引用本文： 彭勇, 李亞雄, 王戈楠, 成添, 陳妍, 王明濤. 雙源CT在心臟手術患者術前篩查冠心病中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 415-416. doi: 10.7507/1007-4848.20140112 復制
對于接受心臟手術的患者，術前明確是否合并冠狀動脈狹窄直接關系著手術方式及預后，目前冠狀動脈造影術依然是診斷冠心病的“金標準”，但作為一種有創性檢查，是否適宜作為心臟手術患者篩查冠心病的常規檢查是一個值得商榷的問題[1-2]。近年來，隨著多層螺旋CT技術的發展，尤其是雙源CT（double-source CT，DSCT）冠狀動脈成像技術的應用，在診斷冠狀動脈狹窄方面的準確性得到進一步地提高。我們對年齡>50歲、術前未明確有冠心病的心臟手術患者常規行雙源CT冠狀動脈成像檢查，并結合患者的臨床資料進行綜合分析，探討雙源CT對于心臟手術患者術前篩查冠心病的臨床意義，以期為臨床篩查冠心病提供重要參考。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月至2012年9月昆明市延安醫院心臟大血管外科共對年齡>50歲的252例心臟病患者行心臟手術治療，其中男120例，女132例；年齡50～74（55.2±3.5）歲。二尖瓣病變86例，主動脈瓣病變72例，二尖瓣合并主動脈瓣病變64例，房間隔缺損14例，室間隔缺損3例，三尖瓣下移畸形5例，左心房粘液瘤8例。術前均行冠狀動脈雙源CT檢查，CT診斷冠狀動脈狹窄≥50%為有顯著意義狹窄。對冠狀動脈狹窄≥50%的患者進一步行冠狀動脈造影檢查；對狹窄≥75%的患者同期行冠狀動脈旁路移植術，并于術中探查有無明顯冠狀動脈粥樣硬化征象，體外循環心臟復跳情況，有無低心排血量，有無圍手術期心絞痛及心肌梗死等不良事件。術前心功能（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，有胸痛病史38例，有冠心病高危因素之一（高血壓病、吸煙史、高血脂、糖尿病）87例；心電圖示：ST-T改變54例，心房顫動心律149例；胸部X線片示：91例心胸比率>0.55；血脂異常15例，腎功能異常（尿素氮、肌酐輕度升高）8例。
1.2 手術方法
252例患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉體外循環下行心臟手術，其中行單純二尖瓣置換術79例，二尖瓣成形術4例，二尖瓣置換術聯合冠狀動脈旁路移植術3例；單純主動脈瓣置換術65例，主動脈瓣置換術聯合冠狀動脈旁路移植術7例；二尖瓣聯合主動脈瓣置換術59例，二尖瓣、主動脈瓣置換術聯合冠狀動脈旁路移植術5例；單純房間隔缺損修補術12例，房間隔缺損修補聯合冠狀動脈旁路移植術2例；室間隔缺損修補術3例；單純三尖瓣下移畸形矯治術3例，三尖瓣下移畸形矯治聯合冠狀動脈旁路移植術2例；單純左心房粘液瘤摘除術6例，左心房粘液瘤摘除聯合冠狀動脈旁路移植術2例。術中同期行冠狀動脈旁路移植術20例，共移植血管35支，其中應用左乳內動脈橋14例。
2 結果
本組252例中經雙源CT診斷冠狀動脈有顯著意義狹窄（≥50%）患者21例，共計25支冠狀動脈43個節段受累，其中左前降支14支、右冠狀動脈6支、回旋支5支；經冠狀動脈造影檢查明確診斷冠狀動脈有顯著意義狹窄（≥50%）患者20例，冠心病發病率為7.9%（20/252），共計24支冠狀動脈40個節段受累，其中左前降支14支、右冠狀動脈6支、回旋支4支；1例患者經冠狀動脈造影檢查證實回旋支輕度狹窄約30%，而雙源CT結果提示其狹窄為60%；以冠狀動脈造影為“金標準”，雙源CT誤診1例，診斷符合率為95.2%。
20例合并冠心病患者心功能Ⅱ～Ⅲ級；心電圖檢查示：ST-T改變14例，有胸痛病史17例，至少有一項冠心病高危因素（高血壓病、吸煙史、高血脂、糖尿病）19例；其中心瓣膜病14例，先天性心臟病4例（房間隔缺損2例、三尖瓣下移畸形2例），左心房粘液瘤2例。這些患者同期行冠狀動脈旁路移植術，術中心臟復跳后8例發生心室顫動，心內除顫后轉復為竇性心律；圍手術期未發生心絞痛及心肌梗死，其中1例在住ICU期間因低心排血量、多臟器功能衰竭死亡。經雙源CT診斷冠狀動脈無顯著意義狹窄（<50%）患者231例，占91.7%（231∕252），其中心瓣膜病207例，其他心臟病24例。結合術中探查未發現有明顯的冠狀動脈粥樣硬化征象，術中心臟復跳后38例發生心室顫動，心內除顫后轉復為竇性心律；圍手術期未發生心絞痛及心肌梗死，術后均治愈出院。
出院后隨訪218例，隨訪率86.8%，隨訪時間6個月。隨訪期間無死亡、術后心肌梗死、瓣周漏和抗凝并發癥發生。
3 討論
冠心病是常見病，近年來在我國發病率呈明顯上升趨勢，且發病年齡年輕化，但冠心病臨床診斷指標的特異性不強，與心臟其他疾病并存時癥狀易被掩蓋而漏診。傳統的選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病和評價冠狀動脈狹窄的金標準，冠狀動脈造影術有一定的并發癥（1.5％）和死亡率（0.5％）[3]，且價格昂貴，作為篩查冠心病的檢查手段，其推廣應用受到一定的限制。CT冠狀動脈成像技術作為非侵襲性檢查手段，在臨床上已得到廣泛應用，雙源CT掃描技術由于同時使用兩套放射源及探測器進行掃描，明顯提高了時空分辨率，同時具有雙能量、放射劑量減少等特點，尤其在心臟及冠狀動脈CT造影具有明顯的優勢，有與冠狀動脈造影技術的對照研究資料顯示，其判斷冠狀動脈狹窄≥50%的敏感性達70.7%～96.5%，特異性達96.8%～99.7% [4-6]；且雙源CT冠狀動脈成像清晰度不受心律影響，可進行全心律掃描，這大大提高了心律不齊患者診斷冠狀動脈狹窄的準確性，降低了漏診率。
國外有文獻報道對376例49歲以上風濕性心臟病患者行冠狀動脈造影檢查發現，12.2%的患者需同期行冠狀動脈旁路移植術[7]。國內的研究也認為對于年齡在50歲以上的、術前未明確有冠心病的心瓣膜手術患者而言，術前了解冠狀動脈狀況對于指導手術方式及評估預后等有重要的意義[8-10]。在本組中，我們發現252例心瓣膜病患者中有20例冠狀動脈雙源CT檢查陽性后經冠狀動脈造影檢查確診合并有冠心病，發病率為7.9%（20/252），并同期行冠狀動脈旁路移植術。在231例冠狀動脈雙源CT檢查陰性患者中，我們結合術中探查未發現有明顯的冠狀動脈粥樣硬化征象，且患者術后恢復良好，未發生圍術期心絞痛、心肌梗死等冠狀動脈不良事件。造成心電圖ST-T缺血性改變考慮與心瓣膜病變導致心臟擴大、心功能不全、心肌供血不足、電解質紊亂及洋地黃藥物的應用等有關；同時我們也發現冠狀動脈雙源CT高估了1例心瓣膜病冠狀動脈狹窄的程度，后行冠狀動脈造影證實此例患者回旋支為輕度狹窄。這也提醒我們對冠狀動脈雙源CT檢查陽性患者仍需行冠狀動脈造影檢查，明確狹窄程度和手術方式；但也正是通過雙源CT冠狀動脈檢查的篩查，我們進一步明確了行冠狀動脈造影檢查的方向性，避免了一些盲目性和不必要性。冠心病在年齡>50歲接受其他心臟手術的患者中也有一定的患病率，術前明確是否合并冠心病有其必要性。在本組中，我們發現年齡>50歲的22例先天性心臟病和8例左心房粘液瘤患者中共有4例患者確診有冠心病，也是先通過冠狀動脈雙源CT檢查提示冠狀動脈有顯著意義狹窄，再進一步行冠狀動脈造影檢查，確診后同期行冠狀動脈旁路移植術。
隨著雙源CT診斷技術的發展，無創冠狀動脈成像技術也必將更加成熟。我們認為雖然冠狀動脈雙源CT檢查在精確判斷冠狀動脈狹窄程度和部位方面有一定的局限性，但對于篩查冠心病有重要的臨床意義，它避免了對每一位年齡>50歲心臟手術患者，尤其是心臟瓣膜手術的患者均行冠狀動脈造影檢查，減輕了患者的心理壓力和經濟負擔，并且為患者是否需要進一步行選擇性冠狀動脈造影檢查提供了重要的參考和依據，是心臟外科臨床上可供選擇的一種安全、便捷、無創的冠心病篩查手段。
對于接受心臟手術的患者，術前明確是否合并冠狀動脈狹窄直接關系著手術方式及預后，目前冠狀動脈造影術依然是診斷冠心病的“金標準”，但作為一種有創性檢查，是否適宜作為心臟手術患者篩查冠心病的常規檢查是一個值得商榷的問題[1-2]。近年來，隨著多層螺旋CT技術的發展，尤其是雙源CT（double-source CT，DSCT）冠狀動脈成像技術的應用，在診斷冠狀動脈狹窄方面的準確性得到進一步地提高。我們對年齡>50歲、術前未明確有冠心病的心臟手術患者常規行雙源CT冠狀動脈成像檢查，并結合患者的臨床資料進行綜合分析，探討雙源CT對于心臟手術患者術前篩查冠心病的臨床意義，以期為臨床篩查冠心病提供重要參考。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月至2012年9月昆明市延安醫院心臟大血管外科共對年齡>50歲的252例心臟病患者行心臟手術治療，其中男120例，女132例；年齡50～74（55.2±3.5）歲。二尖瓣病變86例，主動脈瓣病變72例，二尖瓣合并主動脈瓣病變64例，房間隔缺損14例，室間隔缺損3例，三尖瓣下移畸形5例，左心房粘液瘤8例。術前均行冠狀動脈雙源CT檢查，CT診斷冠狀動脈狹窄≥50%為有顯著意義狹窄。對冠狀動脈狹窄≥50%的患者進一步行冠狀動脈造影檢查；對狹窄≥75%的患者同期行冠狀動脈旁路移植術，并于術中探查有無明顯冠狀動脈粥樣硬化征象，體外循環心臟復跳情況，有無低心排血量，有無圍手術期心絞痛及心肌梗死等不良事件。術前心功能（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，有胸痛病史38例，有冠心病高危因素之一（高血壓病、吸煙史、高血脂、糖尿病）87例；心電圖示：ST-T改變54例，心房顫動心律149例；胸部X線片示：91例心胸比率>0.55；血脂異常15例，腎功能異常（尿素氮、肌酐輕度升高）8例。
1.2 手術方法
252例患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉體外循環下行心臟手術，其中行單純二尖瓣置換術79例，二尖瓣成形術4例，二尖瓣置換術聯合冠狀動脈旁路移植術3例；單純主動脈瓣置換術65例，主動脈瓣置換術聯合冠狀動脈旁路移植術7例；二尖瓣聯合主動脈瓣置換術59例，二尖瓣、主動脈瓣置換術聯合冠狀動脈旁路移植術5例；單純房間隔缺損修補術12例，房間隔缺損修補聯合冠狀動脈旁路移植術2例；室間隔缺損修補術3例；單純三尖瓣下移畸形矯治術3例，三尖瓣下移畸形矯治聯合冠狀動脈旁路移植術2例；單純左心房粘液瘤摘除術6例，左心房粘液瘤摘除聯合冠狀動脈旁路移植術2例。術中同期行冠狀動脈旁路移植術20例，共移植血管35支，其中應用左乳內動脈橋14例。
2 結果
本組252例中經雙源CT診斷冠狀動脈有顯著意義狹窄（≥50%）患者21例，共計25支冠狀動脈43個節段受累，其中左前降支14支、右冠狀動脈6支、回旋支5支；經冠狀動脈造影檢查明確診斷冠狀動脈有顯著意義狹窄（≥50%）患者20例，冠心病發病率為7.9%（20/252），共計24支冠狀動脈40個節段受累，其中左前降支14支、右冠狀動脈6支、回旋支4支；1例患者經冠狀動脈造影檢查證實回旋支輕度狹窄約30%，而雙源CT結果提示其狹窄為60%；以冠狀動脈造影為“金標準”，雙源CT誤診1例，診斷符合率為95.2%。
20例合并冠心病患者心功能Ⅱ～Ⅲ級；心電圖檢查示：ST-T改變14例，有胸痛病史17例，至少有一項冠心病高危因素（高血壓病、吸煙史、高血脂、糖尿病）19例；其中心瓣膜病14例，先天性心臟病4例（房間隔缺損2例、三尖瓣下移畸形2例），左心房粘液瘤2例。這些患者同期行冠狀動脈旁路移植術，術中心臟復跳后8例發生心室顫動，心內除顫后轉復為竇性心律；圍手術期未發生心絞痛及心肌梗死，其中1例在住ICU期間因低心排血量、多臟器功能衰竭死亡。經雙源CT診斷冠狀動脈無顯著意義狹窄（<50%）患者231例，占91.7%（231∕252），其中心瓣膜病207例，其他心臟病24例。結合術中探查未發現有明顯的冠狀動脈粥樣硬化征象，術中心臟復跳后38例發生心室顫動，心內除顫后轉復為竇性心律；圍手術期未發生心絞痛及心肌梗死，術后均治愈出院。
出院后隨訪218例，隨訪率86.8%，隨訪時間6個月。隨訪期間無死亡、術后心肌梗死、瓣周漏和抗凝并發癥發生。
3 討論
冠心病是常見病，近年來在我國發病率呈明顯上升趨勢，且發病年齡年輕化，但冠心病臨床診斷指標的特異性不強，與心臟其他疾病并存時癥狀易被掩蓋而漏診。傳統的選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病和評價冠狀動脈狹窄的金標準，冠狀動脈造影術有一定的并發癥（1.5％）和死亡率（0.5％）[3]，且價格昂貴，作為篩查冠心病的檢查手段，其推廣應用受到一定的限制。CT冠狀動脈成像技術作為非侵襲性檢查手段，在臨床上已得到廣泛應用，雙源CT掃描技術由于同時使用兩套放射源及探測器進行掃描，明顯提高了時空分辨率，同時具有雙能量、放射劑量減少等特點，尤其在心臟及冠狀動脈CT造影具有明顯的優勢，有與冠狀動脈造影技術的對照研究資料顯示，其判斷冠狀動脈狹窄≥50%的敏感性達70.7%～96.5%，特異性達96.8%～99.7% [4-6]；且雙源CT冠狀動脈成像清晰度不受心律影響，可進行全心律掃描，這大大提高了心律不齊患者診斷冠狀動脈狹窄的準確性，降低了漏診率。
國外有文獻報道對376例49歲以上風濕性心臟病患者行冠狀動脈造影檢查發現，12.2%的患者需同期行冠狀動脈旁路移植術[7]。國內的研究也認為對于年齡在50歲以上的、術前未明確有冠心病的心瓣膜手術患者而言，術前了解冠狀動脈狀況對于指導手術方式及評估預后等有重要的意義[8-10]。在本組中，我們發現252例心瓣膜病患者中有20例冠狀動脈雙源CT檢查陽性后經冠狀動脈造影檢查確診合并有冠心病，發病率為7.9%（20/252），并同期行冠狀動脈旁路移植術。在231例冠狀動脈雙源CT檢查陰性患者中，我們結合術中探查未發現有明顯的冠狀動脈粥樣硬化征象，且患者術后恢復良好，未發生圍術期心絞痛、心肌梗死等冠狀動脈不良事件。造成心電圖ST-T缺血性改變考慮與心瓣膜病變導致心臟擴大、心功能不全、心肌供血不足、電解質紊亂及洋地黃藥物的應用等有關；同時我們也發現冠狀動脈雙源CT高估了1例心瓣膜病冠狀動脈狹窄的程度，后行冠狀動脈造影證實此例患者回旋支為輕度狹窄。這也提醒我們對冠狀動脈雙源CT檢查陽性患者仍需行冠狀動脈造影檢查，明確狹窄程度和手術方式；但也正是通過雙源CT冠狀動脈檢查的篩查，我們進一步明確了行冠狀動脈造影檢查的方向性，避免了一些盲目性和不必要性。冠心病在年齡>50歲接受其他心臟手術的患者中也有一定的患病率，術前明確是否合并冠心病有其必要性。在本組中，我們發現年齡>50歲的22例先天性心臟病和8例左心房粘液瘤患者中共有4例患者確診有冠心病，也是先通過冠狀動脈雙源CT檢查提示冠狀動脈有顯著意義狹窄，再進一步行冠狀動脈造影檢查，確診后同期行冠狀動脈旁路移植術。
隨著雙源CT診斷技術的發展，無創冠狀動脈成像技術也必將更加成熟。我們認為雖然冠狀動脈雙源CT檢查在精確判斷冠狀動脈狹窄程度和部位方面有一定的局限性，但對于篩查冠心病有重要的臨床意義，它避免了對每一位年齡>50歲心臟手術患者，尤其是心臟瓣膜手術的患者均行冠狀動脈造影檢查，減輕了患者的心理壓力和經濟負擔，并且為患者是否需要進一步行選擇性冠狀動脈造影檢查提供了重要的參考和依據，是心臟外科臨床上可供選擇的一種安全、便捷、無創的冠心病篩查手段。