間2～43個月，患者胸廓形態正常，無反常呼吸，鈦網無松動或外露，患者生活良好。
3 討論
胸壁腫瘤的治療中應整塊切除受累的肋骨和胸骨。為恢復胸廓完整性，保護心肺功能不受影響，應采用多種方法來修補缺損[2]。對于胸壁的皮膚軟組織層的修復，因其對胸膜腔的密閉及胸壁的穩定性相對影響不大，主要從外觀效果考慮，優先選擇簡單、安全的方法。對于骨性胸壁的修復，關鍵在于胸壁的穩定性，需有一定的抗張強度，保護胸內器官，并維持胸腔負壓。
臨床上應用的人工修補材料雖較多，但尚無一種材料能完全達到上述要求。近來使用的材料以鈦網合金最為理想，其具有良好的生物相容性，置入體內無不良反應；有足夠的堅硬度來穩定胸壁，密閉胸膜腔，保護胸內重要組織、器官；有穩定的理化特性，經各種加工、滅菌不影響其性能；塑形和使用簡便，易于制作成形，有可接受的外觀效果；不影響胸部X線檢查[3-4]。
術中需根據胸壁缺損大小，仔細裁減鈦網大小。太小則不宜固定，容易移位；太大則影響皮膚軟組織的縫合。術中應嚴密止血，以免術后滲血多，造成胸腔或縱隔大量積液，處理棘手。另外，術中需嚴格無菌操作，避免術后感染、經久不愈而再次手術。一旦發生胸骨感染則后果嚴重，所以預防感染尤為重要。術后應嚴密觀察切口有無紅腫、滲液，保持胸腔閉式引流通暢。本組1例患者發生傷口組織脂肪液化，及時換藥痊愈；另1例切口感染，經過局部筋膜瓣轉移修復術愈合。
綜上所述，對于胸壁腫瘤，手術切除是首選治療方法，而鈦網是比較理想的修補材料。但要取得手術成功，術前仔細評估、術中精細操作、術后嚴密觀察是關鍵。
胸壁腫瘤的根治性大塊切除所致的胸壁缺損必將破壞胸膜腔的密閉性和胸廓的堅固性與穩定性，容易導致血氣胸、胸壁軟化、反常呼吸及縱隔擺動、低氧血癥、傷口和肺部感染、肺動脈栓塞等，嚴重影響呼吸循環功能[1]。因此，對胸壁大塊缺損必須予以妥善的修復。我院于2010年5月至2013年11月為5例胸壁腫瘤患者施行胸壁腫瘤擴大切除術，用鈦網修補缺損，效果滿意，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共5例，男4例、女1例，年齡16～67（36.8±19.0）歲。術前經胸部CT診斷為胸壁腫瘤，其中1例為右胸壁肋骨腫瘤（肋軟骨肉瘤）切除術后5個月復發；1例為左胸壁腫瘤（韌帶樣纖維瘤）切除術后3年，復發3個月；1例為左肺上葉癌術后、化療后2年，左胸壁包塊復發、轉移10 d；另外2例為胸骨腫瘤，伴有胸痛，1例腫瘤位于胸骨體上端，1例位于胸骨體中下端。
1.2 手術方法
5例患者均在全身麻醉下行胸壁腫瘤擴大切除術。2例胸骨腫瘤取腫瘤為中心縱型切口，游離腫瘤外側緣，游離胸大肌在胸骨、肋軟骨及肋骨附著處，顯露腫瘤。游離腫瘤周圍兩側肋軟骨，1例線鋸鋸斷第2、第3、第4肋軟骨，1例鋸斷第4、第5、第6肋軟骨，注意保護縱隔胸膜，胸廓動、靜脈。游離腫瘤后壁與縱隔之粘連，近劍突處橫斷胸骨，連劍突部分肋弓一起與腫瘤切除。術后均置胸腔閉式引流、縱隔引流。取相應缺損大小的鈦網修剪合適后置入，鋼絲固定鈦網于各肋骨及胸骨斷端，兩側胸大肌向中線拉攏縫合覆蓋鈦網，縫合皮下組織及皮膚。1例肋軟骨肉瘤復發患者沿原手術切口進胸，切除原兩肋骨斷端及上一肋骨，取相應缺損大小的鈦網修剪后置入，鋼絲固定，閉式引流。韌帶樣纖維瘤患者取第2肋間進胸，避開原切口瘢痕，術中胸腔粘連嚴重。游離粘連，將原第2肋斷端（近、遠端）腫大、質硬、致密腫塊徹底切除，取相應缺損大小的鈦網修剪后置入，鋼絲固定，閉式引流。1例左上肺癌術后、化療后并左胸壁包塊患者，以包塊為中心切開皮膚、皮下，完整切除肋骨、肋軟骨包塊及周圍纖維脂肪組織，鈦網重建缺損胸壁，術后閉式引流。
2 結果
2.1 術后早期結果
5例均順利完成手術，無手術死亡。手術時間2～5 h。術后胸腔引流量50～350 ml。術后順利拔除胸腔引流管。3例切口一期愈合，1例左上肺癌術后并胸壁包塊患者術后傷口脂肪有液化，經換藥后痊愈；1例胸骨體腫瘤患者，術后2周出現傷口滲出，大部分傷口愈合好，傷口下端有長約2 cm傷口未愈，后逐漸發展為皮膚缺損并感染，由整形科行清創、局部筋膜瓣轉移修復術，術后恢復。住院時間20～34 d。
術后病理檢查示：胸骨漿細胞瘤1例，胸骨骨巨細胞瘤伴動脈瘤樣骨囊腫形成1例，左胸壁梭形細胞瘤、韌帶樣纖維瘤1例，右肋骨軟骨肉瘤復發1例，左側胸壁腫塊纖維、脂肪、軟骨及骨組織中見中-低分化鱗狀細胞癌侵潤1例。
2.2 隨訪結果
術后患者隨訪至2013年11月，隨訪時間2～43個月，患者胸廓形態正常，無反常呼吸，鈦網無松動或外露，患者生活良好。
3 討論
胸壁腫瘤的治療中應整塊切除受累的肋骨和胸骨。為恢復胸廓完整性，保護心肺功能不受影響，應采用多種方法來修補缺損[2]。對于胸壁的皮膚軟組織層的修復，因其對胸膜腔的密閉及胸壁的穩定性相對影響不大，主要從外觀效果考慮，優先選擇簡單、安全的方法。對于骨性胸壁的修復，關鍵在于胸壁的穩定性，需有一定的抗張強度，保護胸內器官，并維持胸腔負壓。
臨床上應用的人工修補材料雖較多，但尚無一種材料能完全達到上述要求。近來使用的材料以鈦網合金最為理想，其具有良好的生物相容性，置入體內無不良反應；有足夠的堅硬度來穩定胸壁，密閉胸膜腔，保護胸內重要組織、器官；有穩定的理化特性，經各種加工、滅菌不影響其性能；塑形和使用簡便，易于制作成形，有可接受的外觀效果；不影響胸部X線檢查[3-4]。
術中需根據胸壁缺損大小，仔細裁減鈦網大小。太小則不宜固定，容易移位；太大則影響皮膚軟組織的縫合。術中應嚴密止血，以免術后滲血多，造成胸腔或縱隔大量積液，處理棘手。另外，術中需嚴格無菌操作，避免術后感染、經久不愈而再次手術。一旦發生胸骨感染則后果嚴重，所以預防感染尤為重要。術后應嚴密觀察切口有無紅腫、滲液，保持胸腔閉式引流通暢。本組1例患者發生傷口組織脂肪液化，及時換藥痊愈；另1例切口感染，經過局部筋膜瓣轉移修復術愈合。
綜上所述，對于胸壁腫瘤，手術切除是首選治療方法，而鈦網是比較理想的修補材料。但要取得手術成功，術前仔細評估、術中精細操作、術后嚴密觀察是關鍵。