臨床資料??患者，女，年齡13歲7個月，體重35 kg，身高145 cm。因反復咳嗽、發熱3年，加重伴咯血、發熱4 d入院。入院查體：體溫39.9 ℃，脈搏110次/分，血壓107/71 mm Hg，左肺呼吸運動減弱，語顫減弱，呼吸音低，可聞及濕啰音；右肺正常。CT示：左肺囊腫并感染，漏斗胸畸形；纖維支氣管鏡示：左主支氣管管腔線性狹窄，管腔內見大量膿血（圖 1）；血氣分析：動脈血氧分壓（PaO₂）79.4 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）35.6 mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO₂）96%。臨床診斷：左肺囊腫伴感染，漏斗胸。

圖1 左主支氣管管腔線性狹窄

圖選項

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擬在全身麻醉下行左肺切除術，入手術室脈搏血氧飽和度（SpO₂）95%，吸氧后可升至100%，血壓120/70 mm Hg，心率135次/分。麻醉誘導后，選用28 F雙腔支氣管導管（左），插管順利，聽診呼吸音確定雙腔支氣管導管到位。空氣與氧氣流量比值為1?1，雙肺通氣SpO₂維持在100%。患者右側臥位開始手術，SpO₂很快降至90%以下，氣道壓迅速升高，呼吸機機控通氣模式下基本不能通氣，改用手控通氣氣道壓仍高，吸入純氧SpO₂最多達90%，右肺可聞及明顯的痰鳴音。血氣分析：pH 7.01，PaCO₂ 121.0 mm Hg，PaO₂ 89.0 mm Hg，SaO₂89%。右側支氣管內吸引出較多血性分泌物，有少量血凝塊，因28 F雙腔管支氣管較小，吸引不充分，只有通過不斷吸引、通氣完成手術，此期間SpO₂最低降至83%。手術歷時2 h，術畢更換為單腔氣管內插管，吸引后轉送至胸外ICU，入ICU時心率160次/分，血壓104/61 mm Hg，SpO₂ 90%，PaCO₂ 80 mm Hg。2 h后SpO₂逐漸增加至100%，第2 d拔出氣管內插管，無創呼吸機輔助通氣，多次纖維支氣管鏡輔助吸痰，術后第4 d病情好轉，自主呼吸，SpO₂達99%，轉出ICU。術后第9 d患者神志清楚，稍感切口疼痛，無胸悶、氣促，自主呼吸，吸空氣SpO₂可達95%，查體：心率90次/分，血壓105/63 mm Hg，氣管稍右偏，右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。

討論??患者體位變動后手術剛開始，出現氣道壓增高，高碳酸血癥，血氧飽和度降低的原因為^[1]：（1）雙腔氣管內插管位置改變、打折、或者阻塞。該患者左主支氣管狹窄，雙腔支氣管內插管左側主管可能并未到達左主支氣管、支氣管套囊騎跨于隆突，致右側肺通氣不良，正壓通氣時氣體可部分進入，但呼出困難，合并左肺本身病變，表現為低氧血癥以及嚴重的高碳酸血癥。（2）分泌物阻塞。此時患者右肺可聞及明顯的痰鳴音，吸引出較多血性分泌物，有少量血凝塊，術中體位變動后，分泌物可能引流至右肺，污染右肺，引起雙肺通氣時氣道高壓、通氣不足。

該患兒身高145 cm，體重35 kg，擬行左全肺切除，采用28 F雙腔支氣管內插管（右）進行肺隔離較理想^[1-2]。但遺憾的是我科28 F及以下型號的雙腔支氣管內插管只有左支。該患者左主支氣管狹窄，伴膿血性分泌物。28 F雙腔支氣管內插管（左）到位成功率受到影響，且強行插管時可能損傷左主支氣管。若選用Univent、阻塞器^[3]，阻塞器套囊通過狹窄的左主支氣管有一定困難，即使阻塞成功，阻塞器的吸引功能不理想。若選用單腔氣管內插管直接插入右肺進行單肺通氣，應避免氣管內插管插入太深阻塞右上肺開口，且左肺吸引困難。術中均應避免松開套囊，造成健側肺污染。患者送至ICU后仍存在明顯的高碳酸血癥，應在更換完單腔氣管內插管后，對氣道內進行充分的吸引，同時調整呼吸機參數，盡量降低二氧化碳的蓄積。

臨床資料??患者，女，年齡13歲7個月，體重35 kg，身高145 cm。因反復咳嗽、發熱3年，加重伴咯血、發熱4 d入院。入院查體：體溫39.9 ℃，脈搏110次/分，血壓107/71 mm Hg，左肺呼吸運動減弱，語顫減弱，呼吸音低，可聞及濕啰音；右肺正常。CT示：左肺囊腫并感染，漏斗胸畸形；纖維支氣管鏡示：左主支氣管管腔線性狹窄，管腔內見大量膿血（圖 1）；血氣分析：動脈血氧分壓（PaO₂）79.4 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）35.6 mm Hg，動脈血氧飽和度（SaO₂）96%。臨床診斷：左肺囊腫伴感染，漏斗胸。

圖1 左主支氣管管腔線性狹窄

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擬在全身麻醉下行左肺切除術，入手術室脈搏血氧飽和度（SpO₂）95%，吸氧后可升至100%，血壓120/70 mm Hg，心率135次/分。麻醉誘導后，選用28 F雙腔支氣管導管（左），插管順利，聽診呼吸音確定雙腔支氣管導管到位。空氣與氧氣流量比值為1?1，雙肺通氣SpO₂維持在100%。患者右側臥位開始手術，SpO₂很快降至90%以下，氣道壓迅速升高，呼吸機機控通氣模式下基本不能通氣，改用手控通氣氣道壓仍高，吸入純氧SpO₂最多達90%，右肺可聞及明顯的痰鳴音。血氣分析：pH 7.01，PaCO₂ 121.0 mm Hg，PaO₂ 89.0 mm Hg，SaO₂89%。右側支氣管內吸引出較多血性分泌物，有少量血凝塊，因28 F雙腔管支氣管較小，吸引不充分，只有通過不斷吸引、通氣完成手術，此期間SpO₂最低降至83%。手術歷時2 h，術畢更換為單腔氣管內插管，吸引后轉送至胸外ICU，入ICU時心率160次/分，血壓104/61 mm Hg，SpO₂ 90%，PaCO₂ 80 mm Hg。2 h后SpO₂逐漸增加至100%，第2 d拔出氣管內插管，無創呼吸機輔助通氣，多次纖維支氣管鏡輔助吸痰，術后第4 d病情好轉，自主呼吸，SpO₂達99%，轉出ICU。術后第9 d患者神志清楚，稍感切口疼痛，無胸悶、氣促，自主呼吸，吸空氣SpO₂可達95%，查體：心率90次/分，血壓105/63 mm Hg，氣管稍右偏，右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。

討論??患者體位變動后手術剛開始，出現氣道壓增高，高碳酸血癥，血氧飽和度降低的原因為^[1]：（1）雙腔氣管內插管位置改變、打折、或者阻塞。該患者左主支氣管狹窄，雙腔支氣管內插管左側主管可能并未到達左主支氣管、支氣管套囊騎跨于隆突，致右側肺通氣不良，正壓通氣時氣體可部分進入，但呼出困難，合并左肺本身病變，表現為低氧血癥以及嚴重的高碳酸血癥。（2）分泌物阻塞。此時患者右肺可聞及明顯的痰鳴音，吸引出較多血性分泌物，有少量血凝塊，術中體位變動后，分泌物可能引流至右肺，污染右肺，引起雙肺通氣時氣道高壓、通氣不足。

該患兒身高145 cm，體重35 kg，擬行左全肺切除，采用28 F雙腔支氣管內插管（右）進行肺隔離較理想^[1-2]。但遺憾的是我科28 F及以下型號的雙腔支氣管內插管只有左支。該患者左主支氣管狹窄，伴膿血性分泌物。28 F雙腔支氣管內插管（左）到位成功率受到影響，且強行插管時可能損傷左主支氣管。若選用Univent、阻塞器^[3]，阻塞器套囊通過狹窄的左主支氣管有一定困難，即使阻塞成功，阻塞器的吸引功能不理想。若選用單腔氣管內插管直接插入右肺進行單肺通氣，應避免氣管內插管插入太深阻塞右上肺開口，且左肺吸引困難。術中均應避免松開套囊，造成健側肺污染。患者送至ICU后仍存在明顯的高碳酸血癥，應在更換完單腔氣管內插管后，對氣道內進行充分的吸引，同時調整呼吸機參數，盡量降低二氧化碳的蓄積。