臨床資料??患者??男，61歲。入院前10 h被一金屬物飛濺擊中左胸前部，胸部CT示：心臟內有金屬異物，急診轉入我院。查體：血壓115/75 mm Hg，左側第5肋間鎖骨中線處見一傷口，長約1.5 cm，無活動性出血，心率101次/分，律齊，未聞及心臟雜音。急診胸部CT示：左心室金屬異物貫通傷，心包積液，左胸腔積液（圖 1）。術前準備后急診行開胸探查術，經胸骨正中切口進胸，見心包內有積血約200 ml，左心室前壁有血凝塊淤積。快速建立體外循環后清除血凝塊，見左心室前壁有一直徑約1.5 cm的破口，左心室后壁被一金屬物刺破，破口直徑約1.0 cm，金屬頂端將該破口堵塞。先經后壁破口內將金屬物輕柔螺旋形旋轉取出，測量金屬物長約3.5 cm，呈螺旋狀（圖 2）。用3-0 Prolene線帶墊片水平褥式縫合后壁及前壁破口。切開左側胸膜，清除左胸血性積液500 ml，留置引流管。術后第1 d心包引流1 700 ml，第2 d 800 ml，以后逐漸減少，于術后第7 d拔除引流管。術后患者發生肺部感染、低氧血癥，呼吸機支持6 d后脫機拔管，術后2周復查超聲心動圖提示心內結構形態功能正常，無心包積液，治愈出院。隨訪4個月，無明顯不適。

圖1 胸部CT示左心室內有金屬異物??圖 2??金屬異物

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討論??心臟貫通傷多由盲管性火器傷所致，常見于右心室，往往引起致命性大出血或心臟壓塞，而在日常工作中所致的心臟貫通傷尤其是左心室貫通傷鮮見報道^[1-2]。該患者術前不難診斷，入院時生命體征平穩，考慮與金屬物本身為螺旋形，入口細長，被血塊填塞后自行止血，而出口被金屬異物堵塞。對于心臟異物的治療方案及手術時機選擇存有爭議，該患者為心臟貫通傷，異物大且為污染物，隨時有死亡風險，需緊急手術。我們在對該例患者的救治過程中體會：（1）術前積極備血；（2）心包切開后先快速建立體外循環，再探查心臟；（3）手術切口因按照“就近、微創”的原則；（4）取出異物時應按照其形狀輕柔用力，避免脫落或加重心肌挫傷。該例患者左心室心肌損傷后出現反復心室顫動，血壓不穩，破口雖有效縫合，但滲血多，術后引流多，所幸備血充足。該患者左心室前后壁破口小，心內結構無法滿意探查（有條件的醫院可采用術中經心包和食管超聲心動圖等檢查了解心室內部情況，但我院目前尚無此條件），先挽救患者生命，后期加強隨訪也是一種有效的方法。

臨床資料??患者??男，61歲。入院前10 h被一金屬物飛濺擊中左胸前部，胸部CT示：心臟內有金屬異物，急診轉入我院。查體：血壓115/75 mm Hg，左側第5肋間鎖骨中線處見一傷口，長約1.5 cm，無活動性出血，心率101次/分，律齊，未聞及心臟雜音。急診胸部CT示：左心室金屬異物貫通傷，心包積液，左胸腔積液（圖 1）。術前準備后急診行開胸探查術，經胸骨正中切口進胸，見心包內有積血約200 ml，左心室前壁有血凝塊淤積。快速建立體外循環后清除血凝塊，見左心室前壁有一直徑約1.5 cm的破口，左心室后壁被一金屬物刺破，破口直徑約1.0 cm，金屬頂端將該破口堵塞。先經后壁破口內將金屬物輕柔螺旋形旋轉取出，測量金屬物長約3.5 cm，呈螺旋狀（圖 2）。用3-0 Prolene線帶墊片水平褥式縫合后壁及前壁破口。切開左側胸膜，清除左胸血性積液500 ml，留置引流管。術后第1 d心包引流1 700 ml，第2 d 800 ml，以后逐漸減少，于術后第7 d拔除引流管。術后患者發生肺部感染、低氧血癥，呼吸機支持6 d后脫機拔管，術后2周復查超聲心動圖提示心內結構形態功能正常，無心包積液，治愈出院。隨訪4個月，無明顯不適。

圖1 胸部CT示左心室內有金屬異物??圖 2??金屬異物

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討論??心臟貫通傷多由盲管性火器傷所致，常見于右心室，往往引起致命性大出血或心臟壓塞，而在日常工作中所致的心臟貫通傷尤其是左心室貫通傷鮮見報道^[1-2]。該患者術前不難診斷，入院時生命體征平穩，考慮與金屬物本身為螺旋形，入口細長，被血塊填塞后自行止血，而出口被金屬異物堵塞。對于心臟異物的治療方案及手術時機選擇存有爭議，該患者為心臟貫通傷，異物大且為污染物，隨時有死亡風險，需緊急手術。我們在對該例患者的救治過程中體會：（1）術前積極備血；（2）心包切開后先快速建立體外循環，再探查心臟；（3）手術切口因按照“就近、微創”的原則；（4）取出異物時應按照其形狀輕柔用力，避免脫落或加重心肌挫傷。該例患者左心室心肌損傷后出現反復心室顫動，血壓不穩，破口雖有效縫合，但滲血多，術后引流多，所幸備血充足。該患者左心室前后壁破口小，心內結構無法滿意探查（有條件的醫院可采用術中經心包和食管超聲心動圖等檢查了解心室內部情況，但我院目前尚無此條件），先挽救患者生命，后期加強隨訪也是一種有效的方法。