引用本文： 劉若凡, 許建屏, 史藝, 張佳慧, 劉燊. 術前左心室大小及其術后縮小程度與二尖瓣成形早期預后的相關性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 344-347. doi: 10.7507/1007-4848.20140094 復制
二尖瓣退行性變在二尖瓣反流人群中的比重龐大，僅次于風濕性改變[1-3]，而在二尖瓣成形術和心瓣膜置換術的選擇中，前者已經成為二尖瓣退行性變患者首選的治療方式[4-6]。眾所周知，二尖瓣成形術后不可避免地面臨著成形失敗及再次手術的風險[7-8]。一些患者在成形術后（特別是早期）存在著較高的心血管事件發生率，使其不免有再次手術或住院治療的可能。這不僅給剛經歷過手術創傷的患者帶來嚴重的心理負擔，也讓醫師承受極高的壓力。我們回顧性分析了影響此類患者早期預后的術前因素，以提高該類患者的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1～11月，阜外心血管病醫院收治退行性二尖瓣關閉不全并行二尖瓣成形手術患者132例，其中66例術前心臟彩色超聲心動圖提示合并三尖瓣中度以上反流，25例術前心電圖診斷為心房顫動，患者臨床資料見表 1。排除標準：（1）合并冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣置換術等其他合并心臟手術者；（2）術前肝腎功能等其他器官功能障礙者。
表1
患者的臨床資料[n（%）/（1.2 方法和分組
患者常規術前1個月內、術后5 d行心臟彩色超聲心動圖檢查。所有入選患者采用胸骨正中切口，在低溫、體外循環下行二尖瓣成形術，部分應用成形環，見表 2。所有患者出院后采用門診復查及電話回訪，平均隨訪1.5年。設置終點事件分別為：（1）死亡；（2）再次行二尖瓣成形或心瓣膜置換術；（3）復查結果示二尖瓣中度以上反流或狹窄；（4）出院后因左心功能不全、感染性心內膜炎等再次入院治療。據患者是否發生終點事件，分為發生事件組（n=19）和無事件組（n=95）。
表2
手術相關因素分析[n（%）]
1.3 統計學分析
所有數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 終點事件
本次研究共隨訪患者114例（86.4%），術中體外循環時間為（109.34±39.52）min，主動脈阻斷時間（77.69±28.83）min，術后（2.16±1.46）d轉入普通病房，住院時間（9.0±3.2）d，并常規服用強心、利尿藥物治療至少3個月。隨訪過程中死亡2例，再次行二尖瓣置換術或成形術2例，超聲心動圖復查提示二尖瓣中量及以上反流者15例。術后超聲心動圖檢查結果提示，無反流或微量反流者77例（67.5%），少量反流者37例（32.4%），中量反流者1例（0.1%）。
2.2 單因素分析結果
結果示術前危險因素為：合并心房顫動（36.8% vs. 18.9%，P=0.035），合并三尖瓣關閉不全（63.2% vs. 53.9%，P=0.009），較大的左心室舒張期末內徑指數（LVEDDI）[（34.02±3.76）mm/m2 vs.（31.15±5.68）mm/m2，P=0.042]；見表 1。病變類型結果分析提示：功能性二尖瓣反流，直接應用二尖瓣成形環的患者術后發生事件率較高（15.8% vs. 1.1%，P=0.007）。手術危險因素分析提示前后葉復合病變、應用瓣葉修復合并成形環者事件風險顯著降低（63.2% vs. 88.4%，P=0.015），同期行三尖瓣成形者單純行成形術和應用成形環對預后無顯著性影響；見表 2。
2.3 多因素分析結果
校正年齡、性別因素后，較大的LVEDDI仍是二尖瓣成形術后早期終點事件發生風險增高的獨立預測因素[HR=1.151，95% CI（1.032，1.282），P=0.011]。手術前后左心室內徑改變率也影響成形術后早期預后[HR 0.002，95% CI（<0.001，0.570），P=0.031，單因素分析：14% vs. 16%，P=0.406]，其中絕大部分患者術后左心室較術前縮小，而個別患者提示術后左心室擴大（5例），其對結果并無顯著影響，見表 3。
表3
左心室舒張期末內徑、手術前后內徑改變多因素分析
3 討論
目前，對于二尖瓣成形術后遠期預后的危險因素研究較多，大多結果已經證明了瓣膜成形術相對于心瓣膜置換術的優勢[4, 9-11]。隨著手術技術的提高、瓣膜材料的發展，也有研究證實了心瓣膜置換術和瓣膜成形術后早期患者在生活狀態、生存率等方面無明顯差異[12-13]。所以，如果患者在成形術后早期存在較高的心血管事件風險，其于心瓣膜成形術中獲益的期望將大打折扣，對于此類患者，早期行心瓣膜置換術可能為更好的選擇。我們的研究發現兩組患者術前LVEDDI差異有統計學意義[（34.02±3.76）mm/m2 vs（31.15±5.68）mm/m2，P=0.042]。為了均衡個體化的影響，我們采用LVEDDI進行比較[14]，多因素分析顯示其可作為獨立的預測因子[HR=1.151，95% CI（1.032，1.282），P=0.011]；Takashi Murashita通過對654例二尖瓣退行性變患者進行了7.5年隨訪研究，分析認為術前擴張的左心室是再次手術的危險因素[15]。而原因尚未獲得滿意的解釋。我們認為，長期嚴重的慢性反流束對二尖瓣瓣葉產生不良刺激，當反流加重時，瓣葉損害更為嚴重，二者相互促進，最終導致瓣葉受損，生理結構改變；再者，在病變晚期長期增加的前負荷使得左心室回縮能力下降，進而影響整體收縮性能，這在解除了反流因素后有可能繼續進展。這些將嚴重影響二尖瓣成形的早期預后。
我們的研究也發現，手術前后左心室內徑變化對手術預后可能會有一定的影響，而目前尚無較好的評估患者手術前后心臟形態的指標，我們嘗試用左心室內徑的改變量與術前左心室的比值來評估心臟形態改變的情況。通過多因素分析，在一定的左心室內徑下（較大，即術前左心室擴張），其改變值（一般為縮小）越大，可以降低術后早期事件發生率。由于術后患者基本為少量或少量以下反流，基本上可以認為這個數值能代表除外反流引起的過多前負荷引起的形態改變后的心臟自然狀態。對于術前左心室內徑過大的患者而言，在解除了反流的影響因素后，它是有可能趨于正常的，這表示心肌收縮力增強，或者前負荷降低，或兼而有之[16]。如果改變不明顯，說明心臟在自然形態下已經有擴張，功能已經受到不同程度的損害。
通過分析，我們發現合并心房顫動（P=0.035）、因功能性二尖瓣反流而直接應用二尖瓣成形環環縮（P=0.007）的患者術后發生事件的風險較高，相關研究結果包括前葉脫垂、術前射血分數<40%、合并心房顫動、術者經驗、功能性二尖瓣反流、術中不應用成形環等[17-20]，其中絕大多數支持了我們的觀點（由于入選患者一般狀況良好，術前射血分數值在兩組患者中差異較小），這些不僅僅是二尖瓣成形術的危險因素，也是其他心外科手術相關事件的危險因素[21]。手術相關因素分析提示前后葉復合病變，應用瓣葉修復合并成形環者事件風險較低（P=0.015），而后半葉病變手術效果較好（P=0.007）。
作為一項回顧性研究，我們的研究需要擴大樣本量進行分析；而對于術后左心室內徑改變程度的預測，我們正繼續跟蹤相關病例，完善下一步研究內容。
綜上，對于退行性二尖瓣病變反流擬行二尖瓣成形手術的患者，術前左心室較大的患者術后早期相關事件發生率較高，而對于此類患者中，左心室內徑明顯縮小者，術后事件發生率顯著降低。
二尖瓣退行性變在二尖瓣反流人群中的比重龐大，僅次于風濕性改變[1-3]，而在二尖瓣成形術和心瓣膜置換術的選擇中，前者已經成為二尖瓣退行性變患者首選的治療方式[4-6]。眾所周知，二尖瓣成形術后不可避免地面臨著成形失敗及再次手術的風險[7-8]。一些患者在成形術后（特別是早期）存在著較高的心血管事件發生率，使其不免有再次手術或住院治療的可能。這不僅給剛經歷過手術創傷的患者帶來嚴重的心理負擔，也讓醫師承受極高的壓力。我們回顧性分析了影響此類患者早期預后的術前因素，以提高該類患者的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1～11月，阜外心血管病醫院收治退行性二尖瓣關閉不全并行二尖瓣成形手術患者132例，其中66例術前心臟彩色超聲心動圖提示合并三尖瓣中度以上反流，25例術前心電圖診斷為心房顫動，患者臨床資料見表 1。排除標準：（1）合并冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣置換術等其他合并心臟手術者；（2）術前肝腎功能等其他器官功能障礙者。
表1
患者的臨床資料[n（%）/（1.2 方法和分組
患者常規術前1個月內、術后5 d行心臟彩色超聲心動圖檢查。所有入選患者采用胸骨正中切口，在低溫、體外循環下行二尖瓣成形術，部分應用成形環，見表 2。所有患者出院后采用門診復查及電話回訪，平均隨訪1.5年。設置終點事件分別為：（1）死亡；（2）再次行二尖瓣成形或心瓣膜置換術；（3）復查結果示二尖瓣中度以上反流或狹窄；（4）出院后因左心功能不全、感染性心內膜炎等再次入院治療。據患者是否發生終點事件，分為發生事件組（n=19）和無事件組（n=95）。
表2
手術相關因素分析[n（%）]
1.3 統計學分析
所有數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 終點事件
本次研究共隨訪患者114例（86.4%），術中體外循環時間為（109.34±39.52）min，主動脈阻斷時間（77.69±28.83）min，術后（2.16±1.46）d轉入普通病房，住院時間（9.0±3.2）d，并常規服用強心、利尿藥物治療至少3個月。隨訪過程中死亡2例，再次行二尖瓣置換術或成形術2例，超聲心動圖復查提示二尖瓣中量及以上反流者15例。術后超聲心動圖檢查結果提示，無反流或微量反流者77例（67.5%），少量反流者37例（32.4%），中量反流者1例（0.1%）。
2.2 單因素分析結果
結果示術前危險因素為：合并心房顫動（36.8% vs. 18.9%，P=0.035），合并三尖瓣關閉不全（63.2% vs. 53.9%，P=0.009），較大的左心室舒張期末內徑指數（LVEDDI）[（34.02±3.76）mm/m2 vs.（31.15±5.68）mm/m2，P=0.042]；見表 1。病變類型結果分析提示：功能性二尖瓣反流，直接應用二尖瓣成形環的患者術后發生事件率較高（15.8% vs. 1.1%，P=0.007）。手術危險因素分析提示前后葉復合病變、應用瓣葉修復合并成形環者事件風險顯著降低（63.2% vs. 88.4%，P=0.015），同期行三尖瓣成形者單純行成形術和應用成形環對預后無顯著性影響；見表 2。
2.3 多因素分析結果
校正年齡、性別因素后，較大的LVEDDI仍是二尖瓣成形術后早期終點事件發生風險增高的獨立預測因素[HR=1.151，95% CI（1.032，1.282），P=0.011]。手術前后左心室內徑改變率也影響成形術后早期預后[HR 0.002，95% CI（<0.001，0.570），P=0.031，單因素分析：14% vs. 16%，P=0.406]，其中絕大部分患者術后左心室較術前縮小，而個別患者提示術后左心室擴大（5例），其對結果并無顯著影響，見表 3。
表3
左心室舒張期末內徑、手術前后內徑改變多因素分析
3 討論
目前，對于二尖瓣成形術后遠期預后的危險因素研究較多，大多結果已經證明了瓣膜成形術相對于心瓣膜置換術的優勢[4, 9-11]。隨著手術技術的提高、瓣膜材料的發展，也有研究證實了心瓣膜置換術和瓣膜成形術后早期患者在生活狀態、生存率等方面無明顯差異[12-13]。所以，如果患者在成形術后早期存在較高的心血管事件風險，其于心瓣膜成形術中獲益的期望將大打折扣，對于此類患者，早期行心瓣膜置換術可能為更好的選擇。我們的研究發現兩組患者術前LVEDDI差異有統計學意義[（34.02±3.76）mm/m2 vs（31.15±5.68）mm/m2，P=0.042]。為了均衡個體化的影響，我們采用LVEDDI進行比較[14]，多因素分析顯示其可作為獨立的預測因子[HR=1.151，95% CI（1.032，1.282），P=0.011]；Takashi Murashita通過對654例二尖瓣退行性變患者進行了7.5年隨訪研究，分析認為術前擴張的左心室是再次手術的危險因素[15]。而原因尚未獲得滿意的解釋。我們認為，長期嚴重的慢性反流束對二尖瓣瓣葉產生不良刺激，當反流加重時，瓣葉損害更為嚴重，二者相互促進，最終導致瓣葉受損，生理結構改變；再者，在病變晚期長期增加的前負荷使得左心室回縮能力下降，進而影響整體收縮性能，這在解除了反流因素后有可能繼續進展。這些將嚴重影響二尖瓣成形的早期預后。
我們的研究也發現，手術前后左心室內徑變化對手術預后可能會有一定的影響，而目前尚無較好的評估患者手術前后心臟形態的指標，我們嘗試用左心室內徑的改變量與術前左心室的比值來評估心臟形態改變的情況。通過多因素分析，在一定的左心室內徑下（較大，即術前左心室擴張），其改變值（一般為縮小）越大，可以降低術后早期事件發生率。由于術后患者基本為少量或少量以下反流，基本上可以認為這個數值能代表除外反流引起的過多前負荷引起的形態改變后的心臟自然狀態。對于術前左心室內徑過大的患者而言，在解除了反流的影響因素后，它是有可能趨于正常的，這表示心肌收縮力增強，或者前負荷降低，或兼而有之[16]。如果改變不明顯，說明心臟在自然形態下已經有擴張，功能已經受到不同程度的損害。
通過分析，我們發現合并心房顫動（P=0.035）、因功能性二尖瓣反流而直接應用二尖瓣成形環環縮（P=0.007）的患者術后發生事件的風險較高，相關研究結果包括前葉脫垂、術前射血分數<40%、合并心房顫動、術者經驗、功能性二尖瓣反流、術中不應用成形環等[17-20]，其中絕大多數支持了我們的觀點（由于入選患者一般狀況良好，術前射血分數值在兩組患者中差異較小），這些不僅僅是二尖瓣成形術的危險因素，也是其他心外科手術相關事件的危險因素[21]。手術相關因素分析提示前后葉復合病變，應用瓣葉修復合并成形環者事件風險較低（P=0.015），而后半葉病變手術效果較好（P=0.007）。
作為一項回顧性研究，我們的研究需要擴大樣本量進行分析；而對于術后左心室內徑改變程度的預測，我們正繼續跟蹤相關病例，完善下一步研究內容。
綜上，對于退行性二尖瓣病變反流擬行二尖瓣成形手術的患者，術前左心室較大的患者術后早期相關事件發生率較高，而對于此類患者中，左心室內徑明顯縮小者，術后事件發生率顯著降低。
