引用本文： 張誠, 楊玉龍, 吳萍, 林美舉, 張洪威, 史力軍, 李婧伊, 張虎. 帶側孔T管在膽囊肝總管吻合術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 341-344. doi: 10.7507/1007-9424.20140079 復制
膽囊肝總管吻合術是將游離的膽囊壺腹部切開，再與切開的肝總管進行吻合，為肝內外復發結石的取出提供便捷的通道，并保留功能正常的膽囊。在吻合完成前常放置T管，T管的兩橫臂置入膽管內，尾端從膽囊底部引出體外，以防止吻合口狹窄并為肝內膽管結石的膽道鏡取石建立通道。筆者所在醫院科室于2009年7月至2012年7月期間對60例肝內和（或）肝外膽管結石患者實施了該手術治療，發現常規T管和帶側孔T管術后膽囊黏膜及膽囊收縮功能的恢復明顯不同，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例資料
60例行膽囊肝總管吻合術患者中男34例，女26例；年齡18～76歲，平均48.7歲。術前均行上腹部CT、MRCP及肝膽脾胰超聲檢查，其中膽囊頸管結石嵌頓9例、非結石性膽囊管閉塞2例、單純肝內膽管結石24例、膽囊結石合并肝內/肝外膽管結石18例、膽囊結石合并膽總管結石7例。病情平穩者行脂餐試驗，以評價膽囊收縮功能。
1.2 設備
CYF-VA2電子膽道鏡、CHF-XP20超細纖維膽道鏡及其常用附件，均系日本Olympus公司產品。
1.3 手術方法及分組
本組60例均采取開放手術，步驟及方法如下：①將近膽囊壺腹部的肝總管縱行切開1 cm長，經此切口放入膽道鏡以取出3級膽管內的結石；②于膽囊底部切開膽囊壁1 cm長，放入膽道鏡觀察/取石；③游離膽囊壺腹部，在肝總管附近做等長度切開，用可吸收線連續往返縫合膽囊肝總管吻合口后壁，然后將T管尾端經膽囊壺腹部切口置入，經膽囊底部切口引出，再將T管的兩橫臂置入膽管內，用可吸收線間斷縫合吻合口前壁。對膽囊較大者建立皮下通道，并用4枚鈦夾標記膽囊。按照隨機數字表的方法分組，奇數者歸入對照組，偶數者歸入觀察組。觀察組留置帶側孔的T管（T管近壺腹部修剪側孔1個），對照組置入普通T管（不修剪側孔）。2組患者的基本情況見表 1，由表 1可見，2組患者的基本情況相近，具有可比性。
表1
2組患者的一般資料比較
Table1.
Comparison on general data of patients in 2 groups
1.4 后續治療
全部患者術后6～8周均行經T管瘺道造影、上腹部CT及肝膽脾胰超聲檢查，并行經T管瘺道膽道鏡檢查/取石。對發現的肝內膽管結石行經T管瘺道膽道鏡取石，如結石過大，采取膽道鏡下等離子碎石。如發現肝內膽管管狀狹窄，則使用活檢鉗撕咬、鏡身擴張、球囊擴張、針刀電凝切除、支架支撐等處理[1]。拔除T管的原則是結石取凈、梗阻解除和引流通暢[2]。待瘺道口閉塞后行超聲檢查及脂餐試驗。
2 結果
2.1 完成手術情況
60例均成功實施膽囊肝總管吻合術，未出現腸管、膽管等副損傷，觀察組36例中建立皮下通道6例，對照組24例中建立皮下通道18例。
2.2 膽囊肝總管吻合術后早期恢復情況
膽囊肝總管吻合術后2周內，觀察組及對照組患者均恢復良好，術后6 h開始進食，3 d后恢復為正常飲食；進食后無發熱，無腹痛、腹脹及腹瀉癥狀。對照組中有3例患者術后其T管周圍有白色黏液溢出（術中發現膽囊管膽汁流出不暢，同時建立皮下通道），考慮系膽囊肝總管吻合口狹窄及放置的T管壓迫膽囊管，致使膽囊與肝總管內膽汁不能相互引流，遂將輸液器針頭連接管置入膽囊內引流白膽汁并及時更換敷料。觀察組所有患者未出現異常，術后2周夾閉引流管。
2.3 膽囊肝總管吻合術后6～8周T管造影結果
觀察組所有膽囊均顯影良好，而對照組中膽囊均未顯影。
2.4 T管拔除后1周膽囊超聲檢查及脂餐試驗結果
超聲檢查結果：觀察組的膽囊大小形態均正常，超聲下平均膽囊壁厚度為3.3 mm；脂餐后1 h膽囊收縮率為42%～89%，平均為53%。對照組1例膽囊液性暗區消失，考慮系膽囊萎縮，6例膽囊壁毛糙、膽囊內絮狀物淤積，超聲下（除去1例萎縮膽囊）平均膽囊壁厚度為4.2 mm；脂餐后1 h膽囊收縮率為33%～61%，平均為42%。
2.5 膽囊肝總管吻合術后6～8周膽囊黏膜觀察結果
電子膽道鏡經T管瘺道進入膽囊內觀察，見觀察組膽囊內膽汁清澈，無絮狀物淤積，膽囊黏膜顏色正常，絨毛排列整齊，無炎性水腫，1例膽囊管頸部可見側孔壓痕；對照組膽囊內膽汁為淡黃綠色，膽汁內可見大量絮狀物，17例膽囊黏膜基本正常，6例膽囊黏膜炎癥較重，觸之易出血，1例膽囊黏膜結構消失。
3 討論
3.1 皮下通道型膽囊肝膽管吻合術
對肝內膽管結石伴肝門部膽管狹窄者，傳統手術方式為先行肝門部狹窄膽管切開整形，再行膽腸吻合，以促進膽汁流入腸道。該手術必須切除膽囊，破壞了膽囊濃縮、儲存、排泄膽汁以及膽囊的免疫功能；改變了膽道的流體力學；廢除了Oddi括約肌防反流的作用。膽腸吻合術后患者需面臨反流性膽管炎、高復發率的肝內膽管結石、膽管癌、結腸癌等并發癥。為此，田伏洲等[3]設計了“皮下通道型膽囊肝膽管吻合術”，該手術在肝門部狹窄膽管切開整形后，以膽囊作為肝門狹窄切開整形的修補物，既解決了狹窄問題，又保留了膽囊功能、膽汁的生理流向、Oddi括約肌的功能及胃腸道正常通道[4-5]。對于術后結石復發者，可先穿刺入膽囊進行擴管，然后膽道鏡通過吻合口進入肝內膽管進行取石治療，避免了二次開腹手術的風險[6]。
3.2 膽囊肝膽管吻合術中常規T管及帶側孔T管的應用比較
面對皮下通道型膽囊肝膽管吻合術諸多方面的優點，以及肝內膽管結石的高殘石率、高復發率，筆者擴大了該手術的適應證，為了保留功能正常的膽囊，同時方便復發性肝內膽管結石的手術治療，對于肝內膽管結石及膽囊頸管閉塞不通暢者，無論是否合并肝門部膽管狹窄均可行膽囊肝膽管吻合術[7]。但是5例（8%）術后膽囊功能恢復情況并未達到預期效果，拔除T管后行膽道鏡檢查發現部分膽囊內膽汁渾濁，可見白色絮狀物淤積，6例膽囊黏膜有不同程度的水腫，膽囊壁黏膜碰之即出血，1例膽囊發生萎縮。通過對手術患者資料的分析發現，膽囊黏膜充血水腫，膽囊收縮功能低于33%的患者均發生于對照組，因此我們判斷主要原因在于膽囊管通暢性和T管的類型。
膽囊肝膽管吻合術后放置常規T管引流者，術后T管造影見膽囊均不顯影，上腹部CT及肝膽脾胰超聲檢查發現膽囊壁有不同程度增厚，膽囊壁不光滑；其中3例術中膽囊管膽汁流出不暢者，為保留膽囊而行膽囊肝膽管吻合術，并建立皮下通道，術后發現T管周圍有白色黏液溢出，為膽囊黏膜分泌的黏蛋白。可能因T管長臂受牽拉引起橫臂對膽管壁存在壓迫作用，膽囊和膽管內膽汁通過吻合口相交通困難，導致術后膽囊內炎性物質及絮狀物排泄不暢，膽囊黏膜分泌的保護性黏液增多，引起膽囊內高壓，共同造成持續存在的膽囊內炎癥反應，這符合術后影像學及膽道鏡檢查結果。而放置帶側孔T管引流者，T管造影發現肝內外膽管先顯影，膽囊隨后顯影，膽管和膽囊內膽汁能進行快速交流，因此膽道鏡檢查并未發現明顯的炎癥反應及絮狀物淤積。
3.3 膽囊肝膽管吻合術中帶側孔T管的安全性
關于膽囊肝管側側吻合術后放置T管的安全性，一般認為術后2周T管周圍可形成堅固的竇道。膽道術后2周拔管膽瘺的發生率僅為1.6%，因此有學者[8]認為，應遵守傳統的術后2周拔除T管的原則。對于年老體弱、低蛋白血癥、糖尿病或使用糖皮質激素者，T管留置的時間以6～8周為宜[9]。但是膽囊肝管側側吻合術后，需行T管瘺道膽道鏡檢查或取石，為防止拔管及取石過程中發生膽瘺甚至瘺道斷裂，筆者認為T管放置時間一般為6周，對于合并影響瘺道愈合因素者最少為8周。T管長時間暴露于膽汁中可發生腐蝕老化而折斷[10]，修剪側孔后長臂應力發生改變，更是增加了拔管過程中T管折斷的概率。為了避免此類事件的發生，同時模擬正常膽囊內膽汁排泄過程，筆者選擇在距離頭部1 cm處修剪橢圓形側孔，大小以T管直徑的1/3～1/4為宜。關于T管橫臂長度目前爭議較大，有學者[11-12]認為橫臂長度不應超過1.5～2.5 cm，同時將短臂匯合處中間修剪成“V”字形，兩端剪成斜面，拔管時二短臂對合，側方無突起，從而降低了術后膽瘺的發生率。本組病例保留橫臂0.3～0.5 cm長，術中用大網膜覆蓋吻合口；未行皮下通道者，將引流管經大網膜穿出，以促進瘺道的形成。拔管時先置入斑馬導絲，囑患者深吸氣后屏住呼吸，壓迫住T管上下腹壁，給予T管長臂一定的張力，持續數秒，T管均能順利地拔出，所有病例均未發生膽瘺及瘺道斷裂現象。
綜上所述，膽囊肝總管成形術中應選擇帶側孔T管，保持膽囊與膽管的通暢，一方面利于膽囊內血凝塊、炎癥物質、絮狀物等的排泄，促進膽囊炎癥的消退；另一方面，膽管內膽汁可進入膽囊進行濃縮，術后即可恢復膽囊的生理功能。
膽囊肝總管吻合術是將游離的膽囊壺腹部切開，再與切開的肝總管進行吻合，為肝內外復發結石的取出提供便捷的通道，并保留功能正常的膽囊。在吻合完成前常放置T管，T管的兩橫臂置入膽管內，尾端從膽囊底部引出體外，以防止吻合口狹窄并為肝內膽管結石的膽道鏡取石建立通道。筆者所在醫院科室于2009年7月至2012年7月期間對60例肝內和（或）肝外膽管結石患者實施了該手術治療，發現常規T管和帶側孔T管術后膽囊黏膜及膽囊收縮功能的恢復明顯不同，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例資料
60例行膽囊肝總管吻合術患者中男34例，女26例；年齡18～76歲，平均48.7歲。術前均行上腹部CT、MRCP及肝膽脾胰超聲檢查，其中膽囊頸管結石嵌頓9例、非結石性膽囊管閉塞2例、單純肝內膽管結石24例、膽囊結石合并肝內/肝外膽管結石18例、膽囊結石合并膽總管結石7例。病情平穩者行脂餐試驗，以評價膽囊收縮功能。
1.2 設備
CYF-VA2電子膽道鏡、CHF-XP20超細纖維膽道鏡及其常用附件，均系日本Olympus公司產品。
1.3 手術方法及分組
本組60例均采取開放手術，步驟及方法如下：①將近膽囊壺腹部的肝總管縱行切開1 cm長，經此切口放入膽道鏡以取出3級膽管內的結石；②于膽囊底部切開膽囊壁1 cm長，放入膽道鏡觀察/取石；③游離膽囊壺腹部，在肝總管附近做等長度切開，用可吸收線連續往返縫合膽囊肝總管吻合口后壁，然后將T管尾端經膽囊壺腹部切口置入，經膽囊底部切口引出，再將T管的兩橫臂置入膽管內，用可吸收線間斷縫合吻合口前壁。對膽囊較大者建立皮下通道，并用4枚鈦夾標記膽囊。按照隨機數字表的方法分組，奇數者歸入對照組，偶數者歸入觀察組。觀察組留置帶側孔的T管（T管近壺腹部修剪側孔1個），對照組置入普通T管（不修剪側孔）。2組患者的基本情況見表 1，由表 1可見，2組患者的基本情況相近，具有可比性。
表1
2組患者的一般資料比較
Table1.
Comparison on general data of patients in 2 groups
1.4 后續治療
全部患者術后6～8周均行經T管瘺道造影、上腹部CT及肝膽脾胰超聲檢查，并行經T管瘺道膽道鏡檢查/取石。對發現的肝內膽管結石行經T管瘺道膽道鏡取石，如結石過大，采取膽道鏡下等離子碎石。如發現肝內膽管管狀狹窄，則使用活檢鉗撕咬、鏡身擴張、球囊擴張、針刀電凝切除、支架支撐等處理[1]。拔除T管的原則是結石取凈、梗阻解除和引流通暢[2]。待瘺道口閉塞后行超聲檢查及脂餐試驗。
2 結果
2.1 完成手術情況
60例均成功實施膽囊肝總管吻合術，未出現腸管、膽管等副損傷，觀察組36例中建立皮下通道6例，對照組24例中建立皮下通道18例。
2.2 膽囊肝總管吻合術后早期恢復情況
膽囊肝總管吻合術后2周內，觀察組及對照組患者均恢復良好，術后6 h開始進食，3 d后恢復為正常飲食；進食后無發熱，無腹痛、腹脹及腹瀉癥狀。對照組中有3例患者術后其T管周圍有白色黏液溢出（術中發現膽囊管膽汁流出不暢，同時建立皮下通道），考慮系膽囊肝總管吻合口狹窄及放置的T管壓迫膽囊管，致使膽囊與肝總管內膽汁不能相互引流，遂將輸液器針頭連接管置入膽囊內引流白膽汁并及時更換敷料。觀察組所有患者未出現異常，術后2周夾閉引流管。
2.3 膽囊肝總管吻合術后6～8周T管造影結果
觀察組所有膽囊均顯影良好，而對照組中膽囊均未顯影。
2.4 T管拔除后1周膽囊超聲檢查及脂餐試驗結果
超聲檢查結果：觀察組的膽囊大小形態均正常，超聲下平均膽囊壁厚度為3.3 mm；脂餐后1 h膽囊收縮率為42%～89%，平均為53%。對照組1例膽囊液性暗區消失，考慮系膽囊萎縮，6例膽囊壁毛糙、膽囊內絮狀物淤積，超聲下（除去1例萎縮膽囊）平均膽囊壁厚度為4.2 mm；脂餐后1 h膽囊收縮率為33%～61%，平均為42%。
2.5 膽囊肝總管吻合術后6～8周膽囊黏膜觀察結果
電子膽道鏡經T管瘺道進入膽囊內觀察，見觀察組膽囊內膽汁清澈，無絮狀物淤積，膽囊黏膜顏色正常，絨毛排列整齊，無炎性水腫，1例膽囊管頸部可見側孔壓痕；對照組膽囊內膽汁為淡黃綠色，膽汁內可見大量絮狀物，17例膽囊黏膜基本正常，6例膽囊黏膜炎癥較重，觸之易出血，1例膽囊黏膜結構消失。
3 討論
3.1 皮下通道型膽囊肝膽管吻合術
對肝內膽管結石伴肝門部膽管狹窄者，傳統手術方式為先行肝門部狹窄膽管切開整形，再行膽腸吻合，以促進膽汁流入腸道。該手術必須切除膽囊，破壞了膽囊濃縮、儲存、排泄膽汁以及膽囊的免疫功能；改變了膽道的流體力學；廢除了Oddi括約肌防反流的作用。膽腸吻合術后患者需面臨反流性膽管炎、高復發率的肝內膽管結石、膽管癌、結腸癌等并發癥。為此，田伏洲等[3]設計了“皮下通道型膽囊肝膽管吻合術”，該手術在肝門部狹窄膽管切開整形后，以膽囊作為肝門狹窄切開整形的修補物，既解決了狹窄問題，又保留了膽囊功能、膽汁的生理流向、Oddi括約肌的功能及胃腸道正常通道[4-5]。對于術后結石復發者，可先穿刺入膽囊進行擴管，然后膽道鏡通過吻合口進入肝內膽管進行取石治療，避免了二次開腹手術的風險[6]。
3.2 膽囊肝膽管吻合術中常規T管及帶側孔T管的應用比較
面對皮下通道型膽囊肝膽管吻合術諸多方面的優點，以及肝內膽管結石的高殘石率、高復發率，筆者擴大了該手術的適應證，為了保留功能正常的膽囊，同時方便復發性肝內膽管結石的手術治療，對于肝內膽管結石及膽囊頸管閉塞不通暢者，無論是否合并肝門部膽管狹窄均可行膽囊肝膽管吻合術[7]。但是5例（8%）術后膽囊功能恢復情況并未達到預期效果，拔除T管后行膽道鏡檢查發現部分膽囊內膽汁渾濁，可見白色絮狀物淤積，6例膽囊黏膜有不同程度的水腫，膽囊壁黏膜碰之即出血，1例膽囊發生萎縮。通過對手術患者資料的分析發現，膽囊黏膜充血水腫，膽囊收縮功能低于33%的患者均發生于對照組，因此我們判斷主要原因在于膽囊管通暢性和T管的類型。
膽囊肝膽管吻合術后放置常規T管引流者，術后T管造影見膽囊均不顯影，上腹部CT及肝膽脾胰超聲檢查發現膽囊壁有不同程度增厚，膽囊壁不光滑；其中3例術中膽囊管膽汁流出不暢者，為保留膽囊而行膽囊肝膽管吻合術，并建立皮下通道，術后發現T管周圍有白色黏液溢出，為膽囊黏膜分泌的黏蛋白。可能因T管長臂受牽拉引起橫臂對膽管壁存在壓迫作用，膽囊和膽管內膽汁通過吻合口相交通困難，導致術后膽囊內炎性物質及絮狀物排泄不暢，膽囊黏膜分泌的保護性黏液增多，引起膽囊內高壓，共同造成持續存在的膽囊內炎癥反應，這符合術后影像學及膽道鏡檢查結果。而放置帶側孔T管引流者，T管造影發現肝內外膽管先顯影，膽囊隨后顯影，膽管和膽囊內膽汁能進行快速交流，因此膽道鏡檢查并未發現明顯的炎癥反應及絮狀物淤積。
3.3 膽囊肝膽管吻合術中帶側孔T管的安全性
關于膽囊肝管側側吻合術后放置T管的安全性，一般認為術后2周T管周圍可形成堅固的竇道。膽道術后2周拔管膽瘺的發生率僅為1.6%，因此有學者[8]認為，應遵守傳統的術后2周拔除T管的原則。對于年老體弱、低蛋白血癥、糖尿病或使用糖皮質激素者，T管留置的時間以6～8周為宜[9]。但是膽囊肝管側側吻合術后，需行T管瘺道膽道鏡檢查或取石，為防止拔管及取石過程中發生膽瘺甚至瘺道斷裂，筆者認為T管放置時間一般為6周，對于合并影響瘺道愈合因素者最少為8周。T管長時間暴露于膽汁中可發生腐蝕老化而折斷[10]，修剪側孔后長臂應力發生改變，更是增加了拔管過程中T管折斷的概率。為了避免此類事件的發生，同時模擬正常膽囊內膽汁排泄過程，筆者選擇在距離頭部1 cm處修剪橢圓形側孔，大小以T管直徑的1/3～1/4為宜。關于T管橫臂長度目前爭議較大，有學者[11-12]認為橫臂長度不應超過1.5～2.5 cm，同時將短臂匯合處中間修剪成“V”字形，兩端剪成斜面，拔管時二短臂對合，側方無突起，從而降低了術后膽瘺的發生率。本組病例保留橫臂0.3～0.5 cm長，術中用大網膜覆蓋吻合口；未行皮下通道者，將引流管經大網膜穿出，以促進瘺道的形成。拔管時先置入斑馬導絲，囑患者深吸氣后屏住呼吸，壓迫住T管上下腹壁，給予T管長臂一定的張力，持續數秒，T管均能順利地拔出，所有病例均未發生膽瘺及瘺道斷裂現象。
綜上所述，膽囊肝總管成形術中應選擇帶側孔T管，保持膽囊與膽管的通暢，一方面利于膽囊內血凝塊、炎癥物質、絮狀物等的排泄，促進膽囊炎癥的消退；另一方面，膽管內膽汁可進入膽囊進行濃縮，術后即可恢復膽囊的生理功能。
