引用本文： 李明霞, 楊梅, 李霞, 徐志華. 負壓封閉引流技術在胸外科手術后胸壁切口感染治療中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 421-423. doi: 10.7507/1007-4848.20140116 復制
胸外科手術后胸壁切口感染是常見的術后并發癥，傳統的處理方法包括徹底引流、加強換藥和感染壞死組織清除，以及傷口二期縫合等。1993年，Fleischmann等[1]首次報道了應用創面持續負壓引流技術治療開放性骨折，獲得成功。隨著技術和材料的發展，逐漸形成一整套完善的負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，其包含了負壓、封閉、引流三個方面有機結合，通過封閉創面環境的持續負壓引流，改善微循環，促進新鮮肉芽組織生長，及時清除感染代謝產物，加快組織修復，為創面的愈合和二期處理創造有利的條件。目前，負壓封閉引流技術已廣泛應用于骨科、燒傷科、普外科領域，如嚴重軟組織挫裂傷及缺損、開放性骨折、擠壓綜合征、急慢性感染創面、撕脫傷和植皮術、化膿性骨髓炎、急性重癥胰腺炎、糖尿病足等[2-5]。
負壓封閉引流技術在胸外科的應用稍晚，Obdeijn等[6]于1999年率先報道了將負壓封閉引流技術用于胸骨切開術后縱隔炎的治療，3例患者獲得了滿意的愈合效果，這也是負壓封閉引流技術最早用于胸外科傷口感染的報道。英國南安普頓總醫院Tang等[7]也首次報道采用負壓封閉引流技術治療心臟手術后胸骨正中切口感染，效果亦令人滿意。此后，更多的文獻均顯示了負壓封閉引流技術用于胸骨切口感染的良好效果[8-13]。國外負壓封閉引流在胸外科的使用領域中在不斷拓展，但目前國內還少有負壓封閉引流技術用于胸外科手術后胸壁傷口感染治療的報道。自2011年開始，我科開始嘗試使用負壓封閉引流技術治療胸外科手術后傷口感染，現對其初步的治療經驗及體會進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2011年7月至2013年10月在四川大學華西醫院胸外科接受開胸手術、術后發生胸壁切口感染16例，男13例，女3例；年齡（50.8±6.7）歲。手術種類包括膿胸廓清術、肺葉切除術、縱隔腫瘤切除術和食管癌根治術，見表 1。其中15例為側胸壁肋間切口，1例為胸骨正中切口。臨床表現均為局部胸壁傷口感染，無明顯的全身感染征象。患者常規行傷口分泌物涂片及培養，有明確的病原學證據支持傷口感染診斷，胸部CT排除膿胸、食管手術后吻合口瘺等胸內復雜感染。
表1
16例患者的臨床資料
由于是初步應用負壓封閉引流技術，我們選擇的患者均為單純胸壁傷口感染，暫時排除了膿胸、食管手術后吻合口瘺等合并傷口感染的復雜感染患者。胸腔鏡手術患者的胸壁傷口微創，傷口感染直接采用每日換藥即能取得良好的效果，故不納入負壓封閉引流技術治療。每例患者接受負壓封閉引流技術治療前均取得患者及家屬的書面知情同意。
1.2 方法
采用負壓封閉引流耗材，由我科具有專業資質的傷口治療師負責安置（圖 1），主要安置步驟包括：（1）拆除胸壁感染傷口縫線，清除感染滲出和壞死組織，徹底暴露傷口深部；（2）傷口填塞負壓封閉引流敷料，敷料內置2根橡膠管，承擔引流功能；（3）透明薄膜覆蓋，構建傷口密閉環境；（4）引流管附壁導管外接生理鹽水滴入，2根引流管外接負壓吸引，建立負壓封閉引流沖洗-引流系統。負壓封閉引流的生理鹽水沖洗速度設定為30滴/分，可根據傷口大小、分泌物多少等具體情況予以調整，持續引流負壓設定為150～200 cm H2O，每日統計傷口生理鹽水入量、引流量、引流物性狀，觀察傷口敷料外觀、密閉程度、傷口外周皮膚情況等，關注患者耐受程度和主訴不適，定期復查胸部CT等影像學檢查，及時調整治療方案。
圖1
胸壁感染傷口負壓封閉引流安置流程
注：A：拆除胸壁感染傷口縫線，清除感染滲出和壞死組織，徹底暴露傷口深部；B：傷口填塞負壓封閉引流敷料，敷料內置2根橡膠管，承擔引流功能；C：透明薄膜覆蓋，構建傷口密閉環境；D：引流管附壁導管外接生理鹽水滴入，2根引流管外接負壓吸引，建立負壓封閉引流沖洗-引流系統
通過持續的負壓沖洗引流，傷口感染控制，引流液清亮，傷口達到二期縫合標準（即我們定義的負壓封閉引流愈合標準），此時再繼續保留負壓封閉引流1～2 d，可予以拆除；若傷口感染控制不佳，感染范圍加重，考慮負壓封閉引流無法徹底充分引流，即予以拆除，更換為開放式換藥進行處理。另外，如患者耐受差，無法配合治療，要求拆除負壓封閉引流，即進行拆除。在治療過程中，如出現引流不暢、密閉效果不佳等情況，將會更換負壓封閉引流敷料，繼續引流。
由于是初步經驗積累，我們謹慎將負壓封閉引流的單次持續保留時間限制在不超過1周，到1周的限定時間均會拆除負壓封閉引流，認真再評估傷口情況，并再次安置，繼續負壓封閉引流。在負壓封閉引流治療的同時，根據病原學結果和藥物敏感試驗，配合經靜脈使用抗生素。
2 結果
14例患者安置負壓封閉引流型號為15 cm×10 cm×1 cm，2例為15 cm×5 cm×1 cm。經過持續負壓引流，16例患者中有3例未達到二期縫合的標準（負壓封閉引流愈合標準），其中2例由于患者耐受差，不愿繼續使用，要求拆除，并拒絕再次安置負壓封閉引流，轉為每日更換敷料，1例由于傷口感染控制不佳，感染范圍增加，更換為每日換藥治療。總的負壓封閉引流治療愈合率為81.2%（13/16）。6例（37.5%）患者為多次安置負壓封閉引流。累計保留負壓封閉引流時間為4～24 d，中位時間9 d（表 2）。除上述1例感染范圍增加的患者出現體溫波動外（最高達39.1 ℃），其余患者均未見明顯體溫升高。治療過程中無負壓封閉引流相關不良事件發生。
表2
16例患者負壓封閉引流治療結果
隨訪11例，隨訪時間2～8個月，失訪5例。11例患者中，1例出現輕微的傷口異物反應（皮下縫線），經拆除皮下縫線后治愈; 其余患者傷口均愈合良好，未見感染復發。
3 討論
負壓封閉引流的使用領域在不斷拓展，但目前國內還少有負壓封閉引流技術用于胸外科手術后胸壁傷口感染治療的報道。錢冬蘭等[14]報道了自制簡易負壓封閉吸引裝置（中心負壓吸引裝置、多側孔引流管、3M貼膜、無菌紗布）治療開胸手術后難愈切口，共有13例患者經治療后取得了較好的效果。亦有對胸壁結核使用負壓封閉吸引技術治療，效果較為滿意的報道[15]。我們的研究中總體負壓封閉引流愈合率為81.2%，也證實了其有效性。但整體與國外負壓封閉引流技術在胸外科廣泛開展方面仍存在著較大的差距。
我們在臨床應用中，暫未將吻合口瘺、膿胸造成的胸壁傷口感染患者納入負壓封閉引流的治療范圍，主要基于以下考慮：對于膿胸患者，負壓封閉引流的負壓力量可能難以達到整個胸腔，而負壓封閉引流的沖洗液可能潴留于胸腔，導致引流不暢，加重胸腔積液，所以對于吻合口瘺和膿胸的患者，我們主要采用傳統的胸腔引流，促進肺復張，同期的胸壁切口感染則以常規換藥為主要治療方式。但隨著負壓封閉引流技術的不斷發展，我們也預計將不斷擴展負壓封閉引流在胸外科的使用指征。
通過初期的臨床實踐和經驗積累，在認真選擇負壓封閉引流適用患者的前提下，我們認為需注意以下問題：（1）對胸壁感染傷口要徹底引流，盡量采用較大規格的負壓封閉引流敷料，防止產生死腔，影響引流效果；（2）認真記錄負壓封閉引流的出入液體量，我們常規記錄每24 h負壓封閉引流系統出入液體量，特殊患者可縮短記錄時間間隔，及時復查胸部影像學檢查，防止出現胸內液體滯留，引起負壓封閉引流相關醫源性胸腔積液，甚至導致感染蔓延到胸腔內；（3）由于初次使用，出于謹慎，我們將負壓封閉引流的單次持續保留時間限制在不超過1周，以及時查看并評估傷口情況，這也是本研究中共37.5%的患者（6例）多次安置負壓封閉引流的主要原因。通過經驗的不斷累積，我們考慮可否延長單次負壓封閉引流的保留時間。
負壓封閉引流的沖洗-引流系統可做到胸壁感染傷口的實時清理，而傳統的換藥方式往往無法避免污染敷料與傷口部位持續接觸，相比之下，負壓封閉引流系統更易為傷口創造清潔的愈合環境，避免感染滲出產物、膿性分泌物的積蓄，有利于新鮮肉芽組織的生長。減少換藥負擔，有利于傷口護理和患者整體生活質量的提高，同時，傳統的換藥方式耗時費力，易增加患者的痛苦和心理負擔，而負壓封閉引流技術是一種簡單、經濟的療法，具有創面愈合快、感染率低、更換敷料次數少等優點[2]。但需要注意的是，負壓封閉引流治療患者由于需要依賴床旁負壓持續引流，往往要求長時間臥床、坐位，明顯限制了患者的下床活動，在一定程度上不利于患者的術后康復。
本研究中有1例患者由于傷口感染控制不佳，感染范圍增加，未再繼續使用負壓封閉引流治療，轉為傳統換藥治療。我們認為對于較大范圍的胸壁傷口感染，負壓封閉引流技術可能還略顯力不從心，這也可能跟我們初次使用，經驗不足，將使用指征控制較嚴格有關。隨著經驗增加和更大樣本量的臨床研究，我們相信負壓封閉引流針對大范圍感染傷口的治療指征還有提升的空間。
負壓封閉引流技術治療胸外科手術后胸壁切口感染安全、可行、有效，患者耐受好，具有較高的臨床推廣價值。而通過初期的使用經驗總結，有利于我們拓展負壓封閉引流的應用領域，整體提高胸外科手術后傷口感染的治療效果。
胸外科手術后胸壁切口感染是常見的術后并發癥，傳統的處理方法包括徹底引流、加強換藥和感染壞死組織清除，以及傷口二期縫合等。1993年，Fleischmann等[1]首次報道了應用創面持續負壓引流技術治療開放性骨折，獲得成功。隨著技術和材料的發展，逐漸形成一整套完善的負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，其包含了負壓、封閉、引流三個方面有機結合，通過封閉創面環境的持續負壓引流，改善微循環，促進新鮮肉芽組織生長，及時清除感染代謝產物，加快組織修復，為創面的愈合和二期處理創造有利的條件。目前，負壓封閉引流技術已廣泛應用于骨科、燒傷科、普外科領域，如嚴重軟組織挫裂傷及缺損、開放性骨折、擠壓綜合征、急慢性感染創面、撕脫傷和植皮術、化膿性骨髓炎、急性重癥胰腺炎、糖尿病足等[2-5]。
負壓封閉引流技術在胸外科的應用稍晚，Obdeijn等[6]于1999年率先報道了將負壓封閉引流技術用于胸骨切開術后縱隔炎的治療，3例患者獲得了滿意的愈合效果，這也是負壓封閉引流技術最早用于胸外科傷口感染的報道。英國南安普頓總醫院Tang等[7]也首次報道采用負壓封閉引流技術治療心臟手術后胸骨正中切口感染，效果亦令人滿意。此后，更多的文獻均顯示了負壓封閉引流技術用于胸骨切口感染的良好效果[8-13]。國外負壓封閉引流在胸外科的使用領域中在不斷拓展，但目前國內還少有負壓封閉引流技術用于胸外科手術后胸壁傷口感染治療的報道。自2011年開始，我科開始嘗試使用負壓封閉引流技術治療胸外科手術后傷口感染，現對其初步的治療經驗及體會進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2011年7月至2013年10月在四川大學華西醫院胸外科接受開胸手術、術后發生胸壁切口感染16例，男13例，女3例；年齡（50.8±6.7）歲。手術種類包括膿胸廓清術、肺葉切除術、縱隔腫瘤切除術和食管癌根治術，見表 1。其中15例為側胸壁肋間切口，1例為胸骨正中切口。臨床表現均為局部胸壁傷口感染，無明顯的全身感染征象。患者常規行傷口分泌物涂片及培養，有明確的病原學證據支持傷口感染診斷，胸部CT排除膿胸、食管手術后吻合口瘺等胸內復雜感染。
表1
16例患者的臨床資料
由于是初步應用負壓封閉引流技術，我們選擇的患者均為單純胸壁傷口感染，暫時排除了膿胸、食管手術后吻合口瘺等合并傷口感染的復雜感染患者。胸腔鏡手術患者的胸壁傷口微創，傷口感染直接采用每日換藥即能取得良好的效果，故不納入負壓封閉引流技術治療。每例患者接受負壓封閉引流技術治療前均取得患者及家屬的書面知情同意。
1.2 方法
采用負壓封閉引流耗材，由我科具有專業資質的傷口治療師負責安置（圖 1），主要安置步驟包括：（1）拆除胸壁感染傷口縫線，清除感染滲出和壞死組織，徹底暴露傷口深部；（2）傷口填塞負壓封閉引流敷料，敷料內置2根橡膠管，承擔引流功能；（3）透明薄膜覆蓋，構建傷口密閉環境；（4）引流管附壁導管外接生理鹽水滴入，2根引流管外接負壓吸引，建立負壓封閉引流沖洗-引流系統。負壓封閉引流的生理鹽水沖洗速度設定為30滴/分，可根據傷口大小、分泌物多少等具體情況予以調整，持續引流負壓設定為150～200 cm H2O，每日統計傷口生理鹽水入量、引流量、引流物性狀，觀察傷口敷料外觀、密閉程度、傷口外周皮膚情況等，關注患者耐受程度和主訴不適，定期復查胸部CT等影像學檢查，及時調整治療方案。
圖1
胸壁感染傷口負壓封閉引流安置流程
注：A：拆除胸壁感染傷口縫線，清除感染滲出和壞死組織，徹底暴露傷口深部；B：傷口填塞負壓封閉引流敷料，敷料內置2根橡膠管，承擔引流功能；C：透明薄膜覆蓋，構建傷口密閉環境；D：引流管附壁導管外接生理鹽水滴入，2根引流管外接負壓吸引，建立負壓封閉引流沖洗-引流系統
通過持續的負壓沖洗引流，傷口感染控制，引流液清亮，傷口達到二期縫合標準（即我們定義的負壓封閉引流愈合標準），此時再繼續保留負壓封閉引流1～2 d，可予以拆除；若傷口感染控制不佳，感染范圍加重，考慮負壓封閉引流無法徹底充分引流，即予以拆除，更換為開放式換藥進行處理。另外，如患者耐受差，無法配合治療，要求拆除負壓封閉引流，即進行拆除。在治療過程中，如出現引流不暢、密閉效果不佳等情況，將會更換負壓封閉引流敷料，繼續引流。
由于是初步經驗積累，我們謹慎將負壓封閉引流的單次持續保留時間限制在不超過1周，到1周的限定時間均會拆除負壓封閉引流，認真再評估傷口情況，并再次安置，繼續負壓封閉引流。在負壓封閉引流治療的同時，根據病原學結果和藥物敏感試驗，配合經靜脈使用抗生素。
2 結果
14例患者安置負壓封閉引流型號為15 cm×10 cm×1 cm，2例為15 cm×5 cm×1 cm。經過持續負壓引流，16例患者中有3例未達到二期縫合的標準（負壓封閉引流愈合標準），其中2例由于患者耐受差，不愿繼續使用，要求拆除，并拒絕再次安置負壓封閉引流，轉為每日更換敷料，1例由于傷口感染控制不佳，感染范圍增加，更換為每日換藥治療。總的負壓封閉引流治療愈合率為81.2%（13/16）。6例（37.5%）患者為多次安置負壓封閉引流。累計保留負壓封閉引流時間為4～24 d，中位時間9 d（表 2）。除上述1例感染范圍增加的患者出現體溫波動外（最高達39.1 ℃），其余患者均未見明顯體溫升高。治療過程中無負壓封閉引流相關不良事件發生。
表2
16例患者負壓封閉引流治療結果
隨訪11例，隨訪時間2～8個月，失訪5例。11例患者中，1例出現輕微的傷口異物反應（皮下縫線），經拆除皮下縫線后治愈; 其余患者傷口均愈合良好，未見感染復發。
3 討論
負壓封閉引流的使用領域在不斷拓展，但目前國內還少有負壓封閉引流技術用于胸外科手術后胸壁傷口感染治療的報道。錢冬蘭等[14]報道了自制簡易負壓封閉吸引裝置（中心負壓吸引裝置、多側孔引流管、3M貼膜、無菌紗布）治療開胸手術后難愈切口，共有13例患者經治療后取得了較好的效果。亦有對胸壁結核使用負壓封閉吸引技術治療，效果較為滿意的報道[15]。我們的研究中總體負壓封閉引流愈合率為81.2%，也證實了其有效性。但整體與國外負壓封閉引流技術在胸外科廣泛開展方面仍存在著較大的差距。
我們在臨床應用中，暫未將吻合口瘺、膿胸造成的胸壁傷口感染患者納入負壓封閉引流的治療范圍，主要基于以下考慮：對于膿胸患者，負壓封閉引流的負壓力量可能難以達到整個胸腔，而負壓封閉引流的沖洗液可能潴留于胸腔，導致引流不暢，加重胸腔積液，所以對于吻合口瘺和膿胸的患者，我們主要采用傳統的胸腔引流，促進肺復張，同期的胸壁切口感染則以常規換藥為主要治療方式。但隨著負壓封閉引流技術的不斷發展，我們也預計將不斷擴展負壓封閉引流在胸外科的使用指征。
通過初期的臨床實踐和經驗積累，在認真選擇負壓封閉引流適用患者的前提下，我們認為需注意以下問題：（1）對胸壁感染傷口要徹底引流，盡量采用較大規格的負壓封閉引流敷料，防止產生死腔，影響引流效果；（2）認真記錄負壓封閉引流的出入液體量，我們常規記錄每24 h負壓封閉引流系統出入液體量，特殊患者可縮短記錄時間間隔，及時復查胸部影像學檢查，防止出現胸內液體滯留，引起負壓封閉引流相關醫源性胸腔積液，甚至導致感染蔓延到胸腔內；（3）由于初次使用，出于謹慎，我們將負壓封閉引流的單次持續保留時間限制在不超過1周，以及時查看并評估傷口情況，這也是本研究中共37.5%的患者（6例）多次安置負壓封閉引流的主要原因。通過經驗的不斷累積，我們考慮可否延長單次負壓封閉引流的保留時間。
負壓封閉引流的沖洗-引流系統可做到胸壁感染傷口的實時清理，而傳統的換藥方式往往無法避免污染敷料與傷口部位持續接觸，相比之下，負壓封閉引流系統更易為傷口創造清潔的愈合環境，避免感染滲出產物、膿性分泌物的積蓄，有利于新鮮肉芽組織的生長。減少換藥負擔，有利于傷口護理和患者整體生活質量的提高，同時，傳統的換藥方式耗時費力，易增加患者的痛苦和心理負擔，而負壓封閉引流技術是一種簡單、經濟的療法，具有創面愈合快、感染率低、更換敷料次數少等優點[2]。但需要注意的是，負壓封閉引流治療患者由于需要依賴床旁負壓持續引流，往往要求長時間臥床、坐位，明顯限制了患者的下床活動，在一定程度上不利于患者的術后康復。
本研究中有1例患者由于傷口感染控制不佳，感染范圍增加，未再繼續使用負壓封閉引流治療，轉為傳統換藥治療。我們認為對于較大范圍的胸壁傷口感染，負壓封閉引流技術可能還略顯力不從心，這也可能跟我們初次使用，經驗不足，將使用指征控制較嚴格有關。隨著經驗增加和更大樣本量的臨床研究，我們相信負壓封閉引流針對大范圍感染傷口的治療指征還有提升的空間。
負壓封閉引流技術治療胸外科手術后胸壁切口感染安全、可行、有效，患者耐受好，具有較高的臨床推廣價值。而通過初期的使用經驗總結，有利于我們拓展負壓封閉引流的應用領域，整體提高胸外科手術后傷口感染的治療效果。
