引用本文： 楊帆, 張勇, 孫戰文. 氣囊導尿管在連枷胸治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 420-420. doi: 10.7507/1007-4848.20140115 復制
連枷胸患者胸部創傷重，往往合并肺挫傷、血氣胸。部分患者無法急診行肋骨骨折內固定術，需通過胸壁懸吊、加壓包扎等方法來消除反常呼吸。傳統的胸壁懸吊術使用布巾鉗、鋼絲等硬質材料，操作相對繁瑣。我科自2011年9月至2013年9月對20例連枷胸患者使用氣囊導尿管行胸壁懸吊術，操作簡便，效果好。現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共20例，其中男15例，女5例；年齡18～72歲。交通傷14例，墜落傷4例，擠壓傷2例。單純胸外傷10例，合并顱腦和/或腹腔臟器損傷10例。主要臨床癥狀為胸痛、胸悶、呼吸困難，查體可見氣促、胸廓畸形、反常呼吸，胸壁傷處骨擦感，患側呼吸音減弱甚至消失。胸部CT檢查見多發性肋骨骨折并錯位、液氣胸以及肺挫傷，部分患者合并有胸骨骨折。本組患者胸壁軟化區分布于前胸壁及前外側胸壁。所有患者均同期行胸腔閉式引流術。
1.2 手術方法
選取軟化區中心作為懸吊牽引部位，局部麻醉后做2 cm切口，鈍性分離肌層。16 F氣囊導尿管經注水驗證氣囊完好后，用直血管鉗夾持并捅入胸腔。氣囊內注入30 ml生理鹽水，向外拔導尿管直至受阻，說明氣囊已充起且已貼壁。將導尿管尾端對折封閉，向胸壁軟化平面垂直方向懸吊牽引，牽引重量1 kg。縫合切口兩端。
2 結果
19例患者一次性成功置入氣囊導尿管行懸吊牽引，手術耗時約20 min；僅1例患者牽引5 min后出現氣囊破裂，導尿管脫出，經重新置入另一導尿管后未再出現氣囊破裂。所有患者行懸吊牽引后反常呼吸立即明顯減輕，5～7 d后反常呼吸均消失。3例患者在傷后2周內行肋骨內固定術，其余17例患者懸吊時間均達3周。本組患者無死亡。9例患者隨訪滿1年，其胸部疼痛均明顯減輕，原胸壁軟化區無反常運動。
3 討論
連枷胸患者通過早期積極的肋骨切開復位內固定能減少呼吸機支持的時間，降低肺炎的發生率[1]。但有的患者因為病情復雜以及經濟等原因不能早期行肋骨切開復位內固定術，此時必須采取其它措施減輕或消除反常呼吸。傳統的胸帶加壓包扎法雖有利于消除反常呼吸，但其令胸壁軟化區內陷，減少了胸腔容積及肺通氣量，且后期胸廓畸形明顯[2]。胸壁懸吊是將胸壁軟化區的組織牽起，對胸腔容積及肺通氣量無明顯影響，后期胸廓外形更趨于正常。傳統的胸壁懸吊牽引均是行肋骨牽引，通過布巾鉗或鋼絲等將肋骨牽起，其操作相對復雜，肋骨受力點過于集中，不利于骨折斷端的愈合。我們認為氣囊導尿管行胸壁懸吊，操作簡便，基本同胸腔閉式引流。其牽引的作用點位于肋間肌及雙側的肋骨，受力點為氣囊充起后擠壓形成的一個面，對組織壓迫、切割等損傷小。但其亦有不足之處：牽引力不能過大，否則氣囊會承受不了過大的壓力而破裂。據我們的經驗，1 kg的牽引力已足夠糾正反常呼吸，且隨著時間的推移，反常呼吸會越來越不明顯。氣囊質量不好時容易破裂，需重新置管。周邊有鋒利的骨折端時，氣囊易被扎破。因此，選擇質量穩定可靠的氣囊導尿管以及術前盡量通過仔細閱胸部CT片協助定位手術切口是一次性置管成功的關鍵。
連枷胸患者胸部創傷重，往往合并肺挫傷、血氣胸。部分患者無法急診行肋骨骨折內固定術，需通過胸壁懸吊、加壓包扎等方法來消除反常呼吸。傳統的胸壁懸吊術使用布巾鉗、鋼絲等硬質材料，操作相對繁瑣。我科自2011年9月至2013年9月對20例連枷胸患者使用氣囊導尿管行胸壁懸吊術，操作簡便，效果好。現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共20例，其中男15例，女5例；年齡18～72歲。交通傷14例，墜落傷4例，擠壓傷2例。單純胸外傷10例，合并顱腦和/或腹腔臟器損傷10例。主要臨床癥狀為胸痛、胸悶、呼吸困難，查體可見氣促、胸廓畸形、反常呼吸，胸壁傷處骨擦感，患側呼吸音減弱甚至消失。胸部CT檢查見多發性肋骨骨折并錯位、液氣胸以及肺挫傷，部分患者合并有胸骨骨折。本組患者胸壁軟化區分布于前胸壁及前外側胸壁。所有患者均同期行胸腔閉式引流術。
1.2 手術方法
選取軟化區中心作為懸吊牽引部位，局部麻醉后做2 cm切口，鈍性分離肌層。16 F氣囊導尿管經注水驗證氣囊完好后，用直血管鉗夾持并捅入胸腔。氣囊內注入30 ml生理鹽水，向外拔導尿管直至受阻，說明氣囊已充起且已貼壁。將導尿管尾端對折封閉，向胸壁軟化平面垂直方向懸吊牽引，牽引重量1 kg。縫合切口兩端。
2 結果
19例患者一次性成功置入氣囊導尿管行懸吊牽引，手術耗時約20 min；僅1例患者牽引5 min后出現氣囊破裂，導尿管脫出，經重新置入另一導尿管后未再出現氣囊破裂。所有患者行懸吊牽引后反常呼吸立即明顯減輕，5～7 d后反常呼吸均消失。3例患者在傷后2周內行肋骨內固定術，其余17例患者懸吊時間均達3周。本組患者無死亡。9例患者隨訪滿1年，其胸部疼痛均明顯減輕，原胸壁軟化區無反常運動。
3 討論
連枷胸患者通過早期積極的肋骨切開復位內固定能減少呼吸機支持的時間，降低肺炎的發生率[1]。但有的患者因為病情復雜以及經濟等原因不能早期行肋骨切開復位內固定術，此時必須采取其它措施減輕或消除反常呼吸。傳統的胸帶加壓包扎法雖有利于消除反常呼吸，但其令胸壁軟化區內陷，減少了胸腔容積及肺通氣量，且后期胸廓畸形明顯[2]。胸壁懸吊是將胸壁軟化區的組織牽起，對胸腔容積及肺通氣量無明顯影響，后期胸廓外形更趨于正常。傳統的胸壁懸吊牽引均是行肋骨牽引，通過布巾鉗或鋼絲等將肋骨牽起，其操作相對復雜，肋骨受力點過于集中，不利于骨折斷端的愈合。我們認為氣囊導尿管行胸壁懸吊，操作簡便，基本同胸腔閉式引流。其牽引的作用點位于肋間肌及雙側的肋骨，受力點為氣囊充起后擠壓形成的一個面，對組織壓迫、切割等損傷小。但其亦有不足之處：牽引力不能過大，否則氣囊會承受不了過大的壓力而破裂。據我們的經驗，1 kg的牽引力已足夠糾正反常呼吸，且隨著時間的推移，反常呼吸會越來越不明顯。氣囊質量不好時容易破裂，需重新置管。周邊有鋒利的骨折端時，氣囊易被扎破。因此，選擇質量穩定可靠的氣囊導尿管以及術前盡量通過仔細閱胸部CT片協助定位手術切口是一次性置管成功的關鍵。